3.3.5. Апраксий

Характеризуются тем, что при сохранении силы в конеч- ностях и сохранности элементарных двигательных актов нару- шается способность осуществлять достаточно тонкие целенап- равленные движения и действия. Название «апраксия» объеди-

169

няет различные формы нарушения действий. Различают сле- дующие виды апраксий: а) кинетическая апраксия конечно- стей; б) идеомоторная апраксия; в) идеаторная апраксия; г) оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одева- ния; ж) конструктивная апраксия.

В качестве относительно самостоятельной формы этих на- рушений выделяется расстройство письма — аграфия.

а) Кинетическая апраксия конечностей Нарушается выполнение простых действий, в том числе и жестов (например, с нужны м усилием пошевелить пальцами или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и активности движений, а также возможности самообслуживания — больные "могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается осуществление простых действий, которые включены в жесты, преимущественно связанные с определенной символикой — «помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», боль- ной производит движение указательным пальцем и назад в са- гиттальной штоскости.

При кинетической апраксий движения становятся как бы деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми, часто неточно направленными, создается впечатление, что они теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже становятся менее дифференцированными, но здесь явления атаксии нередко выступают на первый план, возникает диф- фузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движе- ние «руки-лопаты» по выражению О. Foerster (1936).

Впервые эта форма апраксий под названием «кинетической» описана Н. Lipmann (1905). Большая заслуга в описании и трак- товке данной формы апраксий принадлежит О. Foerster (1936), К. Kleist (1934), М. Б. Кролю (1934), А. Р. Лурия (1962), пред- ложившему современную трактовку механизмов этого наруше- ния, выделив «кииетическую эфферентную апраксию», сходную с вышеописанной. Основным расстройством при этом считается неспособность больных правильно оценить и выполнить серийно организованные двигательные акты — «кинетические мелодии», что К. Kleist (1934) обозначал как «апраксию последовательных действий».

По мнению многих авторов, в том числе К. Kleist и А. Р. Лу- рия, кинетическая апраксия возникает при поражений премо-

170

торных отделов коры головного мозга. В отличие от кинети- ческой (эфферентной) апраксий, выделенная А. Р. Лурия «ки- нестетическая, афферентная апраксия» является по клинико- психологическим проявлениям, видимо, идеомоторной и мо- торной апраксией (по Н. Lipmann). Так как в большинстве руководств по неврологии и нейропсихологии традиционно выделяются идеомоторная и идеаторная апраксий (о мотор- ной уже говорилось), то целесообразно их рассмотреть от- дельно.

б) Идеомоторная апраксия

Нарушается выполнение различных намеренных действий — действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляют- ся правильно. Больной может описать план заданных по ко- манде действий, но не знает, как их реализовать, какие дви- жения необходимы для их осуществления. Например, по за- данию или по подражанию не может сжать кулак, показать рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем, автоматически, в реальной ситуации эти действия выполняются, например, закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выпол- нимым является осуществление действий в отсутствие объекта. Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают са- хар в стакане ложечкой, забивагот гвоздь молотком и т. п. Дви- жения становятся диффузными, смегаиваются с движениями, используемыми в других действиях, дсформируются, возника- ют синкинезии.

В отличие от кинетической апраксий конечности символиче- ские жесты выполняются легко. По мнению многих авторов, изучавших апраксий, развитие двусторонней идеомоторной ап- раксий наиболее часто возникает при поражений надкраевой из- вилины левой теменной доли. Если поражение захватывает об- ласти, близкие к задней центральной извилине, возникает кине- тическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксий. Заметим, что выделение каждой из описанных форм апраксий в «чистом» виде — относительно редкое событие в нейропсихологической практике. Идеомоторная апраксия, по данным К. Kleist и Н. Несаеп, воз- никает и при поражений правого полушария (у правшей) и даже мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она от- мечается преимущественно в левой руке.

Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов, возникает при поражений надкраевой извилины теменной до- ли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже эта форма апраксий возникает при поражений теменной об-

171

ласти правого полушарий, в этом случае дефект ограничива- ется левыми конечностями.

в) Идеаторная апраксия

Встречается в изолированном виде довольно редко. Нарушается выполнение сложных действий, требующих для своей реализации определенной последовательности, при со- хранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент, входящий в состав сложного действия, выполняется правиль- но, особенно при копировании его. Например, если больному дать горящую спичку он может зажечь свечу, или размешать ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан. Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных действий —взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем зажечь свечу —больной не может. В осуществлении сложных действий он становится совершенно беспомощным — при том же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит коробок, царапает спичкой другую сторону коробка, кладет не- зажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить действие, а при идеаторной — в какой последовательности его осуществить.

Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов, всегда двусторонняя и возникает при поражений угловой и ча- стично надкраевой извилин левого полушария.

Выделение представленных выше форм апраксий в качестве самостоятельных синдромов принадлежит Н. Lipmann (I905). Им же предложена классификация апраксий, которая в настоящее вре- мя является традиционной. В дальнейшем уточнялась клиническая феноменология апраксий, изучались возможные механизмы рас- стройств и локализация очагов поражения (К. Kleist, М. Critchley, Н. Несаеп с соавт., М. Б. Кроль, А. Р. Лурия и др.).

Как специализированные виды идеомоторной апраксий вы- деляются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия одевания.

г) Оральная апраксия

Нарушаются целенаправленные намеренные движения, осу- ществляемые с помощью языка и губ. Больные не могут вы- полнить по заданию простые артикуляторные позы: оттопы- рить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней губы и т. д. Нарушается выполнение символических движений, также осуществляемых с помощью языка и губ, например по- свистеть, поцокать или пощелкать языком, чмокнуть губами,

172

показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия глотания, но ряд авторов относит чаще ее к лицевой, а не оральной апраксий.

Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано — движения, которые не выполняются по заданию, легко осуще- ствляются во время еды, в процессе речи и т. д. Оральная и символическая оральная апраксия в той или иной степени, вместе или раздельно, практически всегда сопровождает мо- торные афазий.

Впервые описана Н. Jackson (1878). Возникает при поражений нюкних отделов задне-централыюй области левого полуптария, вероятно с захватом прилежащих отделов теменной доли. д) Апраксия туловища

Нарушается способность правильно расположить туловище и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять, сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначен- ным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе с тем, при этих нарушениях движения в нижних конечностях сохраняются практически в полном объеме. е) Апраксия одевания

Рассматривается рядом авторов в качестве одной из форм идеаторной апраксий с нарушением сложной последовательно- сти действий при одевании.

У больных утрачивается способность последовательно вы- полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раз- деться. Больные не в состояний сориентировать части одежды в отношений своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку, больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в пра- вый рукав левую руку и наоборот, одевает застежкой назад. Трудности возникают при надевании носков, ботинок, засте- гивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.

Эта форма апраксий была описана R. Brain (1941), позже Н. Несаеп с соавт. (1945) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). Возникает при поражений теменной доли правого полушария. ж) Конструктивная апраксия

Особые и наиболее часто встрсчающиеся формы нарушения праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из деталей и рисования.

Больные затрудняются или не в состояний изобразить но заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и чело- века. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), ие- дорисовываются отдельные его детали и элементы (при сри- совывании треугольника один угол оказывается недорисован-

173

ным). Особенно трудным является копирование более сложных геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (напри- мер, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линии или в виде деформированного треуголышка). Особые трудности воз- никают при копировании неправильных геометрических фигур.

Аналогичные трудности возникают при рисовании по зада- нию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица человека. Контуры человека оказываются искаженными, непол- ными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо че- ловека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим, пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто ока- зываются расположенными внутри овала лица и т. д.

В наибольшей степени нарушается рисование по памяти, когда образец, предъявленный больному, убирается или вооб- ще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фи- гурах. Большие трудности также вызывает рисование объем- ного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды, стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все 4 ножки на одной плоскости.

Затруднения имеют место не только при рисовании, но и при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков по заданному образцу (сложение, например, простейших ри- сунков из кубиков Коса).

Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот при- ем используется часто для выявления скрытых расстройств конструктивного праксиса.

Характерным проявлением конструктивной апраксий явля- ются также затруднения в выборе места для рисования объекта на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисо- вывании предметов может наблюдаться «симптом включения», когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правопо- лушарном поражений в рисунках игнорируется левое поле про- странства.

Конструктивная апраксия впервые была подробно описана С. Rieger (1909) и детально изучена К. Kleist (1912, 1934) и его учениками, V. Critchley (1953), Н. Несаеп с соавт. (1960) и др. (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В отечественной литсратуре описания особенностей клинико-психологических проявлений конструктивной апраксий представлены в работах М. Б. Кроля

174

(1934), М. С. Лебединского (1941), А. Р. Лурия (1969, 1973). Заметим, что А. Р. Лурия рассматривал конструктивную ап- раксию как один из феноменов более общего апракто-агности- ческого синдрома.

Конструктивная апраксия по данным литературы возникает при поражений теменной доли (угловой извилины) как левого, так и правого полушария. Отмечено более частое возникнове- ние этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень ее выражен- ности при левосторонних поражениях у правгаей. Существуют и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конст- руирования и рисования от латерализации очагов поражения. И. М. Тонконогий (1973), ссылаясь на исследования ряда ав- торов (Н. Несаеп, A. Benton и др.), указывает на большую об- щую тяжесть расстройств у больных с поражением правой те- менной доли. В этих случаях отмечается более детализирован- ный тип рисунка, наличие болыпего числа элементов («лишние линии»), деформация пространственных взаимосвя- зей деталей с элементами «игнорирования» левой части кон- струкций и др. Особые сложности вызывают операций по «ро- тации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.

При поражений левого полушария отмечено, что рисунки больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается стремление больных копировать образцы, а не рисовать по за- данию, трудности в выделении углов, стыков между элемента- ми конструкций. Многие элементы этого расстройства выяв- ляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).