Глава II

МЕТОДИКИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

2.1. Инструкция по применению набора нейропсихологических методик и оценке результатов экспериментального исследования

Предлагая инструкций) по применению комплекса нейроп- сихологических проб и заданий, прежде всего следует подчер- кнуть, что речь идет о специальном разделе психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагно- стические решения. Для этой цели необходимы адекватные методические приемы исследования, прошедшие клинико-пси- хологическую апробацию. Именно такие методики представле- ны ниже, многие из которых разработаны и апробированы ав- торами и их учениками. В этом разделе намеренно не приво- дятся инструкций по применению в целях топической диагностики ряда патопсихологических и тестовых методик¹, которые, с нашей точки зрения, являются неспецифическими для нейропсихологической диагностики, и результаты их при- менения могут быть использованы опосредованно (о чем го- ворится в специальном разделе книги). Введение в схему ней- ропсихологического исследования методик для исследования интеллектуальное эмоциональной и личностной сферы ис- пытуемых представляется нам нецелесообразным, поскольку требует специально организованных экспериментов и мето- дов анализа результатов исследования.

Экспериментально-психологическому исследованию в клинике предшествует знакомство с историей болезни и краткая беседа с больным², в ходе которой психолог получает предварительную ин-

¹В приложении приводится модифицированный нами вариант кор- ректурной пробы и тест Бентона. Обе эти методики, как показала нейропсихологическая практика, позволяют получить дополнительную ин- формацию, существенную в топико-диагностическом плане.

² Здесь и далее речь идет преимущественно о применении нейроп- сихологических методик для решения задач топической диагностики оча- говых поражений мозга в условиях клиники или амбулаторной практи-

34

формацию о его речевом статусе, эмоционально-экспрессив- ных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к ней. Если испытуемый адекватно понимает обращенную к не- му речь, его знакомят с задачами исследования, просят быть внимательным, так как каждое экспериментальное задание же- лательно предъявлять однократно.

Уточняются анамнестические данные о право-леворукости испытуемого и членов его семьи. Непосредственно перед ней- ропсихологическим исследованием (если позволяет неврологи- ческий статус) проводятся пробы на выявление ведущей руки по предлагаемой ниже схеме, которую можно дополнить лю- быми другими, адекватными для этой цели пробами.

Темп предъявления субтестов методики индивидуальный; требовать от больного быстрого выполнения заданий не сле- дует, но в то же время необходимо отмечать длительность ла- тентного периода перед выполнением пробы (инактивность), затруднения при включении в действие и необходимость до- полнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произ- вольного внимания, его истощаемость и т. д., что имеет са- мостоятельное топико-диагностическое значение.

В зависимости от состояния больного (повышенная утом- ляемость, истощаемость внимания и др.), экспериментальное исследование проводится либо однократно, либо порциалыю по разделам в течение нескольких дней, учитывая при этом особенности клинических проявлений болезни за это время (гипертонические кризы, эпилептические припадки, эффекты интенсивной лекарственной терапии и т. п.).

В наборе экспериментальных заданий специально выделены, так называемые, сенсибилизированные пробы, направленные на выявление слабо выраженных нарушений высших психических функций. В ряде случаев целесообразно начинать исследование именно с этих, более сложных и оригинальных заданий (напри- мер, если у больного в процессе предварительной клинико-психо- логической беседы не выявляется выраженных нарушений речи, узнавания, действия, памяти и т. п.). При их успешном выполне- нии предъявлять испытуемому простые пробы необязательно, что значительно сокращает время исследования¹.

ки. Вместе с тем следует еще раз отметить, что предлагаемый набор нейропсихологических проб и заданий вполне адекватен для его ис- пользования в медицинской педагогике, экспертной практике и проф- отборе. В последних случаях, разумеется, проблема установления речевого контакта с испытуемым носит относительно формальный характер.

¹ Сенсибилизированные задания в методике отмечены звездочкой и выделены курсивом; их число в зависимости от задач исследования может быть существенно сокращено.

35

Таким образом, набор нейропсихологических методик со- держит два варианта: полный и сокращенный. Последний ре- комендуется применять при экспресс-диагностике и при слабо выраженной патологии. В любом случае рекомендуется строго придерживаться схемы исследования, которая может быть вос- произведена при динамическом наблюдении.

Результаты экспериментального исследования необходимо фиксировать на бланке методики (схема исследования) или в специальной тетради (каждое задание под своим номером): осо- бенности выполнения речевых заданий — магнитофонной за- писью или развернутой фиксацией экспериментатором всех де- талей эксирессивной речи, характера ошибок и реакций на них в пробах на понимание речи. Пробы, напранленные на исследо- вание письма, счета, конструктивного праксиса и пространствен- ной ориентировки выполняются испытуемыми прямо на бланке (в тетради). Успешность выполнения остальных субтестов мето- дики отмечается знаком « + » в протоколе, фиксирующим коли- чество правильно выполненных проб в конкретном субтесте. Ха- рактерные качественные особенности выполнения заданий также отмечаются экспериментатором для последующего их анализа. Протокол исследования, образцы речевой продукции, рисования и т. д. сохраняются для сравнительного анализа в процессе вос- становительного лечения и реабилитации больных.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжи- рована по 4-х бальной системе —0, 1, 2, 3. При этом оценки «О» — отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для той или иной пробы, свойственные и здоровым испытуемым, например, такие как орфографические ошибки при письме и др. Оценки «1», «2» и «3» соответственно обозначают слабовы- раженные нарушения, средней степени и грубые расстройства. Следует подчеркнуть, что учитываются, по возможности, толь- ко специфические ошибки, т. е. ошибки, связанные с наличи- ем того симптома, на диагностику которого нацелена та или иная проба. Например, в пробе на название изображений пред- метов специфической ошибкой будет считаться именно нару- шение номинативной функции речи, а не узнавания предметов (что достаточно легко определяется по способности больных с нарушением называния классифицировать предметы по их ка- тегориальным признакам) и т. п. Естественно, что в протоколе исследования фиксируются все встречаюшиеся ошибки для по- следующего их анализа и квалификации дефекта на основе принципов, разработанных А. Р. Лурия (1973). Неспецифические ошибки в одном случае часто являются значимыми (специфи- ческими) для диагностики других симптомов или синдромов, о

36

чем следует помнить. Обозначенный выше принцип оценки успешности выполнения нейропсихологических заданий осно- вывается на специальной «организации» стимульного матери- ала: в каждом субстате содержится 3 или 6 заданий.

Так, если в пробе 3 задания и каждое из них выполняется без ошибок, то оценка — 0; ошибки в одном задании —1; ошибки в 2 заданиях —2; все задания выполняются с ошиб- ками или отказ от их выполнения — 3. Если в пробе 6 заданий и каждое из них выполняется без ошибок, оценка —0; ошибки в 1—2 заданиях — 1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3.

В одних субтестах преимущественно учитывается число правильно выполненных заданий, в других —для оценки ус- пешности необходим специальный анализ особенностей ка- чества выполнения заданий (например, экспрессивной речи по специальной шкале); наконец, имеются пробы, где при- нимаются во внимание как тот, так и другой критерии. В любом случае необходимо фиксировать индивидуальные осо- бенности выполнения заданий, независимо от того, по ка- кому критерию оценивается успешность их выполнения.

Результаты выполнения заданий №№ 13—16, 101—107 мо- гут оцениваться, исходя из успешности выполнения наиболее сложного задания (как один из вариантов экспресс-диагности- ки).

Если в заданиях на воспроизведение ряда речевых стиму- лов (слухо-речевой ряд), удержания ряда зрительных стимулов или узнавания 4 или 3 элементов все пробы выполняются (воспроизводятся, показываются, узнаются) без ошибок или с единичными ошибками, оценка — 0. Если такого рода задания не выполняются трижды, но выполняются без ошибок задания с 3-мя или 2-мя элементами, оценка — 1; 2-мя или 1-м эле- ментом — оценка 2. Если больной испытывает затруднения в выполнении легких заданий в пробе — оценка 3, т. е. фикси- руются выраженные расстройства.

Пробы №№ 47 и 96 оцениваются также по приведен- ному выше принципу, начиная с шести более сложных за- даний (сигнал на фоне шума интенсивностью 0,35). Если в этом случае оценка —3, т. е. ошибки в пяти-шести зада- ниях, а следующие задания (уровень шума 0,25) выполня- ются без ошибок, то итоговая оценка—1 (слабо выражен- ные нарушения); если и в этих пробах отмечаются 1—2 ошибки, оценка —2, более 2-х ошибок—оценка 3.

В пробах на уточнение латерализации поражения мозга си- стема оценок дается вместе с описанием экспериментальных заданий.

37

Особенности и степень выраженности тех или иных речевых нарушений оцениваются также по 4-х балльной системе с по- мощью разработавший нами шкалы, критерии которой отражены в табл. 3. Материалы таблицы и оценочные критерии разрабо- таны на основе обобщения многолетнего опыта нейропсихоло- гической (диагностической) работы и практики восстановитель- ного обучения больных с патологией речи органического генеза.

На оснований данных нейропсихологического исследования могут быть вычерчены профили успешности выполпения от- дельных проб методики. При этом по оси ординат отклады- ваются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — отдельные пробы (под номерами), объединенные в блоки (блок экспрессивной речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Нейропсихо- логические профили наглядно отражают особенности и степень выраженности нарушений отдельных высших психических функций и их взаимосвязи в виде традиционных нейропсихо- логических синдромов. Но, являясь наглядным (иллюстратив- ным) отражением результатов экспериментального исследова- ния, вместе с тем, могут весьма условно рассматриваться в качестве основы для топической диагностики очаговых пора- жений мозга (как результат анализа нарушений высших пси- хических функций). Нейропсихологическая диагностика, как уже указывалось, осуществляется на многомерной, по-сущест- ву, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) ка- чественных и количественных подходов. Поэтому, выделение так называемых «типичных» профилей представляется мало- эффективным при индивидуальной диагностической работе.

С нашей точки зрения, профили, как форма представления результатов нейропсихологического эксперимента, наиболее адекватны либо для сравнительных исследований больных в процессе восстановительного лечения, либо различных групп больных (с разной патологией мозга), когда они отражают среднестатистические результаты исследования. В последнем случае особенно важно учитывать нозологическую специфику патологии, данные клиники и других параклинических мето- дов диагностики морфофункционального состояния мозга.

Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что ито- говое нейропсихологическое заключение строится прежде всего на основе тщательного анализа структуры синдрома в целом, в который составной частью входит и оценка результатов ус- пешности выполнения отдельных проб и заданий, которая, в свою очередь, может быть вариабельной, принимая во внима- ние реальное состояние испытуемого и его индивидуально-ти-

38

пологические (психофизиологические) особенности. Последнее обстоятельство является также одним из доводов для апроба- ции нейропсихологических методик на нормативной выборке.

В таблицах 1—2 представлены нормативные данные по оценке успешности выполнения ряда нейропсихологических заданий, которые по результатам предварительного анализа оказались наиболее сложными для выборки практически здоровых людей. Вместе с тем, легкие трудности, выявляе- мые при предъявлении некоторых оригинальных, сенсиби- лизированных проб (средняя оценка не превышает 0,5 бал- ла), не препятствуют их включению в предлагаемый набор.

Как видно из таблиц, наиболее трудными для здоровых ис- пытуемых, независимо от возраста, оказались субтесты на слу- хо-речевую и зрительную память, узнавание изображений в условиях помех и рисование геометрических фигур с про- странственным их преобразованием. Все остальные субтесты выполнялись без особых трудностей, если не считать различий в длителъности латентного периода и скорости выполнения за- даний, которые в наших исследованиях не учитывались.

Таблица 2

Нормативные данные по результатам апробации субтестов

№№ 102 и 104 (удержание вербализуемых и

«полувербализуемых» изображений при кратковременном

предъявлении матрицы из 9 заданных образцов)

Стимульный материал к методикам в виде графических ри- сунков приводится в приложении под сплошной нумерацией, независимо от главы, в которой он используется. Рисунки пре- имущественно иллюстративного характера последовательно приводятся по ходу текста.