21.4. Превенція, інтервенція і поственція

Ні сліду, ні плоду? Але не вітер я хіба й ти - не вода? Безрадісність і мла? Хіба я не світив, хіба ти не цвіла? Острівець на вітрах? Хіба ти не душа, хіба я вже порох? Хуан Рамон Хіменес

Суїцидальна поведінка в даний час є глобальною соціально-психологічною проблемою. У більшості країн світу самогубства знаходяться серед перших десяти причин передчасної смерті. У світі щорічно 400 тисяч людей покінчують із собою. Дуже часто суїцидальній поведінці сприяють депресії: ними страждають (за даними Всесвітньої Організації охорони здоров'я) 3-6% населення, і кожен рік захворює ще 1%. Зростає частота не тільки завершених самогубств - у багатьох країнах драматично зростає число суїцидальних спроб. Це пов'язано з практично повсюдним поширенням станів психологічної кризи.

Люди з суїцидальними намірами не уникають, а навпаки, часто прагнуть до допомоги та консультування. З тих, хто скоює суїциди, майже 70% консультуються з лікарями загального профілю за місяць, а 40% - протягом останнього тижня до скоєння фатального вчинку; 30% так чи інакше висловлюють свої наміри, ставлячи до відома навколишніх.

Для здійснення превенції самогубств ВООЗ пропонує використовувати три концептуальні моделі.

Медична модель превенції розглядає спробу суїциду насамперед як крик про допомогу, до якого призводять емоційні розлади і психологічні кризи. Консультування, медикаментозне і психотерапевтичне лікування, що знижують рівень ауто-агресії, є основними завданнями цієї моделі.

Соціологічна модель орієнтована на ідентифікацію факторів та груп ризику з метою адекватного контролю за суїцидальними тенденціями.

Екологічна модель передбачає дослідження зв'язку суїцидів з факторами зовнішнього оточення в конкретному соціокультурному контексті. Реалізація цієї моделі полягає, насамперед, у контролі і обмеженні доступу до різних засобів і інструментів аутоагресії.

Головний сенс превентивних заходів полягає в тому, щоб переконати суспільство, що суїцидальні думки психологічно зрозумілі і самі по собі не є хворобою, бо являють природну частину людського існування; що суїцидальна поведінка минуща і доступна вирішенню, а тому її можна попередити, якщо у людей буде бажання вислухати іншу людину і допомогти їй.

Суїцидальна інтервенція має на меті збереження життя. У службах невідкладної телефонної допомоги її здійснюють консультанти. Вони встановлюють контакт з зневіреною людиною, підтримують її, створюють відносини довіри, беруть активну участь у розробці стратегії позитивних змін, при необхідності блокують суїцидальні дії та здійснюють відповідні консультативні заходи.

Поственція має на увазі зусилля по запобіганню повторення акту аутоагресії, а також попередження розвитку посттравматичних стресових розладів у вцілілих і їх оточення. Завдання поственціі складаються в полегшенні процесу пристосування до реальності для тих, хто переживає труднощі, зменшенні ступеня заразливості суїцидальної поведінки, оцінки та ідентифікації факторів ризику повторного суїциду. Вони вирішуються шляхом використання таких стратегій, як: (а) психологічне консультування; (б) кризова інтервенція; (в) пошук систем підтримки особистості і життєзабезпечення в суспільстві; (г) освітня стратегія для підвищення усвідомлення ролі та значущості саморуйнуючої поведінки; (д) підтримка контактів зі ЗМІ для дотримання етичних принципів при інформуванні про акти аутоагресії в суспільстві.

У суспільній свідомості до теперішнього часу широко поширені хибні уявлення про самогубство, що свідчать про ставлення суспільства до аутоагресивної поведінки і коштували йому не одного людського життя. Їх психологічна природа пов'язана з раціоналізацією ірраціонального відношення до неприйнятних речей або небажаних видів діяльності. Далі наводяться деякі з переважаючих помилок і опис реальних фактів.

Міфи і факти про суїцид

Міф: Якщо людина говорить про самогубство, вона намагається привернути до себе увагу.

Раціоналізація: Я б теж не заперечував проти уваги оточуючих.

Факт: Часто говорять про самогубство ті, хто переживає психічну біль і хоче поставити про неї до відома значущих людей.

Міф: Самогубство трапляється без попередження.

Раціоналізація: Якщо я зіткнуся з ним, потрібно буде щось робити.

Факт: Приблизно 8 з 10 суїцидентів подають оточуючим попереджувальні знаки про майбутній вчинок.

Міф: Самогубство - явище успадковане.

Раціоналізація: Значить, воно фатальне, і нічим не можна допомогти.

Факт: Воно не передається генетично - людина використовує аутоагресивні моделі поведінки, якщо вони існують в сім'ї або значимому оточенні.

Міф: Ті, хто покінчують із собою, психічно хворі.

Раціоналізація: Я боюся душевнохворих, їм нічим не можна допомогти.

Факт: Багато вчиняючих самогубство людей не страждають ніяким психічним захворюванням.

Міф: Розмови про суїцид можуть сприяти його здійсненню.

Раціоналізація: Найкраще разом уникнути цієї неприємної і небезпечної теми.

Факт: Розмова про самогубство не є причиною, але може стати першим кроком його попередження.

Міф: Якщо людина у минулому скоїла суїцидальну спробу, то більше подібне не повториться.

Раціоналізація: Як добре, що небезпека позаду, і мені не потрібно піклуватися про це.

Факт: Дуже багато повторюють ці дії знову і досягають бажаного результату.

Міф: ті, хто робить замах на самогубство бажають померти.

Раціоналізація: Я боюся смерті, її прихід не зупинити, допомогти помираючому не можна.

Факт: Переважна більшість суїцидентів швидше хочуть позбутися від нестерпного психічного болю, ніж померти, тому часто звертаються за допомогою.

Міф: Всі дії, які призводять до самогубства є імпульсивними.

Раціоналізація: При раптових і непередбачуваних ситуаціях допомогти не можна.

Факт: Більшість людей обмірковують свої плани, повідомляючи про них оточуючим.

Міф: Всі самогубці перебувають у стані депресії.

Раціоналізація: Я нічим не можу допомогти, це завдання професіоналів.

Факт: Депресія часто пов'язана з суїцидальними намірами, але не всі роблять замах на своє життя коли страждають депресією.

Міф: Самогубство неможливо запобігти.

Раціоналізація: В іншому випадку мені слід було б щось зробити і потім нести відповідальність.

Факт: Знання про те, куди слід звернутися за допомогою, можуть запобігти багатьом самогубствам.

Міф: Якщо людина перебувала в стані депресії (кризи), і її стан покращився, то небезпека самогубства минула.

Раціоналізація: Мені можна розслабитися і більше не повертатися до небезпечної теми.

Факт: При зменшенні ступеня вираженості депресії у людини з'являється енергія поряд з більш ясним і гострим усвідомленням почуття безнадійності життя. Чимало самогубств трапляється слідом за «поліпшенням». Суїцидальні наміри і почуття можуть повертатися. Протягом, як мінімум, трьох місяців після депресії (кризи) до людини слід проявляти особливу увагу.

Міф: Самогубці рідко звертаються за допомогою.

Раціоналізація: Вони самі винні в тому, що замишляють.

Факт: Протягом останнього півроку життя 50% людей, які вчинили самогубства зверталися до лікарів.

Міф: Самогубства і суїцидальні спроби - явища одного порядку.

Раціоналізація: Це його справа - раз він хоче смерті, чи варто розбиратися?

Факт: Суїцидальна спроба являє собою крик про допомогу у нестерпній ситуації, а не з якихось причин невдале самогубство.

Міф: Допомогти самогубцям можуть тільки професіонали.

Раціоналізація: Вплутуватися в настільки небезпечне діло - не моя справа.

Факт: Профілактика самогубств є справою кожної людини.

Міф: Зловживання алкоголем та наркотиками не має відношення до самогубства.

Раціоналізація: Випиваючи, я аж ніяк не хочу смерті, зовсім навпаки.

Факт: Залежність від алкоголю та наркотиків є фактором ризику суїцидальної поведінки.

Міф: Суїцид характерний для людей, що відносяться до групи ризику.

Раціоналізація I: Я чимало пожив, але я не хочу смерті.

Раціоналізація II: Мені противні ці гомосексуали, я боюся заразитися СНІДом.

Факт: Приналежність до групи ризику не означає фатальної неминучості самогубства.

Міф: Якщо не залишена передсмертна записка, то те,що трапилося не можна вважати самогубством.

Раціоналізація: Мені немає необхідності робити які-небудь дії, наприклад піклуватися про живих.

Факт: Тільки четверта частина з усіх осіб, які вчиняють самогубство, залишають передсмертні записки.

Надання допомоги самогубцям перешкоджають не тільки наведені раціоналізації. Навіть ті, хто вирішив надати посильну підтримку (у тому числі телефонні консультанти або інші помічники), під час бесіди можуть зустрітися з виникненням ряду ускладнюючих реакцій, наприклад:

а) паніка («Я не в силах чим-небудь допомогти»), яку слід подолати, оскільки абоненти шукають, з ким би поговорити і довірити проблеми; будучи присутнім і надаючи допомогу, консультант, можливо, встановлює один-єдиний зв'язок з тим , хто звернувся і рештою світу ;

б) страх («Що, якщо я навіть допоможу чимось, а він все одно зробить це?»), що свідчить про небажання вести розмову або відчувати неприємні емоції; кожна людина, в тому числі і абонент, відповідальний за здійснений ним вибір, але консультант має реальну можливість допомогти;

в) фрустрація («Ще одна довга розмова, якого я не хотіла би») через необхідність виконувати непосильну роботу; досвід, однак, показує, що допомога може бути надана досить швидко; знизивши інтенсивність базисної суїцидальної емоції безпорадності-безнадійності, можна вирішити задачу першої допомоги абонентові;

г) гнів («Невже можна бути настільки слабовільним, щоб зважитися на такий вчинок?»), який легко опановує людиною, відображаючи безпорадність в конкретній ситуації; його усвідомлення, безсумнівно, збільшує ступінь свободи і дозволяє ефективно працювати з абонентом;

д) образа («Його наміри не виглядають серйозними, напевно, він використовує мене»), яка часто проявляється у відношенні тих осіб, чиї суїцидальні погрози не приймаються всерйоз, наприклад молоді; крім того, людині часто властиво применшувати важливість і силу почуттів інших, оскільки в іншому випадку це вимагає адекватної власної відповіді. Слід прийняти в якості вихідної позиції, що найчастіше суїцидальні погрози є криком про допомогу, а не маніпуляцією;

е) внутрішній конфлікт («Якщо людина чогось хоче, навряд чи хтось має право зупинити його»), який виникає через те, що вибір доводиться робити консультанту, однак по суті перед вибором насправді стоїть абонент; у консультанта вибору (надавати або не надавати допомогу) немає.

ж) безвихідність («Ця ситуація безнадійна: як я можу змусити її (його) бажати жити?»), що виникає через велику кількість пред'явлених абонентом проблем або ситуацій, в яких консультанту не можна загубитися - необхідно, вибравши головну, постаратися змінити до неї відношення ;

з) зречення («У такій ситуації я вів би себе так само»), що свідчить про наявність у консультанта прихованих суїцидальних тенденцій; воно не відображає реальні факти, з якими звернувся абонент, а витікає з прихованих намірів консультанта, які потребують усвідомленні в ході супервізії .

З урахуванням виникнення ускладнюючих реакцій принципи консультування суїцидального абонента повинні бути наступними:

1. Не впадати в паніку.

2. Ввічливо і відкрито прийняти абонента як особистість.

3. Стимулювати бесіду, не упускаючи ніяку значиму інформацію.

4. Тактовно шукати ситуації, в яких абонент любимий чи потрібен.

5. Вести бесіду, так, як ніби консультант має необмежений запас часу.

6. Відроджувати надію і шукати альтернативи суїциду, можливості виходу.

7. Не виявляти навіть тіні негативних емоцій.

8. Дозволяти абоненту проявляти жалість.

9. Розпочатий суїцид слід розглядати як прохання про діяльну допомогу.

10. Блокувати суїцидальні дії, використовуючи інтервенцію.

11. Бути впевненим, що зроблені всі необхідні дії.

12. Обговорити бесіду і свій стан з супервізором.

Зупинимося детальніше на етапах бесіди з суїцидальним абонентом.

1. Встановлення відносин. На початку бесіди слід сформувати відносини довіри. Це дозволить дослідити ситуацію, як її бачить абонент, заохочуючи відкрите вираження думок і почуттів: «Чим я можу бути Вам корисним?», «Що б я міг зробити для Вас?». Поступово абонент почне усвідомлювати інтерес до себе як особистості. Має сенс дізнатися про події, які мають статися, зрозуміти, чи не приховують вони в собі якусь загрозу. Криза зазвичай виникає не через факти, а через ті почуття чи значення, які вони несуть з собою. На початковому етапі бесіди дуже важливо визначити, яким чином суїцидальні наміри пов'язані з фактами або почуттями абонента.

2. Ідентифікація проблеми. Після встановлення відносин довіри і отримання перших відомостей про кризову ситуацію взаємна емпатія і відкритість дозволяють визначити проблему, тобто встановити можливість суїцидальної поведінки. Консультанту слід обережно вести абонента до визначення кризової ситуації. Зазвичай вона прихована, як проблеми можуть називатися ті чи інші застережливі ознаки, які насправді є наслідком. Непрямі натяки консультанта можуть подовжити бесіду або зробити її менш ясною. Якщо аутоагресія передбачається як рішення конкретної ситуації, має сенс прямо запитати: «Ви думаєте про те, щоб піти з життя?» Прямота дозволяє абоненту в свою чергу почати говорити про суїцидальних наміри і робить обговорення більше конкретним. Деякі чекають цього питання, бо заговорити про це самим їм заважають емоційне напруження або упередження. Консультанта не повинна бентежити негативна відповідь - у цьому випадку можна повернутися до обговорення інших альтернатив. Якщо ж є сумніви в щирості абонента, у відповідному контексті можна повернутися і повторити питання. На твердження: «Я хочу померти», часом варто відповісти: «А я не хочу, щоб Ви зробили це!». Незважаючи на простоту, цей підхід часто спрацьовує найкраще: чиєсь небажання буває ефективніше пояснення причин, за якими слід залишатися в живих.

3. Дослідження проблеми починається, якщо суїцидальні загрози стають предметом відкритого обговорення. Іноді виникають страх і тривога, яких не потрібно побоюватися. Досліджуються події та почуття абонента, що дозволяє розширити обговорення і привести до більш повного розуміння того, що відбувається. Починається спільна робота, пошук інших виходів. Для такої роботи необхідний час, бо абонент ділиться часто глибокими, але не завжди ясними переживаннями. Нерідко це буває взагалі першим в житті досвідом розповіді про свої почуття. Тому консультанту слід відчувати темп співрозмовника, обговорюючи всі значущі почуття і думки. Це істотно знижує емоційне напруження, відсуває в бік думки про кінець, але при цьому може виникнути амбівалентність. Її важливо відобразити і зафіксувати. Найчастіше бажання смерті не абсолютне: однією частиною душі людина прагне смерті, іншою - пручається їй, і консультанту слід бути сприйнятливим до обох; деколи це викликає власні внутрішні коливання.

4. Оцінка проблеми полягає у визначенні потенційної небезпеки суїциду і ймовірності смертельного результату. Суїциденти не телефонують, щоб сказати «Прощай»; вони хочуть, щоб їх зупинили. Але заважає амбівалентність: хоча ніхто не хоче жити більше, ніж вони, - вони не знають, як жити далі. Тому в бесіді важливо оцінити потенційну небезпеку передбачуваних дій, яка визначається наявністю:

а) плану і методу суїцидальних дій (їх доступність, легкість і ступінь летальності);

б) спроб самогубства в минулому, особливо якщо не минуло ще й трьох місяців;

в) «останньої краплі» - події, яка спонукала до вибору аутоагресивної альтернативи;

г) підготовки до кінця життя (заповітів, прощальних листів або розпоряджень, приведення справ у порядок).

У практичних цілях наявність кожного з цих параметрів можна оцінювати, наприклад, як (+), що дозволить консультанту по сумі оцінювати ступінь суїцидального ризику абонента як дуже високу (+ + + +), високу (+ + +), помірну (+ +) і незначну (+).

При високому ступеню ризику може виникнути необхідність суїцидальної інтервенції. У ряді країн для цих випадків розроблена особлива процедура відстеження, в якій крім консультанта беруть участь супервізорські служби, співробітники поліції, телефонної компанії і мобільної допомоги. Стороннє втручання визначається необхідністю порятунку життя людини. У завдання консультанта входить оперативно отримати відомості про адресу абонента, з'ясувати, чи не самотній він, чи є бажання отримати допомогу. Ці дані повідомляються супервізору служби, який інформує «Службу порятунку» (911) і поліцію. Її співробітники зв'язуються з місцевим відділенням телефонної компанії для визначення номера абонента.

Ці дії можуть зайняти час, тому консультанту слід налаштуватися на тривалу бесіду. На місце суїциду виїжджає команда у складі поліцейських і співробітників служби мобільної кризової допомоги.

5. Укладення контракту. При будь-якому ступені суїцидального ризику, якщо справа не доходить до процедури відстеження, бесіда триває у напрямі вироблення альтернативного рішення. Воно виробляється спільно і передбачає план дій. Він повинен бути ясним і конкретним: де, як і з ким збирається провести абонент найближчі години і дні. Для цього важлива впевненість, що співрозмовник контролює думки і почуття. По можливості, слід допомогти йому виразно структурувати майбутнє. При необхідності виявляється не зайвим спонукати звернутися до фахівців, але не слід гарантувати швидкий і обов'язковий успіх. Принциповою установкою контракту є впевненість, що співрозмовники переслідують одну і ту ж мету.

Суїциди третьої особи. При цих зверненнях ведення телефонної бесіди є подібним, особливо щодо прийняття почуттів абонента і прояснення ситуації. Його слід запевнити, що якщо хтось признався йому в аутоагресивних намірах, про це можна говорити відкрито. Той, хто звернувся забезпечується і інформацією про потенційну небезпеку самогубства, і відомостями про те, яким чином у цій ситуації може бути врятовано життя, і про те, що він не є відповідальним за можливий фатальний результат ні за яких умов. Йому слід запропонувати кілька варіантів, корисних для порятунку життя, в тому числі заохотити звернення в службу невідкладної телефонної допомоги, згадавши, що це не буде зрадою або порушенням конфіденційності. Слід мати на увазі, що за обговорюваною фабулою може ховатися що-небудь перевіряючий суїцидент,який проводить бесіду від імені «третьої особи» перед тим, як відкритися.

Уцілілі після самогубства. У західній суїцидології поняття «вцілілі після самогубства» (англ. survivor) поширюється не тільки на тих, хто намагалися покінчити з собою, але частіше за все і на їхніх родичів і близьких, переживаючих горе. Якщо вони звертаються за консультацією, то мета полягає в їх прийнятті та інтеграції (див. главу 20.1). У силу особливостей втрати переживання може бути більш інтенсивним або ускладненим. Вина, гнів, пошуки пояснень або відповідальних, почуття відкидання або покинутості, аутоагресивні переживання можуть охоплювати близьких. Найчастіше вони болісно вирішують питання «Чому?»: «Чому він зробив це? Що штовхнуло його? Як я міг (могла) не помітити? Де я був (ла) раніше? ». У переживанні горя ці питання є центральними, в пошуках відповідей вони часто шукають сторонньої допомоги, через незадоволення до них повертаються знову і знову.

У процесі бесіди з уцілілими після самогубства доводиться стикатися з такими темами і почуттями:

1. Питання «Чому?». Пошуки відповідей на це питання викликають тривогу і психічну біль. Потреба знати «правду» зазвичай призводить до двох помилок: «Це сталося, тому що я зробив (або не зробив) щось» або «Це сталося, тому що хтось зробив (або не зробив) щось».

Вони народжують почуття провини, але в більшості випадків потрібно усвідомлення відмінностей між «виною» і «причиною смерті».

2. Жалю. Часто той, хто подзвонив говорить: «Якщо б я був добрішим ...» або «Якби я зробив для нього ...», і це може відображати дійсність. Але далі обов'язково додається: «... то він, звичайно, був би живий». Це висновок, заснований на емоціях, є хибним. Його можуть надмірно генералізовувати або бачити в ньому безсумнівний доказ свого краху як батька, брата чи людини. Це призводить до аутоагресивних думок і поглиблює почуття сорому, стає тривалою сімейної проблемою.

3. Гнів. Переживання гніву, як і провини, є природним, оскільки людина відчуває втрату. У разі самогубства гнів пов'язаний не тільки з покинутістю, але і з відкиданням з боку того, хто покінчив із собою, відмовившись від допомоги. Цьому чимало сприяють посмертні листи із звинуваченнями, в яких не можна виправдатись ⁹.

4. Стигма. Лише невелика кількість уцілілих обходяться без стигми і не переживають клейма, поставленого суїцидальною спробою. Зазвичай воно виникає в силу інтеріоризованого негативного ставлення оточуючих до події. Стигматизація призводить до того, що вцілілі, відчуваючи себе «вигнанцями», відмінними від інших, ще більше ізолюються від оточення.

5. Суїцидальні наміри. Описані емоційні переживання можуть призвести до думки, що самогубство є можливою альтернативою. Як показують дослідження, ці наміри виникають у вцілілих в 6 разів частіше, ніж тих, хто переживає горе внаслідок інших утрат ¹⁰.

9 Переживання жалю, провини, гніву здаються надто різними, аби зустрічатися одночасно, і, дійсно, у багатьох класифікаціях стадій «горювання» розводяться в часі. Але якраз це розведення і відносне, бо на різних етапах копінг-реагування виходять на перший план, «грають» різні грані єдиного, цілісного, внутрішньо конфліктного переживання. Воно, в кінцевому підсумку, і озвучує фактичний сценарій: «У моїй смерті прошу нікого не звинувачувати» може виявитися більш тяжким звинуваченням, ніж відвертий наклеп або посмертне зведення рахунків з рештою. І консультанту принципово важливо мати на увазі, що індивідуальні карти переживань клієнта, хоч і несуть на собі відбиток загальних закономірностей, ніколи не клішують (клишируют) їх.

10 Тут ми стикаємося з заплутаним клубком проблем. Ніяк не заперечуючи ролі зовнішньої стигматизації, звести справу до неї, до інтеріоризації ставлення оточуючих не вдається. Вчинивший замах на себе є носієм тих же культурних стереотипів і міфів, що і його оточення. Здійснюючи граничний вибір, відступаючи від них і переступаючи їх, він вже стигматизує себе. До того ж незавершений, невдалий суїцид сам по собі, і особливо при збереженні штовхаючої до нього ситуації (зовнішньої або внутрішньої), може виявитися незавершеним гештальтом, що має власну спонукальну силу.

6. Сім'я. Самогубство завжди зачіпає сім'ю як ціле. У цій ситуації необхідні зміни і перегляд відносин, які утруднені переживаннями горя і відкиданням. Сім'я, яка володіє потужними ресурсами психологічної підтримки та інтеграції, може винести з того, що сталося важливий інтеграційний урок, але може і зруйнувати себе.

7. Релігійні аспекти. Для деяких абонентів ці аспекти є особливо болючими. Вони говорять про втрату віри, гніві на Бога, ставлять під сумнів свої духовні цінності, реорганізація яких є, тим не менш, важливою частиною їх повернення до реальності.

Що слід робити консультанту в роботі з уцілілими після суїциду:

1) бути приймаючим і турботливим;

2) давати можливість неодноразово повертатися до обговорення сумних подій;

3) підкреслювати, що переживання є природними;

4) інформувати про системи підтримки особистості, наприклад про групи самодопомоги.

Не слід:

1) приймати прохання;

2) раціоналізувати події;

3) давати нездійсненні обіцянки;

4) робити зауваження типу: «У вас є ще діти ... Це була Божа воля ... Не варто говорити про це ... Це і без того тисне на вас ... ».