Глава 24. Телефонне спілкування з душевнохворими

Це дахи розлетілися, Відкриваючи в небо прохід. Це зірки розкрутились, Скорочуючи чисел рік. Це вод небесних річки Пали в землю з діри. Це зірок небесних греки Шлють на землю нам дари. Данило Хармс «Падіння вод»

Для більшості країн, в яких існують служби невідкладної телефонної допомоги, характерний ріст звернень осіб, які страждають психічними захворюваннями. Це пов'язано із загальною тенденцією деінституціоналізації, пов'язаної з прагненням зменшити число хворих і обмежити тривалість їх перебування в лікарні, щоб реабілітація переважно проходила в амбулаторних установах і структурах соціальної допомоги¹. Таким чином, відповідальність за психічних хворих, яка раніше лежала переважно на лікарях і деколи в умовах владного тиску призводила до зловживань, розділяється між різними установами соціальної допомоги. Ця позитивна тенденція інтеграції душевнохворих у суспільстві нерідко стикається з низкою серйозних труднощів. Отримуючи свободу, колишній пацієнт психіатричної лікарні часто стикається з негативним, підозрілим або відторгаючим ставленням соціального оточення і змушений покладатися тільки на свої сили.

¹ У чималому ступені деінституціоналізація визначається і зростаючою вартістю психіатричної допомоги. По суті, вона є спробою дозволу парадоксу, при якому ефективність психіатричної допомоги обернено пропорційна вкладеним коштам. Гнучкі і збалансовані системи організації психіатричної допомоги з оптимальними співвідношеннями і взаєминами інституційної та деінституціональної психіатрії ще тільки належить побудувати.

Навіть сьогодні більшість людей бояться психічних розладів і уникають спілкування з душевнохворими. Колись датський філософ С. К’єркегор похмуро зауважив: «Людське боягузтво не може винести того, що нам мають розповісти безумство і смерть». Їх вважають «чужинцями», які не бажають пристосуватися до життя в суспільстві. Суспільною свідомістю вони стереотипно діляться на «психів» та «невротиків». При цьому перебільшується суспільна небезпека душевнохворих: за ознакою агресивності відбувається поєднання в побутовій свідомості образів «психічно хворого» і «злочинця». Тому до них застосовують не завжди виправдані заходи ізоляції в лікарнях. Значна частина соціуму негативно ставиться до перебування психічно хворих на свободі, що ускладнює їх інтеграцію. Сам діагноз психічного захворювання ускладнює соціальну адаптацію цих людей. Тому навіть особи з граничними психічними розладами уникають звертатися за допомогою в центри психічного здоров'я. І сьогодні, як пише прихильник гуманістичного ставлення до психічно хворих Річард Лейнг, «наша цивілізація придушує не тільки" інстинкти ", не тільки сексуальність, але і будь-яку форму трансцендентального. І не дивно, що серед одновимірних людей той, хто має досвід існування в інших вимірах, від якого він не в змозі повністю відректися і якого йому не забути, поставлений перед безвихідною альтернативою - або йому загрожує бути знищеним, або він повинен передати цей досвід ».

Вкрай низькою залишається поінформованість суспільства про природу психічних хвороб. Навіть серед осіб, які мають вищу освіту, близько половини нічого не знають про ці розладах. Вивчення психіатрії студентами медичних інститутів призводить до істотного послаблення жалості, співчуття і опікунських відносин до душевнохворих. Серед лікарів позитивне ставлення до цих хворих виявлено при одному з соціологічних опитувань лише у 2/3 опитаних психіатрів і 1/3 педіатрів. При цьому 4/5 хірургів та акушерів-гінекологів ставилися до цих пацієнтів недостатньо позитивно, а 12% відгукнулося про них негативно.

Проведене нами анонімне соціологічне інтерв'ю по телефону показало, що 13,5% опитаних ставляться до душевнохворих з огидою і настороженістю, 14,3% респондентів вважали, що від душевнохворих слід позбавлятися. На їх думку, в першу чергу знищенню (фізичному!) підлягають ті, що страждають психічним захворюванням з раннього дитинства і особливо діти з розумовою відсталістю. Більш терпимі були опитані до тих, хто захворів душевним розладом пізніше, і найбільш лояльними - у відношенні до хворих на алкоголізм. На тлі того, що половина опитаних взагалі нічого не знала про форми допомоги душевнохворим, деякі респонденти (2,4%) вважали, що до душевнохворих і сьогодні застосовуються каральні заходи впливу. Від надання допомоги душевнохворим відмовилися, якби випала можливість, 10% респондентів, а 1,4% опитаних охоче застосували б до них репресивні заходи.

Ці дані можуть розглядатися як важливі свідчення ворожого ставлення сучасного суспільства до душевнохворих. Воно цілком укладається в русло злоякісної агресивності, яке довгий час продукувалось тоталітарною владою, про яку писав Е. Фромм, залишилася у спадок нинішньому суспільству. Інтенсивність садистичних відносин, на його думку, завжди визначається суспільною атмосферою, в чому відповідальною не тільки за розвиток соціального, але і за ступінь виразності індивідуального садизму. Є проблеми зі ставленням до психічно хворих і в західному суспільстві, де вони стикаються з істотними труднощами в повсякденному житті і часто страждають від ізоляції. Проте мережа соціальних служб, що надають їм допомогу, є досить різноманітною і розгалуженою. Крім того, чимало сімей виявляють бажання взяти опіку над душевнохворими, які подовгу живуть з ними під одним дахом - нерідко на умовах повної благодійності (наприклад, в США) ².

Слід розрізняти кілька типів бесід, які доводиться вести з колишніми пацієнтами психіатричних лікарень:

1) перебуваючи у відносно благополучному стані психічного здоров'я, тобто ремісії - світлому проміжку між загостреннями хвороби - вони можуть потрапити в кризову ситуацію в силу соціальних обставин;

2) їх звернення може бути пов'язано з погіршенням психічного здоров'я;

3) психічно хворі люди можуть стати регулярними абонентами, знаходячи в консультанті чуйного співрозмовника з різних питань їх своєрідною активності (винахідництва, реформаторства, парапсихології, окультизму і т.д.);

4) жертви колишньої радянської репресивної психіатрії, що виражають обурення методами лікування, поведінкою лікарів і відчувають психологічну кризу.

² Проблема культурних, соціальних та індивідуальних установок відношення до душевнохворих не настільки проста і, вже у всякому разі, несвідомих до «хорошим» і «поганим» культурам. Наприклад, французький досвід інтеграції душевнохворих у родині показав, що існують якісь межі толерантності, за які навіть люди з початково високою готовністю до прийняття душевнохворих воліють «не заступати». Для консультанта дуже важливо усвідомлення такого роду меж в собі, щоб залишатися автентичним в роботі з клієнтом і не ставати для нього ще однією «подвійний пасткою».

Природно, що стратегія консультування в кожному випадку має свої особливості.

1. Абонент може зателефонувати, перебуваючи в сплутаній свідомості або відчуваючи страхи і галюцинації: чути «голоси», «відчувати» вплив на свої думки і почуття і т.д. Вони можуть переживати жах від того, що відбувається, їм здається, що з ними розігрується якийсь кошмарний спектакль або злий жарт. Внутрішній світ виявляється повністю дезорганізованим і розщепленим, те, що відбувається сприймається як щось непереборне, непередбачуване і неконтрольоване.

При такому стані співрозмовника корисніше всього зосередитися на активному слуханні, порівнянному з підходом до людини, якій неодмінно треба виговоритися. Тому консультанту слід запастися неабияким терпінням. Не варто надмірно вникати в суть хворобливих переживань або стежити в деталях за химерною зміною фабул і обставин, які бувають позбавлені природного логічного зв'язку. Було б марно очікувати, що співрозмовник може сприйняти реальність такою, якою вона бачиться консультанту. Між нашою дійсністю і «світом» душевнохворого існують нездоланні перешкоди. Наша реальність визначена і зрозуміла, їх «світ» хаотичний, непередбачуваний і темний. Однак терпляче активне слухання призводить до того, що виникають «ледь помітні зміни», які проявляються в незначному проясненні свідомості або більшої визначеності ситуації. Не слід надмірно сподіватись на стійкість цих змін. Вони можуть раптово змінитися новим нападом душевного розладу. Воно буває причиною того, що люди звертаються в службу на наступний день, післязавтра, і консультанту слід знову терпляче вислуховувати їх, прагнучи досягати тих, деколи незначних, поліпшень в стані співрозмовника, яких можна досягти.

2. Абонент, що страждає душевним захворюванням, може звернутися зі звичайними житейськими проблемами, наприклад, скаржачись на самотність, ізоляцію або вороже ставлення оточуючих. У цьому випадку згадка про психічне захворювання, що відбулося в минулому варто пропустити або відтіснити на периферію уваги і вести телефонний діалог так, як він зазвичай ведеться з людиною, що знаходиться в кризовій ситуації. Саме проблеми відносин з оточенням разом з усвідомленням того, що психічна хвороба є серйозною перешкодою в досягненні життєвих цілей, створюють трагічну колізію, вихід з якої може бачитися у відмові від життя. Цю небезпеку не слід упускати з поля зору, вона є досить імовірною. Активне слухання допомагає людині не почувати себе покинутим. Знання ситуації, в якій живуть душевнохворі, робить необхідним прояв емпатичного співчуття, і консультування проводиться так само, як зі здоровою людиною, що зіткнулися в житті з проблемами.

3. Вельми винахідливим консультанту доводиться бути, якщо бесіда стосується незвичайних захоплень, особливих форм проведення часу, своєрідної активності, які зустрічаються у психічно хворих. Можна зіткнутися з проблемами винаходу «вічного двигуна», створення «ліків від усіх хвороб», способів виявлення «інопланетян», створення нових теорій розвитку суспільства, керівництва по зціленню від «бісів і одержимості» і т.п. Як показує практика консультування, психічно хворі виявляють неабиякий інтерес до різних паранормальних явищ. Такими сьогодні вважаються феномени, які неможливо пояснити за допомогою наукових підходів, оскільки вони відносяться до дії надприродних духовних або природних сил. До них відносяться різні види екстрасенсорних сприймань, «чудесних» зцілень, телекінезу, телепатії, ясновидіння, прорікань. До цих феноменів відносяться також такі явища, як «життя після смерті», реінкарнація, левітація, астральне проектування, уфологія та ін.

У цих випадках основним інструментом консультування також залишається активне слухання. Ці абоненти часто не відчувають потреби в емпатичному розумінні. За складом свого характеру вони позбавлені здатності до емоційного резонансу - відображення переживань інших людей. Їх поведінка часто дає оточуючим мало інформації про їх особистість. Німецький психіатр Ернст Кречмер писав про шизоїдних особистостей, що вони «подібні римським домівкам, віллам, ставні яких закриті від яскравого сонця, а проте в сутінках їх внутрішніх покоїв справляються таємні бенкети» (Кречмер, 1930). Це швидко відчувається по характеру спілкування, яке схоже на тривалий монолог з рясним словесним напором, який не можна зупинити, поки абонент не виговориться. Однак недолік емпатії не означає, що її не слід використовувати в консультативному процесі. Навпаки, активне слухання і рефлексія допомагають прояснити ситуацію і визначити проблему, зосередившись на думках і почуттях співрозмовника. Крім того, щира увага консультанта до «дивної» проблемі стає для таких абонентів якорем в морі людського нерозуміння і здатне викликати позитивні емоції і довіру. При необхідності діалогу з цих проблем консультанту важливо бути гранично уважним, уникати оцінок теорій або «відкриттів» і попереджати недоцільні дії, спрямовані на їх втілення, оскільки це призводить до додаткових небажаних складнощів у житті. Ця консультативна позиція є найбільш адекватною ситуації, але й вона буває уразлива: слід бути готовим до проявів гніву та образи через небажання активно підтримати своєрідні починання абонента. У цих бесідах часто зустрічаються «спалахи» незавершеного діалогу, коли розсерджений абонент може припинити розмову. Прояв розчарування чи розпачу з цього приводу недоречні, припинення бесіди не загрожує сумними наслідками співрозмовнику. Слід бути готовим до того, що він подзвонить знову і знову виникне необхідність йти по вузькій стежці активного слухання до незначних і короткочасних змін.

4. Жертви колишніх психіатричних репресій можуть бути як психічно здорові, так і хворі. У минулому вони піддавалися переслідуванням з боку влади за своє інакомислення або неприйнятні форми поведінки. У їх консультуванні насамперед слід приділити увагу ознакам розладів адаптації, який може розвинутися у жертв психологічного або психофармакологічного насильства. Усвідомлюючи брутальні форми психіатричного терору в минулому, консультанту важливо прийняти почуття співрозмовника, які часом бувають досить агресивними. У разі недостатніх знань слід роз'яснити зміну правил прийому та обліку хворих в лікувальних установах, можливість оскарження діагнозу в незалежних психіатричних комісіях, отримання правової та іншої підтримки. Таким чином, загальним у підході до консультування психічно хворих в службах невідкладної телефонної допомоги має бути заохочення будь-яких позитивних дій, до яких вони схиляються, і попередження вчинення вчинків, які матимуть для них несприятливі наслідки. У числі можливих рекомендацій-відсилань можуть бути використані: напрямок до лікуючого лікаря, заохочення продовжувати терапію, прохання відвідати психіатричний стаціонар або ті установи, де їм може бути надана необхідна допомога.

Рекомендована література

Адлер Н., Глузман С. Пытка психиатрией. Механизм и последствия // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1992. № 3. С. 138—152.

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. Познание и врачевание от древности до наших дней / Пер. с англ. М.: Прогресс, 1995.

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. СПб.: МФИН, 1992.

Братусъ Б.С. Аномалии личности. М.: Мысль, 1988.

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика // Избранные труды. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.

Иванюшкин А.Я. Биоэтика и психиатрия // Биоэтика: проблемы и перспективы. М.: Издание Ин-та философии РАН, 1992. С. 53-77.

Короленко Ц.П., Дмитриева Т.В. Социодинамическая психиатрия. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Кречмер Э. Строение тела и характер. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.

Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. Киев: Вища школа, 1989.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983.

Лэнг Р.Д. Расколотое «Я» / Пер. с англ. СПб.: Белый кролик, 1995.

Риман Ф. Основные формы страха / Пер. с нем. М.: Але-тейя, 1998.

Хелл Д. Ландшафт депрессии / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1999.

Хэлл Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1998.

Этика психиатрии: Сб. статей / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998.

Donets О., Kadysheva N. Mental Patients in Telephone Counselling: Coping with Hopelessness // Help & Hope. The XIII Congress of IFOTES: Papers. 1994. P. 50-56.

Khersonsky В., Mokhovikov A. Repressive Psychiatry in a Totalitarian State // IMAGO (Japan), № 6. 1993. P. 87-103.

Mokhovikov A., Keir N. Befriending Mental Patients: Copinq with Hopelessness / Crisis, № 4. V. 20. 1999. P. 150-154.