Дифференциальная диагностика

Вопрос о дифференциальной диагностике является сложным. С одной стороны, исследователи не испытывают затруднений в отграничении апраксии речи (врожденной) от таких речевых расстройств, как нарушения звукопроизношения и дизартрия, критерии разграничения достаточно разработаны (данные представлены в таблицах 1,2).

Вместе с тем, попытки ученых отграничить апраксию развития от других коммуникативных расстройств, в частности от задержки речевого развития и нарушений экспрессивной речи сопровождаются существенными затруднениями, несмотря на то, что ученые высказывают единую точку зрения - речь детей и подростков с апраксией развития существенно отличается от речи детей с задержкой речевого развития. Затруднения ученых в попытках отграничения апраксии развития от коммуникативных расстройств можно объяснить несколькими причинами - отсутствием единой точки зрения на характер и механизм нарушения.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика врожденной апраксии речи и дизартрии.

Критерии сравнения	Врожденная апраксия речи	Дизартрия
Происхождение	врожденная	врожденная / приобретенная, может быть - процесс
Физиология мышц	отсутствие парезов, параличей, атаксий, насильственных непроизвольных движений	наличие парезов, параличей, атаксии, насильственных непроизвольных движений.
Уровень нарушения	моторного программирования	моторного исполнения
Преимущественно нарушена	артикуляция (произношение)	множественные нарушения произносительной стороны речи
Другие нарушения	языковые процессы в подавляющем большинстве; трудности в обучении	языковые процессы нарушены не всегда; трудности в обучении
Характер ошибок произношения	разнообразные и непостоянные	постоянные
Автоматизм	страдает	не страдает
Влияние длины синтагмы на речь	ухудшает	ухудшает в меньшей степени
Тип ошибок	добавления, замены, пропуски, повторения, удлиннение фонем	упрощения и искажения
Поиск артикуляции	+	-

Таблица 2

Сравнительная характеристика нарушения звукопроизношения и врожденной апраксии речи

Нарушения звукопроизношения	Врожденная апраксия речи
ребенок охотно пользуется речью, может не осознавать, что его речь малопонятна	низкая речевая активность, ребенок осознает свои затруднения
практически не искажает гласные звуки; арсенал гласных велик	большое число ошибок в произнесении гласных и дифтонгов, репертуар гласных ограничен
ошибки носят стойкий характер	непостоянный характер ошибок -
как правило, не отмечается затруднений при жевании, трудностей орального праксиса	затруднения в осуществлении жевания, выполнении оральных поз (особенно, если требуется выполнение серии движений)
начальный согласный заменяется на другой согласный звук, замены стойкие	начальный согласный опускается или заменяется беззвучным звуком (выдохом)
слово произносится автоматически, объем речевой продукции постоянен	отмечаются поиски артикуляции, большое количество попыток правильного произнесения слова.
возможна неправильная расстановка ударений (особенно в многосложных словах)	ребенок неправильно расставляет ударения даже в простых по слоговой структуре словах; возможна, помимо правильного, постановка дополнительного ударения
слоговая структура слова многообразна	состоит в основном из односложных слов
не отмечается выраженных нарушений общей и мелкой моторики	общая и мелкая моторика нарушены

Таким образом, мы видим, что проблема врожденной апраксии речи является достаточно сложной и противоречивой. Это проявляется в существовании полярных точек на механизм, структуру, речевые и неречевые проявления данного расстройства. Вместе с тем, проанализировав многочисленные источники, различные точки зрения на проблему, можно сделать следующие выводы:

• апраксия речи (врождённая) относится к моторным речевым расстройствам. В связи с тем, что данное нарушение не сопровождается парезами и параличами, её нельзя рассматривать в контексте дизартрических расстройств (за исключением корковой формы); отсутствие признаков травматического происхождения (у детей и подростков) позволяет отграничить её от афатических нарушений.

• врождённая апраксия речи является самостоятельным нарушением; вместе с тем, может входить в синдром других речевых расстройств.

• может отмечаться при нормальном интеллекте, задержке психического развития, а также при снижении интеллекта

• апраксия речи имеет предположительно корковую локализацию: в её основе лежат нарушения определенных областей речевых зон коры головного мозга;

• предположительное корковое происхождение дефекта ни в коей мере не отрицает, а только подтверждает правомерность (психо)лингвистической концепции порождения и реализации речевого выказывания. При этом, на наш взгляд, не следует отделять моторные концепции от языковых и рассматривать их в неразрывном единстве;

• несмотря на то, что основным “ формальным “ проявлением врожденной апракcии речи являются нарушения звукопроизношения, просодики, обусловленные трудностями соединения фонем в слоги, слоги - в слова, можно утверждать, что данное фонологическое расстройство может в значительной степени повлиять на овладение детьми (и подростками) лексико- грамматическими закономерностями родного языка, а в особо тяжелых случаях, полностью блокировать данный процесс (до оказания специализированной помощи) т.е. будучи самостоятельным фонологическим нарушением, врождённая апраксия речи препятствует нормальному овладению языковыми средствами.

• наиболее близким аналогом врожденной апраксией речи выступают алалия и корковая дизартрия.

• можно предположить, что апраксия речи (врожденная) лежит в основе корковой дизартрии, можно предположить также, что она является одним из её симптомов (так как при корковой дизартрии отмечается избирательный корковый парез мышц языка, при врожденной апраксии речи диагностируется отсутствие парезов и параличей);

• наиболее тесная связь, на наш взгляд, существует между апраксией речи и алалией. Рассматривая оба нарушения, обращают на себя внимание такие общие признаки как своеобразное и позднее развитие речи (ограниченность гуления и лепета, активное использование жестов, снижение речевой активности, позднее появление фразы). Вместе с тем, отмечая определенное сходство, следует отметить, что проведение данных аналогий может быть условным, так как в настоящее время очень сложно установить, является ли апраксия речи механизмом моторной алалии, или в качестве самостоятельного нарушения сочетается с системным языковым недоразвитием (значительно утяжеляет его). На наш взгляд, данный вопрос требует дальнейшего и более тщательного изучения.