20.2. Абоненти, які пережили екстремальні ситуації

Вона: Горять всі будинки, де я жила. Горить моє життя. (Содрогаясь.) І це тільки початок. Тінь: Початок? - Ти думаєш, що все можна пережити?

Анна Ахматова «Енума Еліша»

В останні десятиліття розвиток цивілізації характеризується виникненням великих катастроф з регіональними або глобальними наслідками (військові дії, аварії, стихійні лиха, повені, землетруси), перед якими людина безсила або безпорадна. Перебування або активна участь в екстремальних ситуаціях не проходить для нього безслідно і обумовлює як сильні емоційні переживання під час катастроф, так і можливість тривалих змін поведінки. Як показали дослідження, у багатьох ветеранів війн у В'єтнамі та Афганістані, жителів, які перенесли землетрус у Вірменії, або фахівців, які брали участь у ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС, виникає особливе порушення психіки, яке називається посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). У службах телефонної допомоги абоненти, які перенесли екстремальні ситуації, сьогодні не є рідкістю, тому знання особливостей їх поведінки дозволить більш ефективно проводити процес консультування.

В якості прикладу наведемо одного зі співрозмовників служби невідкладної телефонної допомоги. Він брав активну участь у військових діях в Афганістані, його підрозділ часто піддавалося обстрілу, під час одного з яких в декількох кроках від нього був убитий його близький друг. Сам він брав участь в «актах відплати», в яких згвалтував, а потім і вбив декількох афганських жінок. З тих пір пройшло близько десяти років, і його мирне життя зовні складалася благополучно. Під час бесіди виявилося, що він постійно в спогадах повертається до цих подій, продовжує їх бачити в кошмарних сновидіннях. Вкрай неохоче говорячи про це, він звернувся в службу через постійно турбують його тривоги і емоційної напруги, які посилювалися при будь-якому різкому звуці, бавовні або автомобільному вихлопі. Крім того, він говорив, що йому постійно доводиться стримувати себе на роботі чи вдома: будь-який вчинок начальства або сусідів може викликати в нього раптову злість і лють. Навіть їх випадкові дії викликали в нього бажання «взяти автомат і всіх перестріляти». На роботі і вдома він все робив механічно, відчуваючи нудьгу або пригніченість. Він дуже мало спілкувався з дружиною і дітьми, не підтримував стосунки з друзями і відчував наростаючу замкнутість і самотність. Після демобілізації не розлучався зі зброєю. Через дрібниці був здатний вплутатися в конфлікт з незнайомими людьми або дружиною, частенько проявляючи фізичне насильство.

ПТСР виникає після психічної травми, яка виходить за межі звичайного людського досвіду і завдає інтенсивні страждання людині. Психічну травму можуть викликати природні (землетруси, повені) або ноогенні катаклізми (пожежі, дорожньо-транспортні пригоди, бомбардування, перестрілки, тортури, напади, згвалтування, викрадення терористами, насильство над дитиною). Жертвами психічної травми можуть бути свідки або активні учасники. Вони страждають від одного або декількох обставин травми і характерних відносин:

1. Раптовість. Лише деякі лиха чекають, поки потенційні жертви будуть попереджені, - наприклад, поступово досягають піку повені або насувається шторм. Чим раптова подія, тим воно більш руйнівно для жертв.

2. Відсутність схожого досвіду. Оскільки лиха та катастрофи, на щастя, рідкісні, люди отримують перші переживання на їх піку, нічого подібного в їх житті досі не траплялося, тому підтримка після травми буває запізнілою і її сприймають болісно.

3. Тривалість може бути різною: поступово розвивається повінь виявляється тривалим, а землетрус триває кілька секунд, але залишає після себе набагато більше руйнувань. Тим не менш, у жертв тривалих катастроф (наприклад, при викраденні літака терористами) травматичні ефекти можуть посилюватися і множитися з кожним днем.

4. Недолік контролю. Ніхто не в змозі контролювати події під час катастроф (природні або ноогенні); може пройти чимало часу, перш ніж людина встановить контроль над самими звичайними подіями повсякденного життя. Якщо втрата контролю є тривалою, то навіть у початково незалежних і компетентних людей спостерігаються ознаки придбаної безпорадності.

5. Горе і втрата. Жертви катастроф виявляються розлученими або можуть втратити когось з близьких; найгірше в цьому - перебувати в невідомості й очікуванні відкриття всіх можливих утрат. Крім того, в результаті катастрофи соціальна роль може бути витіснена позицією жертви. У разі тривалої психічної травми людина позбавляється всяких надій на відновлення втраченого.

6. Постійні зміни. Руйнування, викликані катастрофою, можуть виявитися необоротними, тому жертва опиняється в абсолютно нових умовах, що викликають ворожість.

7. Експозиція смерті. Навіть короткі ситуації, що загрожують життю, змінюють особистісну структуру людини і його когнітивну сферу; повторювані зіткнення зі смертю ведуть до глибоких змін, які зачіпають інстинктивну сферу. При близькому зіткненні зі смертю дуже ймовірним є важкий екзистенційний кризис.

8. Моральна невпевненість. Жертва катастрофи може опинитися перед необхідністю вибору рішень, пов'язаного з системою цінностей, які здатні змінити життя, - наприклад, кого рятувати, наскільки ризикувати, кого звинувачувати.

9. Поведінка під час травматичних ситуацій. Кожен бажав би виглядати у важкій ситуації найкращим чином, але вдається це небагатьом. Те, що зроблено або, навпаки, не зроблено під час катастрофи, може переслідувати людину дуже довго, в той час як інші рани вже зарубцювалися.

10. Масштаб руйнувань. Після катастрофи вцілілий часто вражений тим, що накоїла катастрофа з навколишнім і соціальною структурою. І якщо в силу того, що сталося виникають нові культурні правила чи норми, то людина повинна пристосуватися або залишитися чужаком, у останньому випадку емоційний збиток може поєднуватися з соціальної образливі.

Для дослідження в ході консультування особливе значення мають наступні ознаки ПТСР.

Повернення в травматичну ситуацію. Реакція на травматичну ситуацію може виникнути через дні, тижні, місяці або навіть роки. Жертви повторно, знову і знову, переживають травматичну подію у вигляді нав'язливих спогадів, кошмарних сновидінь або раптових спалахів в пам'яті пережитого {flashbacks). При цьому вони відчувають ті ж почуття і чинять ті ж дії, що і в ситуації психотравми. Такі епізоди викликають переляк і страждання, частково або повністю забуваються. Подібні переживання актуалізуються при зустрічі з обставинами, що нагадують чи символізують окремі аспекти травми. Так, учасники бойових дій при прослуховуванні магнітофонних записів, читанні літератури або перегляді фільмів про війну відчувають тілесні або емоційні реакції, характерні для воєнних дій.

Відхід від травмуючих переживань. Поряд з нав'язливими епізодами повернення виникають протилежні переживання - відхід від почуттів і ситуацій, що нагадують травму. Прагнучи уникнути думок про пережите, жертви можуть абсолютно витісняти важливі аспекти цієї події. Полярність переживань притупляє природні емоції або призводить до особливого психічної нестями (анестезії). Їх реальність і їх Я змінюються: почуття здаються якимись нереальними, всі люди - чужими, робота, раніше важлива, втрачає всякий інтерес і значимість. Уникання і притуплення почуттів деморалізує людину, призводячи до емоційної та соціальної ізоляції.

Емоційні порушення. Жертви екстремальних ситуацій часто відрізняються підвищенням чутливості і будь-яка дрібниця може вивести їх з рівноваги. Їх турбують порушення сну, труднощі зосередження на певній діяльності. Деякі з них постійно стримують гнів, витрачаючи чималі зусилля. Тим не менш, вони часом втрачають контроль і розряджаються нападами люті.

ПТСР тягне за собою появу вторинних психічних порушень поведінки, серед яких найбільш частими є депресії, а також зловживання алкоголем і наркотиками. Через свою ранимість діти або підлітки часто виявляються схильні ПТСР. У них під впливом екстремальної ситуації виникає девіантна (що відхиляється) або делінквентна (близьке до злочинного) поведінка. Особи, які страждають від ПТСР, вкрай неохоче звертаються до лікарів, не бажають говорити про травму та не пов'язують з нею свої проблеми.

Головною причиною ПТСР є фіксація на травмі. Вона означає присутність минулого в житті жертви, яке інтенсивно пригнічується. Постраждалі насторожені і постійно готові до небезпеки, якої більше не існує. Окремі аспекти травми як би переносяться в сьогодення і генералізуются: згвалтована дівчинка починає панічно боятися всіх чоловіків, вцілілий після авіакатастрофи відчуває непереборний страх перед будь-яким транспортним засобом, тим більше літаком, побитий в ліфті людина блідне і покривається потім перед тим, як увійти до нього, учасник війни в Афганістані боїться всіх жителів Азії. Побоювання, страх або нав'язливі страхи призводять до того, що людина починає йти від місць або ситуацій, діяльності або почуттів у тій мірі, в якій вони зв'язуються в його переживаннях з травмою.

Притуплена відстороненість від сьогодення і нав'язливі повернення в минуле пояснюються неможливістю прийняти і усвідомити те, що трапилося. Тіло і душа жертви одночасно жадають спокою і вимагають пильності: людина не може знайти компроміс між протилежними потребами. Тому він «заморожує» себе, намагаючись утримати травму поза свідомістю, поки вона знову не прорветься. Такі люди стають сенситивними або бездушними. Приносящим страждання відкриттям стає те, що після психотравми про все більше число предметів виявляється думати нестерпно. Це ускладнює контроль над своєю поведінкою. У підсумку, відмовляючись від всіх почуттів, вони воліють імпульсивні дії.

Необхідність постійної надпильності ще більш послаблює здатність до контролю своїх вчинків, тому при ПТСР нерідкі деструктивні і агресивні дії. Може з'явитися прагнення знаходити і знову відчувати ситуації і переживання, близькі до травми. Цим керується ветеран війни в Афганістані, вступаючи в ОМОН, або згвалтована жінка, що стає повією. Ці тенденції можна зрозуміти як малопродуктивні прагнення відновити почуття влади над ситуацією і самоконтроль, замінивши мимовільні повернення в минуле навмисними поверненнями.

Механізмом психологічного захисту під час травми може стати дисоціація, або відсторонення. Наприклад, жертва згвалтування пам'ятає себе ширяючою над своїм тілом і шкодує себе як іншу жінку. Якщо дисоціація з природного переживання поступово стає особистісної рисою, то людина платить за це високу ціну. Він, не усвідомлюючи, перестає впізнавати себе. Намагаючись жити, ніби нічого не сталося, він сприймає свої дії або емоції відчуженими, не належними йому. Часом світ або власне Я здаються йому нереальними. При цьому витіснює і заперечує переживання які продовжують свою руйнівну роботу. Виникає розрив безперервності і цілісності Я, порушення ідентичності, які призводять до тривалих втрат пам'яті або формуванню множинної особистості.

ПТСР у дітей та підлітків. Статистика показує, що в США діти стають свідками 10-20% вбивств, 10% згвалтувань, від 1 до 5% дітей є жертвами інцесту і набагато більше число дітей піддаються або бувають свідками сімейного насильства. ПТСР у них має ряд відмінностей. Для дітей характерний страх перед розлукою, школою, боязнь чужих людей або часті нічні кошмари. У них з’являються не маючі тілесної основи головні болі, болі в животі та інші соматичні скарги. Для них невластиві зміни свідомості, емоційне спустошення або порушення пам'яті. Вони або зовсім відмовляються думати про травму, або, навпаки, похмуро обіграють її в мріях або нав'язливих іграх2.

_{2 Згідно МКБ (ICD)-IO, слід говорити не про ПТСР (F43.1), а про реакції на гострий стрес (F43.0) або розладах адаптації (F43.2), або, при впливі не відносяться до категорії тяжких стресогенних факторів, про специфічні для Дитячого віку поведінкових і емоційних реакціях.}

Травма зазвичай руйнує основи довіри і спотворює сприйняття близькості з рідними. Для піддавшогося насильства дитини стрес стає постійним і загроза присутній завжди. В очах дитини гвалтівник перетворюється на найсильнішу людину і, використовуючи страх і ізоляцію, робить його полоненим. За певних обставин дитина починає відчувати теплі почуття чи навіть любов по відношенню до агресора. Діти, які зазнали насильства або жорстокого поводження, відчувають відчайдушну потребу в близькості і страх перед відторгнутістю. Вони чіпляються за своїх батьків, тому що у них немає іншого притулку. Разом з тим, джерело страху є для них утіхою.

На відміну від дорослих, діти часто не розуміють, що відбувається з ними під час насильства, оскільки оточуючі не надають цьому значення або брешуть. Батьки систематично вводять їх в оману, називаючи інцест любов'ю, а побиття - дисципліною. Навіть ставши дорослими, ці люди продовжують заперечувати заподіяну ним шкоду і захищати батьків, щоб піти від необхідності свідомості гіркої правди. Вони з посмішкою говорять про насильство, зменшуючи його значимість («Він був лише тільки вітчимом», «Я більше не згадую про це»), або виправдовують жорстокість («Я був неслухняною дитиною», «Напевно, правильно, що мене били палицею, інакше зі мною було б багато проблем »). Пізніше вони використовують аналогічні виправдання, погано звертаючись зі своїми дітьми.

Зазвичай заперечення серйозно впливає на психічне життя жертви. За ним стоїть неусвідомлений гнів і страх, які породжують почуття постійної загрози та недовіри до оточуючих. Деякі діти, особливо хлопчики, захищаються від пасивності та безпорадності агресією, провокуючи жорстокого батька на побиття. Щоб зберегти ілюзію турботливого батька, вони розщеплюють його як би на дві частини, хорошу і погану, і ототожнюють себе з останньою. Пізніше вони перетворюються в підозрілих, одержимих або агресивних підлітків і дорослих. У свою чергу вони починають зловживати алкоголем і наркотиками і жорстоко поводитися зі своїми дітьми. Добре відомо, що багато чоловіки, б'ють своїх дружин, наслідуючи у цьому батькам.

Інші діти, особливо дівчатка, звертають гнів проти гвалтівника в огиду і ненависть до себе. Якщо травма повторюється і заходи захисту не допомагають, вони звинувачують себе в цій жорстокості або невмінні її запобігти. У них падає самооцінка, вони стають пасивними, замкнутими або аутоагресивні. Будь-яка ініціатива чи самостійна дія перетворюється у відчайдушну і небезпечне повстання проти поневолювача. У їх інтимних відносинах відзначаються постійні коливання між льнущою залежністю і переляканим відходом.

Віддаленим наслідком насильства над дітьми є формування так званої «прикордонної особистості» 3, що відрізняється нестійкістю в міжособистісних відносинах, імпульсивною і безрозсудною поведінкою, безпідставним гнівом, частими нападами роздратування і змінами настрою.

_{3 Термін «прикордонний розлад особистості» (F60.31 в МКБ-10) за своїм змістом не ідентичний прийнятому у вітчизняній психіатрії терміну «пограничні розлади».}

Ці люди схильні до суїцидальної поведінки і відчувають відчайдушний страх, що їх покинуть. Вони відчувають хронічне відчуття порожнечі та нудьги. Їх моральні цінності та етичні установки відрізняються релятивізмом. Їм невідомі відтінки почуттів: вони люблять або ненавидять, бувають надмірно підпорядкованими або люто бунтівними. Вони не переносять самотності, але їх не виносить ні одна компанія.

Бесіди з абонентами, у яких відзначаються ознаки викликаних стресом розладів, в консультативному відношенні повинні бути диференційованими. Тактика залежить від часу, що пройшов після травматичної ситуації. Для практичної користі можна розрізняти абонентів, які звернулися (а) в межах перших півтора місяців, (б) протягом півроку і (в) після закінчення шести місяців. В цілому, їх консультування вимагає актуалізації навичок, необхідних для спілкування з агресивним і маніпулятивним абонентом, жертвою насильства, а також пограничною особистістю. Загальним принципом, що характеризує всі типи звернень, є встановлення спочатку тимчасового, а потім причинного зв'язку між травмою і виниклими проблемами.

У межах перших півтора місяців у абонента переважають сильні емоційні порушення. Завдання консультування полягають у тому, щоб стабілізувати і знизити їх інтенсивність. Слід працювати над формуванням відносин довіри, яке буває втрачено не тільки до окремих людей з близького оточення, але і до всього світу, і забезпеченням можливості відчувати себе в безпеці не тільки під час бесіди, але і в решті життя.

Протягом півроку після екстремальної ситуації основна увага повинна приділятися переживанню травми, дослідженню та переробці травматичних спогадів та їх інтеграції. Варто працювати над тим, щоб згадувати про травму без нав'язливих повернень в минуле, і заохочувати підтримку особистісного контролю без відходів від людей і суспільства. У бесіді важливо відпрацювати відмінності між реальними небезпеками і давно відійшовшою в минуле травмою, що знижує емоційну настороженість і побоювання поточної загрози. Це спрямовує співрозмовників до реального життя і фіксує увагу на виникаючих позитивних змінах. Нерідко доводиться стикатися з замкнутістю й небажанням обговорення, тому консультанту не обійтися без наполегливого терпіння. Інші співрозмовники, навпаки, розповідають про свої переживання як можна яскравіше і детальніше, майже відчуваючи здатність консультанта вислуховувати і співчувати.

Основним завданням консультування після закінчення півроку після травми слід вважати інтеграцію травми, реінтеграцію особистості з подальшим розвитком стійкості до травматичних переживань і відновленням зв'язків. У цей час у абонентів переважають особистісні порушення. Наприклад, якщо молода жінка після катувань перебуває в ізоляції, то її природні емоційні переживання придушуються і вона не може покласти провину на агресора. В результаті виникає дисоціація між образами «погана» і «добра» по відношенню до себе і іншій людині; вона може досягти ступеня, коли ці чотири частини настільки розділяються, що перестають знати про існування один одного, тобто виникає розлад, відоме як «множинна особистість ».

Крім звернення до служби невідкладної телефонної допомоги, співрозмовників слід спонукати до занять в терапевтичних групах. Вони є більш ефективним методом лікування при стресових розладах, ніж індивідуальна психотерапія. Група дозволяє легше і швидше подолати пасивність і підкорення. Навіть просте співчуття або участь з боку викликає позитивні зміни в стані учасників. Групи виявляються також ефективною соціальною підтримкою у відновленні зруйнованих зв'язків з дійсністю і істотно підвищують самооцінку учасників. У них, що перенесли екстремальні ситуації по суті стають власними цілителями і авторитетами в області своїх переживань.

Для подолання недовіри і замкнутості суттєвою є допомога сім'ї і друзів. Мережа соціальних служб сприяє тому, щоб життя перенесли екстремальні ситуації придбали стабільність і передбачуваність і люди були впевнені, що в разі потреби можуть отримати допомогу.

Рекомендована література

Олександрівський Ю.А., Лобастов О.С, Співак Л.Н., Щукін Б.П. Психогенії в екстремальних ситуаціях. М.: Медицина, 1991.

Олександрівський Ю.А., Щукін Б.П. Психічні розлади під час і після стихійних лих і катастроф / / Журн. невропатол. і психіатр. 1991. Вип. 5. Т. 91. С. 39-43.

Анциферова Л. Н. Особистість у важких життєвих умовах: переосмислення, перетворення ситуацій та психологічний захист / / Психол. журн., 1994. № 1. Т. 15. С. 3-18.

Бузун В.О., Дружинін AM, Дружиніна Е.С. Досвід вивчення психологічних наслідків на ЧАЕС / / Вісник Рос. АМН, 1993. № 3. С. 27-31.

Гірінг Т. Посттравматичний стрес з позицій екзистенційно-гуманістичної психології / / Вісник психології, 1994. № 1.С. 92-96.

Знаків В.В. Психологічне дослідження стереотипів розуміння особистості учасників війни в Афганістані / / Питання психології, 1990. № 4. С. 108-116.

Ляховський А.А., Забродін В.М. Таємниці афганської війни. М.: Планета, 1991.

Мазур Е. Гештальт-підхід при наданні психотерапевтичної допомоги постраждалим при землетрусі / / Моск. псіхотерапевтіч. журн., № 3. 1994. С. 81-91.

Матеріали 1-ї Російсько-Американської школи по роботі з посттравматичним стресом / / Вісник РАТЕПП, 1995. № 2. С. 3-31.

КОЛОДЗИН Б. Як жити після психічної травми / Пер. з англ. М.: Шанс, 1992.

Пушкарьов А.Л., Доморацького В.А., Гордєєва Є.Г. Посттравматичний стресовий розлад: діагностика, психофармакотерапия, психотерапія. М.: Вид-во Інституту психотерапії, 2000.

Сидоров П.І., Борисова Л.Г. Психічне здоров'я біженців і мігрантів в Європі / / Огляд психіатрії та медичної психології ім. В.М.Бехтерева, 1994. № 1. С. 75-86.

Сидоров П.І., Литкін В.М., Лукманов М.Ф. Клініко-со-ціальні особливості розвитку алкоголізму у ветеранів війни в Афганістані / / Огляд психіатрії та медичної психології ім. В.М.Бехтерева, 1993. № 2. Т. 1. С.5-13.

Сукіасян С.Г. Особливості посттравматичних стресових порушень після землетрусів у Вірменії / / Огляд психіатрії та медичної психології ім. В.М.Бехтерева, 1993. № 1. Т. 1. С. 61-70.