3.1.6. Амнестическая афазия

Диагностика клинической формы амнестической афазий представляет значительные трудности. Спонтанная и диалоги- ческая речь больных этой группы практически сохранена: фра-

114

зовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно от- метить некоторое преобладание глаголов и других частей речи по сравнению с существительными. Затруднения в подборе нужных слов, которые выявляются при длительном общении, больные преодолевают, используя речевые штампы и повторе- ние сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохра- нены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах сред- ней нормы — 5—6 слов. Понимание ситуативной речи и про- стых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание сложных логико-грамматических конструкций не нарушено или нарушено очень легко. Трудности возникают при называ- нии сравнительно редко употребляемых в речи предметов и частей тела, проявляются также увеличением времени припо- минания названия объекта. Часто встречаются вербалыше па- рафазии и замена номинации указанием на назначение пред- мета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и кон- текст помогают вспомнить слово. Письменная речь при амнестической афазий обычно не страдает, если очаг пораже- ния не распространяется и не захватывает затылочно-темен- ные отделы левого полушария. В этом случае могут возник- нуть специфические расстройства чтения и письма — оптиче- ская литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) или оптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нару- шением зрительно-пространственного гнозиса.

Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симп- томатикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «те- менной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Гер- стмана — нарушение счета, ориентировки в правом-левом, пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнару- живаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса.

Указанный синдром обычно связывают с поражением за- дне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов теменной области левого полушария головного мозга (у прав- шей).

3.1.7. Семантическая афазия

Диагностика семантической афазий, отграничсние ее от аку- стико-мнестической и амнестической афазий является не всегда легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диаг- ностики является наличие избирательного и грубого импрсссив- ного, реже — экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диа-

115

логическая речь у больных этой группы обычно в полном объ- еме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отра- женная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при повторении длинных и сложных по структуре предложений. Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна, но может в той или иной степени нарушаться, однако, в от- личие от других форм афазий, забытое слово легко вспоми- нается при подсказке и при этом не искажается и редко за- меняется другим. Сохранность номинации сочетается с доста- точно выраженными затруднениями повествователыюй речи. Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда пони- мают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улав- ливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предло- жений, так и между ними, имеют место ошибки в согласова- нии, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пере- сказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных вы- сказываниях и в диалоге связная и свободна от грамма- тических ошибок.

При семантической афазий сохраняется понимание отдель- ных слов и простых заданий. С наиболыней отчстливостью неполноценность импрессивной речи проявляется в наруше- ний понимания и оперирования сложными грамматическими категориями, которые отражают дефекты сложных форм про- странственного и временно-пространственного анализа. Боль- ные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные вза- имоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкций, временные отношения, конструкций родительно- го падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют спо- собность читать и писать, но, как правило, состояние этих функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня. Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях пони- мания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваива- ют содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в оценке структуры восприятия со слуха предложений, наруше- ния понимания и употребления предлогов, наречий, служеб- ных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста про- читываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются,

116

тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществля- ется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют способность к аналитическому и глобальному чтениго. Анали- тический способ становится ведущим в случаях затруднений узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятност- ного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквен- ному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слу- ха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет возможность по мере необходимости возвращаться к уже про- читанному. Письмо при семантической афазий грубо не нару- шается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги, слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние и письменные высказывания — самостоятелыюе письмо. Ошибки в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встре- чаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбу- ки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о не- полноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения расположить буквы в определенной последовательности.

Все вышеуказанные нарушения речи при семантической афазий сочетаются с выраженными апракто-агностическими нарушениями типичными для теменного поражения: наруше- ниями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела, конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затруд- няет ориентировка в географической карте и выполнение за- даний «поставить заданное время на макете часов». У некото- рых больных обнаруживается также акалькулия в виде непо- нимания разрядного принципа организации чисел и затруднения счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение рисунка, даже при его копировании (срисовывании).

Преимущественная локализация очагов поражения при се- мантической афазий — область надкраевой извилины темешюй доли левого полушария.