4. Перелік конкретних практичних навичок, що здобуває студент:
виконання передстерилізаційної обробки шприців і хірургічного інструментарію, проведення проб на якість передстерилізаційної обробки;
оцінка правильності стерилізації шовного матеріалу;
оцінка організації роботи в операційному блоці;
• оброблення рук первомуром, одягання в операційну білизну, обробк.і операційного поля;
5. Основні положення теми.
Історія розвитку антисептики і асептики
Безсилля хірургів перед інфекційними ускладненнями в XIX столі пі було проси застрашливим Дуже точно охарактеризував стан хірургії в ті часи великий російський хірург Н.Л. Вельямінов після відвідування однієї на великих московських клінік: "'Бачив блискучі операції і... царство смерті»
Так продовжувалося доти, поки наприкінці XIX століття в хірургії не одержали поширення навчання про асептику й антисептик, у виникненні якого виділиш п'ять етапів:
емпіричний період;
долістеровська антисептика XIX століття;
антисептика Лістера;
виникнення асептики;
сучасна асептика й антисептика
Емпіричний період
Перші, як ми тепер називаємо "антисептичні методи", можна знайти в роботах лікарів ще стародавніх часів От деякі з них: древні хірурги вважали обов'язковим видалення стороннього тіла з рани, у законах Мойсея заборонялося торкатися рани руками, Гіппократ проповідував принцип чистоти рук лікаря, говорив про необхідність коротко стригти нігті, застосовував для обробки ран дощову воду, вино; збривав волосяний покрив з операційного поля; говорив про необхідність чистоти перев'язного матеріалу. Цілеспрямовані, осмислені дії хірургів з попередження гнійних ускладнень почалися значно пізніше - лише в середині XIX століття
Долістеровська антисептика XI X століття
Угорський акушер Ігнац Земмельвейс у 1847 р. припустив можливість розвитку в жінок післяпологової гарячки внаслідок занесення студентами і лікарями при вагинальному дослідженні трупної отрути (студенти і лікарі займалися також в анатомічному театрі). Земмельвейс запропонував перед внутрішнім дослідженням обробляти руки хлорним вапном і домігся феноменальних результатів: післяпологова детальність унаслідок розвитку сепсису знизилося з 18,3% до 1,3%. Однак Земмельвейса не підтримали, а цькування і приниження, що він випробував, привели до того, що акушер був поміщений у психіатричну лікарню, а пізніше вмер від сепсису внаслідок панарицію
МІ. Пирогов не створив цільних робіт по боротьбі з інфекцією. Ллє він був у півроку від створення навчання про антисептик. Ще в 1844 р. він писав: "Від нас недалеко ТОЙ час, коли ретельне вивчення травматичних і госпітальних міазм дасть хірургії інший Напрямок". М.І.Пирогов шанобливо поставився до праць І.Земмельвейса і сам, ще до Лістера, застосовував в окремих випадках для лікування антисептичні речовини (азотнокисле Срібло, хлорне вапно, винний і камфорний спирт)
Роботи Земмельвейса, М.І.Пирогова не могли зробити переворот у науці. Появі лістеровської антисептики сприяли роботи Луї Пастера про роль мікроорганізмів у процесах бродіння і гниття (1863г).
Виникнення асептики
Успіхи мікробіології, праці Пастера і Р.Коха висунули ряд нових принципів в основу Профілактики хірургічної інфекції. Головним з них було - не допускати забруднення бактеріями рук хірурга і предметів, що стикаються з ранню. Таким чином, у хірургію ввійшли обробка рук хірурга, стерилізація інструментів, перев'язного матеріалу і білизни. Розробка асептичного методу зв'язана з іменами Е.Бергмана і його учня К. Шіммельбуша.
На X Міжнародному конгресі хірургів у Берліні в 1890 р принципи асептики при лікуванні ран одержали загальне визнання. Е.Бергман продемонстрував хворих, оперованих Н асептичних умовах, без застосування лістеровської антисептики. Тут же був прийнятий основний постулат асептики: "Усе, що стикається з ранню, повинне бути стерильним"
Для стерилізації перев'язного матеріалу використовувалася насамперед висока температура. Р.Кохом (1881 р.) і Е.Есмархом був запропонований метод стерилізації текучою парою. У той же час в Росії Гейденрейх вперше у світі довів, що найбільш досконалою є стерилізація паром під підвищеним тиском, і в 1884 р запропонував використовувати для стерилізації автоклав.
Велика заслуга належить російським хірургам М.С.Суботіну і Л.Л.Левшіну, що створили, власне кажучи, прообраз сучасних операційних. Н.В.Скліфосовський запропонував розрізняти операційні для різних за рівнем інфекційного забруднення операцій.
Сучасна асептика й антисептика
Висока температура, що є основним методом асептики, не могла використовуватися для обробки живих тканин. Завдяки успіхам хімії для лікування гнійних ран і інфекційних процесів був запропонований ряд нових антисептичних засобів. Подібні ж речовини стали використовуватися для обробки хірургічних інструментів і предметів догляду за пацієнтом. І яким чином поступово асептика щільно переплелася з антисептикою, і зараз без єдності цих двох дисциплін хірургія просто немислима.
Теодор Більрот, який насміхався над антисептикою Лістера, у 1891 р. сказав: "Тепер чистими руками і чистою совістю малодосвідчений хірург може досягти кращих результатні ніж раніш самий знаменитий професор хірургії". Показовими є наступні цифри до введення асептики й антисептики післяопераційна летальність у Росії в 1857 р. складала 25%, а в 1895 -2,1%
Асептика - це комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження потрапляння мікробів у рану чи в організм людини.
Шляхи поширення інфекції в організмі
Екзогенною інфекцією вважається інфекція, що попадає в рану із зовнішнього середовища: а) и повітря - повітряна інфекція; б) із бризами слини чи інших рідин краплинна інфекція (іноді поєднуються в один вид - повітрнно-кратшина інфекція); в) її предметів, що стикаються з ранню - контактна інфекція, г) із предметів, що залишаються н рані (шви, дренажі, метилені чи пластини стрижні, штучні клапани серця і т.д.) імплантаційна інфекція.
Перенос патогенних мікроорганізмів від хворого до хворого позначається як перехресна інфекція.
Ендогенної вважається інфекція, що знаходиться усередині організму чи на його покривах. Ендогенна інфекція попадає в рану безпосередньо (контактна) або по судинних шляхах (лімфогенна чи гематогенна). Основними вогнищами ендогенної інфекції є: запальні процеси шкіри (фурункули, карбункули, піодермії, екзема, тощо); осередкова інфекція ШКТ (карієс зубів, гінгівіти, холецистити, холангіти, панкреатити, тощо); інфекція дихальних шляхів (сінусити, трахеїти, бронхіти, бронхоектатична хвороба); інфекція урогенітальних шляхів (пієліти, цистити, простатити, уретрити, сальпінгооофоріти); вогнища криптогенної інфекції.
Боротьба з мікрофлорою на шляхах повітряного інфікування
Основний шлях інфікування рани в операційній - контактний (близько 90% випадків), лише в 10% випадків інфікування відбувається повітряним шляхом. Кожен член хірургічної бригади, незважаючи на спеціальну підготовку до операції, виділяє в навколишнє повітря до 1500 мікроорганізмів за 1 хв. За 1-1,5 години роботи однієї хірургічної бригади бактеріальне забруднення повітря в операційній збільшується на 100%. Припустима кількість мікроорганізмів в 1 м3 повітря операційної перед початком роботи не повинна перевищувати 500-600 і під час операції - 1000-1200, після закінчення операції - 1500-2000 в 1 м3 за умови відсутності в повітрі патогенних мікроорганізмів. Досягти такого рівня вдасться за допомогою спеціальних пристроїв системи вентиляції, режиму роботи і прибирання операційної, дезінфекції повітря і предметів.
Операційний блок - це набір спеціальних приміщень для виконання операцій і проведення заходів, що їх забезпечують. Операційний блок повинний розташовуватися в окремому приміщенні чи крилі будинку, з'єднуватися коридором з хірургічними відділеннями, чи розташовуватися на окремому поверсі (але не першому) багатоповерхового хірургічного корпусу. У ньому розрізняють розділені між собою операційні для виконання чистих і гнійних операцій. Більш доцільно мати при гнійних хірургічних відділеннях окремий ізольований операційний блок.
Операційний блок ізольований від хірургічних відділень спеціальним тамбуром, найчастіше це частина коридору, у яку виходять приміщення операційного блоку загального режиму. Для забезпечення режиму стерильності в операційному блоці виділяють спеціальні функціонально-гігієнічні зони, розділені між собою "червоною рисою"
1. Зона стерильного режиму (абсолютної стерильності) поєднує операційну і стерилізаційну. У приміщеннях цієї зони виконують операції і стерилізацію інструментів.
Площа операційного залу на один операційний стіл не повинна бути менше ніж
36 м2, на 2 операційних столи - не менше 56 м . Варто пам'ятати, що навіть при наявності 2 операційних столів в одному операційному залі, одночасне виконання двох операцій категорично заборонено! Висота операційної не повинна бути менше 3,5 м. Стіни і стелі повинні бути гладенькими, покритими кахлем чи олійною фарбою, що полегшує прибирання. Колір стін повинний бути заспокійливим (холодним), не викликати роздратування. Усі види обігрівальних приладів повинні бути вмонтовані в стіни (вид теплопередачі - конвекція).
Оптимальний світловий коефіцієнт -2:3, але допускається зниження до 1:4. Загальна освітленість операційної - 300-500 лк (не менше 200 лк), освітленість рани за рахунок безтіньових світильників повинна бути не менше 3000-10000 лк.. Мікрокліматичні умови в операційній: температура - 20-20°С (влітку 19-20°С), вологість повітря - 50-55%, швидкість руху повітря не більше 0,1 м/сек.
2. В зону строгого (відносної стерильності) режиму входять такі приміщення, як передопераційна і санпропускник, що складається з кімнат для роздягання персоналу, душових установок, кабін для надягання стерильного одягу. Ці приміщення розташовуються послідовно і персонал виходить з кабіни для вдягання прямо через коридор у передопераційну. У цю ж зону входять приміщення для збереження хірургічних інструментів і апаратів, паркетин апаратури і медикаментів, кабінет переливання кропі, приміщення для чергової бригади, старшої операційної сестри, санітарний вузол для персоналу операційного блоку
3. Зона обмеженого режиму, чи технічна зона, поєднує виробничі приміщення для забезпечення роботи операційного блоку: тут знаходяться апаратура для кондиціонування повітря, вакуумні установки, установки для постачання операційної киснем і наркотичними газами, тут же розташовуються акумуляторна підстанція для аварійного освітлення, фотолабораторія для прояву рентгенівських плівок.
4. У зоні загального режиму знаходяться кабінети завідувача, старшої медичної
сестри, приміщення для розбору брудної білизни та інші.
Режим роботи операційною блоку передбачає обмеження відвідувань його, а в зоні стерильного режиму повинні знаходитися тільки учасники операції: хірурги і їхні асистенти, операційні сестри, анестезіологи й анестезісти, санітарка для поточної прибирання операційної. В зону стерильного режиму допускаються студенти, що стажуються, лікарі Працівники операційного блоку носять спеціальний одяг: халати чи куртки і штани, що відрізняються кольором від одягу співробітників інших відділень.
Контроль режиму стерильності операційного блоку проводиться періодично бактеріологічними дослідженнями повітря операційної, змивів зі стін, стелі, апаратів і приладів. Забір матеріалів для посіву роблять два рази на місяць.
Стерильний режим в операційній досягається за рахунок попередження занесення мікроорганізмів в операційну з інших приміщень і поширення мікроорганізмів в операційній
Спеціальний пристрій операційного блоку, використання стерильних шлюзів перед входом в операційну, підготовка хворого до операції (миття, зміна білизни, гоління волосся в області операційного поля), підготовка до операції персоналу (обов'язкове перевдягання, використання стерильної білизни, надягання бахіл, шапочок, масок, обробка рук) значно обмежують проникнення мікроорганізмів в операційну. Маски, виготовлені з марлі, повинні мати 4-6 шарів, в цьому випадку вони затримують 88-96% мікроорганізмів. Стерильність масок і халатів зберігається протягом 5-6 годин. Сучасні маски з целюлози ефективні лише протягом 1 години.
Мікроорганізми в повітрі і на предметах дуже рідко знаходяться в ізольованому виді, в основному вони фіксовані на мікроскопічних частках пилу. Тому ретельне видалення пилу, як і попередження проникнення його в операційну, зменшує ступінь мікробного забруднення.
В операційній передбачені наступні види прибирання, попереднє, поточне,
післяопераційне, заключне і генеральне. Перед початком операції вологою ганчіркою Протирають усі предмети, прилади, підвіконня, видаляють осілий за ніч пил (попереднє Прибирання). В ході операції постійно прибирають упалі на підлогу серветки, кульки, Інструменти та інше (поточне прибирання). У проміжку між операціями, коли хворий вивезений з операційної, прибирають білизну, серветки, інструменти, вологою серветкою, змоченої розчином антисептичних засобів, протирають операційний стіл і накривають його Простирадлом, підлогу протирають вологою ганчіркою (післяопераційне прибирання). По закінченні робочого дня роблять заключне прибирання, що включає вологе прибирання з протиранням стелі, стін, підвіконь, усіх предметів і апаратури, підлоги, з використанням дезинфікуючих розчинів: 1-3% розчину перекису водню із синтетичним миючим засобом, розчину дезоксону та інших з наступним включенням бактерицидних ламп. Наприкінці тижня здійснюють генеральне прибирання операційної із застосуванням 3-6% розчинів перекису водню чи 1% розчину хлораміну Б.
Починають прибирання з дезінфекції операційної: стелю, стіни, усі предмети, підлогу обприскують дезинфікуючими розчинами, який потім видаляють шляхом протирання. Після цього проводять загальне вологе прибирання і включають бактерицидні ультрафіолетові лампи. Генеральне прибирання може бути і позачерговим при забрудненні операційної Гноєм, кишковим вмістом, після операції у хворого на анаеробну інфекцію.
Для опромінення повітря і предметів, що знаходяться в операційної, використовують пересувні, настінні, стельові бактерицидні ультрафіолетові (УФ) лампи різної потужності. Бактерицидні лампи, оснащені спеціальними екранами, що захищають від прямої дії ультрафіолетових променів, і можуть працювати при наявності людей в операційній. Варто пам'ятати, що настінні бактерицидні лампи вішаються на висоті не менш 2 м від підлоги. Одна бактерицидна лампа протягом 2 годин стерилізує ЗО м3 повітря. Кожна лампа створює навколо себе зону стерильності діаметром 2-3 метра. Після 3 годин роботи УФ лампи кількість мікробів у повітрі зменшується на 50-80%, кількість інфекційних ускладнень зменшується в 3-3,5 рази.
Попередження забруднення повітря в операційній досягається механічною системою вентиляції, здійснюваної шляхом подачі повітря з вулиці чи за рахунок його рециркуляції. Припливна вентиляція створює нагнітання повітря через фільтри, розташовані під стелею, в операційну. З осідаючим на фільтри пилом віддаляються фіксовані на ньому мікроби. Повітря виходить з операційної через природні щілини і через отвори, розташовані біля підлоги. Такий напрямок потоку повітря дозволяє уникнути проникнення забрудненого повітря із сусідніх з операційної приміщень, у тому числі з хірургічних відділень. При
відсутності централізованої системи очищення повітря від пилу і мікробів можусь бути використані спеціальні пересувні очисники повітря. За 15 хвилин роботи апарата кількість мікробів в операційній зменшується в 7-10 раз. Кратність повітрообміну в операційній при використанні активно-пасивної вентиляції повинна бути не менше 6-8, а при кондиціонуванні повітря – 10.
Боротьба з мікрофлорою на етанах контактного інфікування рани Для попередження контактного інфікування необхідно досягти стерильності всього. що буде стикатися з ранню Це досягається стерилізацією операційної білизни, перев'язочного і шовного матеріалу, рукавичок, інструментів, обробкою рук хірурга й операційного поля. Стерилізація шовного матеріалу спрямована на профілактику як контактної о так і імплантаційного інфікування рани.
Підготовка інструментів, перев'язного матеріалу і білизни до застосування включає наступні етани: І - передстерилізаційна підготовка матеріалу, II - укладка і підготовка до стерилізації; III - стерилізація; IV - збереження стерильного матеріалу.
Стерилізація інструментів
Етап І - передстерилізаційна підготовка. її ціль - ретельне механічне очищення
інструментів, шприців, ін'єкційних голок, систем для трансфузії, видалення пірогенних речовин і знищення вірусу гепатиту. Включає обробку в розчині антисептиків (3% розчин хлораміну, 0,2% розчин хлорантоїну та інші.) протягом години, потім протягом 30 хвилин обробку в миючому розчині (перекис водню, детергент і вода у визначеній концентрації), промивання під проточною водою. Завершується передстерилізаційна обробка проведенням проб на якість обробки - амідопіринова і фенолфталеїнова (на залишки крові і миючого засобу). Амідопіринова проба проводиться шляхом нанесенням на інструмент
амідопіринового реактиву (складається з 1% спиртового розчину амідопірину, 30% розчину оцтової кислоти і 3% розчину перекису водню, готується ех tempora), при наявності залишків крові реактив з безбарвного стає зеленувато-блакитним. При наявності миючого засобу на інструментах фенолфталеїновий реактив змінює свій колір з безбарвного на рожевий. При забрудненні інструментів гноєм, кишковим вмістом, анаеробною інфекцією, після операцій у хворих з гепатитом і ВИЛ передстерилізаційна обробка доповнюється годинним замочуванням інструментів в 6% розчині перекису водню.
Етап II — укладка і підготовка до стерилізації. Після попереднього просушування на повітрі інструменти вкладаються для сушки у сухожарову шафу, що нагрівають до 80°С при відкритих дверях. Потім двері шафи закривають і починають стерилізацію.
Етап III - стерилізація. Стерилізація інструментів, шприців, голок, скляного посуду Проводиться в сухожарових шафах-стерилізаторах/ Після закриття двері шафи, доводять температуру до 180°С, підтримуючи її автоматично. Стерилізація триває протягом 60 хвилин. Після відключення системи підігріву і зниження температури до 70—50°С відкривають дверцята шафи, і стерильним інструментом закривають кришками металеві Коробки з інструментами
Стерилізацію інструментів, що містять пластмасові деталі (наприклад, касети зі Мріпками), шприців можна робити в паровому стерилізаторі (автоклаві) Упаковані Предмети вкладають у стерилізаційну камеру. Якщо упаковки покладені у бікси (малюнок 8), ТО їхні грати повинні бути відкриті. Хірургічні інструменти і шприци стерилізують протягом 20 хвилин при 2 атм і температурі І32,9°С Час початку стерилізації відраховують з періоду досягнення відповідного тиску. Гумові рукавички, системи для переливання крові, гумові дренажні трубки стерилізують при 1,1 атм і температурі І20°С протягом 45 хв При розвантаженні автоклава закривають отвори у біксах.
Методи стерилізації в сухожарових і парових стерилізаторах варто розглядати як основні. Метод стерилізації кип'ятінням застосовується в невеликих лікувальних установах, ДС немає централізованої стерилізаційної Використовують для цього стаціонарні чи Портативні електричні кип'ятильники, в яких можна стерилізувати інструменти, шприци. Голки, предмети зі скла, гумові дренажі, катетери, рукавички.
В кип'ятильник наливають дистильовану воду. Для підвищення температури кипіння води, руйнування оболонки бактерій додають 20 г натрію гідрокарбонату на 1л води (2% розчин). На дно кип'ятильника вкладають тонкий ватник з вати і марлі для того, щоб солі, що випадають, у виді шумовиння осідали на ньому, а не на інструментах. Інструменти в розібраному виді укладають на спеціальні сітки й опускають гачками на дно кип'ятильника тик, щоб ручки гачків були зовні, і закривають кип'ятильник кришкою. Час стерилізації - 40 Xпилин із моменту закипання води. По закінченні стерилізації сітку з інструментами підхоплюють гачками, дають стекти воді і переносять на спеціальний столик, покритий стерильним простирадлом, складеним в 4 шари. Операційна сестра розкладає інструменти на великому операційному столі. Інструменти, шприци і голки, забруднені гноєм, каловими мисами, після спеціальної попередньої обробки стерилізують кип'ятінням протягом 90 хвилин в окремому кип'ятильнику.
Стерилізацію інструментів і предметів, що не підлягають термічній обробці (ендоскопи, торакоскопи, лапароскопи, апарати чи блоки апаратів для штучного кровообігу, і гемосорбції), здійснюють у спеціальному газовому стерилізаторі. Предмети для стерилізації поміщають у герметичну стерилізаційну камеру, то наповняють окисом етилену Термін експозиції - 16 годин при температурі 18°С Стерилізація може проводитися також сумішшю окису етилену і бромистого метилену при температурі 55°С протягом 6 годин
Стерилізація інструментів і оптичних апаратів (лапароскоп, торакоскоп) може бути проведена в спиртовому розчині хлоргексидину біглюконату і первомурі. Стерилізацію апаратів і інструментів хімічними засобами варто проводити в металевих коробках із кришками, що попереджає випар препарату. При відсутності спеціального посуду стерилізують в емальованому чи скляному посуді. Інструменти заливають розчином так, щоб він цілком покривав їх, і закривають кришкою. В екстрених випадках, коли неможливо забезпечити стерилізацію інструментів по одному із зазначених способів, використовують стерилізацію інструментів випалюванням. У металевий лоток наливають 15-20 мл спирту, кілька інструментів укладають на дно і спирт підпалюють. Метод випалювання недостатньо
надійний, пожежо- і вибухонебезпечний (наявність кисню, пар наркотичних речовин у повітрі приміщень). Тому до нього прибігають у виняткових випадках, строго дотримуючись правил протипожежної безпеки При стерилізації різальних інструментів (скальпелі, ножиці) звичайними методами вони затуплюються, тому їх краще стерилізувати без термічної обробки. Після передстерилізаційної підготовки інструменти занурюють у 96% етиловий спирт на 30 хвилин чи в потрійний розчин на 3 години. Допускається лише короткострокове кип'ятіння різальних інструментів. Скальпелі укладають в окрему сітку, їхні леза обертають марлею і кип'ятять у дистильованій воді без додавання натрію гідрокарбонату протягом 10 хвилин, потім поміщають у 96% етиловий спирт на ЗО хвилин.
Етан IV - збереження стерильного матеріалу. Стерильний матеріал зберігають у спеціальному приміщенні. Не допускається зберігання в одному приміщенні нестерильних і стерильних матеріалів. Стерильність матеріалу в біксах (якщо вони не відкривалися) зберігається протягом 48 годин, а за умови додаткового упакування матеріалу в бавовняний мішок - 72 години. При централізованій стерилізації шприци зберігають стерильність протягом 25 днів.
Стерилізація перев'язного матеріалу, операційної білизни
Етап І - передстерилізаційна підготовка матеріалу. До перев'язного матеріалу відносяться марлеві кульки, серветки, тампони, турунди, бинти. Застосовують їх під час операцій і перев'язок з метою осушення рані, зупинки кровотечі, для дренування чи тампонування рани. Перев'язочний матеріал готують із марлі і вати, рідше з віскози і лігніну. Перев'язочний матеріал готують із марлі, попередньо розрізаної на шматки. Марлю складають так, щоб краї її були підвернені всередину і не було вільного краю, з якого можуть «всипатися волокна тканини Матеріал заготовлюють про запас, поповнюючи його запаси в міру витрати. Для зручності підрахунку матеріалу, що витрачається під час операції, його вкладають перед стерилізацією певним чином: кульки - у марлеві мішечки, серветки зв'язують по 10 штук. Перев'язочний матеріал, окрім бинтів, не забруднених кров'ю, після «застосування спалюють.
До операційної білизни відносяться халати хірургічні, простирадла, рушника, маски, шапочки, бахіли. Матеріалом для їхнього виготовлення служать бавовняні тканини - бязь, полотнина. Операційна білизна багаторазового користування повинна мати спеціальну мітку і здаватися в прання окремо від іншої білизни в спеціальних мішках. У халатів не повинно бути кишень, поясів, простирадла повинні бути підшиті. Халати, простирадла, пелюшки, вушники для стерилізації складають у виді рулонів, щоб їх легко можна було розгорнути при використанні.
Етап ІІ —укладання і підготовка матеріалу до стерилізації. Перев'язочний матеріал і операційна білизна укладають в бікси. При відсутності біксів допускається стерилізація в Полотняних мішках.
При універсальній укладці в бікс поміщають матеріал, призначений для однієї Невеликої типової операції (аппендектомія, герніотомія, флебектомія, тощо). При Цілеспрямованій укладці в бікс закладають необхідний набір перев'язочного матеріалу й операційної білизни, призначених для конкретної операції (пневмонектомія, резекція шлунка, тощо). При видовій укладці в бікс вкладають визначений вид перев'язного матеріалу чи білизни (бікс із халатами, бікс із серветками, бікс із кульками і т.д).
Спочатку перевіряють справність біксу, потім на дно його поміщають розгорнуте простирадло, кінці якого знаходяться зовні. Перев'язочний матеріал вкладають вертикально їв секторами чи пачками. Матеріал вкладають нещільно, щоб забезпечити доступ пари, в середину поміщають індикатори режиму стерилізації, краї простирадла загортають, бікс закривають кришкою і замикають замок. На кришці біксу прикріплюють бирку з клейонки, іій якій вказують назву матеріалу, а після стерилізації - дату її проведення і прізвище людини, що здійснювали стерилізацію.
Етап III — стерилізація. Перев'язочний матеріал і операційна білизна стерилізуються в автоклаві протягом 40 хвилин при тиску 2 атм і температурі 132,9°С.
Етап IV — збереження стерильного матеріалу. По закінченні стерилізації і сушіння Синизни стерилізаційну камеру розвантажують, бікси виймають, відразу закривають фати і переносять на спеціальний стіл для стерильного матеріалу. Зберігають бікси в шафах під замком у спеціальній кімнаті.
Контроль
за стерильністю матеріалу і режимом
стерилізації в автоклаві проводиться
прямим
і непрямим способами Прямий спосіб -
бактеріологічний; посів з перев'язного
матеріалу
і білизни чи використання бактеріологічних
тестів Посів роблять у такий спосіб: в
операційній
розкривають бікс, маленькими шматочками
марлі, зволоженої ізотонічним розчином
хлориду натрію, кілька разів проводять
по білизні, після чого шматочки марлі
занурюють
в пробірку, яку направляють у бактеріологічну
лабораторію. Для бактеріологічних
тестів використовують пробірки з відомою
спороносною непатогенною культурою
мікроорганізмів, що гинуть при визначеній
температурі Пробірки вкладають у бікс,
по закінченні стерилізації витягають
і направляючі, у лабораторію. Відсутність
росту мікробів
свідчить про стерильність матеріалу.
Дослідження посівів з перев'язочного
матеріалу
і білизни виконується один раз в 10 днів.
Непрямі способи контролю стерильності матеріалу застосовують постійно при кожній стерилізації. Для цього використовують речовини з визначеною крапкою плавлення бензойну кислоту (120°С), резорцин (119°С), антипірин (110°С). Ці речовини випускаються в ампулах. їх застосовують також у пробірках (по 0,5 г), закритих марлевою пробкою. У бікс між шарами матеріалу закладають 1-2 ампули. Плавлення порошку і перетворення його в суцільну масу вказують на те, що температура в біксі дорівнювала крапці плавлення контрольної речовини чи перевищувала її. Для контролю режиму стерилізації в сухожарових стерилізаторах використовують порошкоподібні речовини з більш високою крапкою плавлення: аскорбінову кислоту (187-192°С), бурштинову кислоту (180-184°С), пілокарпіну гідрохлорид (200°С), сечовину (180°С).
Підготовка рук до операції.
Обробка рук - важливий засіб профілактики контактної інфекції. Лікарі-хірурги, операційні і перев'язочні сестри повинні постійно піклуватися про чистоту рук, доглядати за шкірою і нігтями. Найбільша кількість мікроорганізмів накопичується під нігтями, в області нігтьових валиків, у тріщинах шкіри. Догляд за руками передбачає попередження тріщин шкіри, підстригання нігтів (вони повинні бути короткими), видалення задирок. Роботу, зв'язану із забрудненням і інфікуванням шкіри рук, варто виконувати в рукавичках. Правильний догляд за руками варто розглядати як етап у підготовці їх до операції. Обробка рук будь-яким способом починається з механічного очищення.
До класичних методів обробки рук відносяться способи Фюрбрінгера, Альфельда, Спасокукоцького-Кочергіна, які зараз практично не застосовуються через свою громіздкість і тривалість. Способи Фюрбрінгера, Альфельда і інші передбачають попереднє миття рук стерильною щіткою і милом. Щітку, що тримають у правій руці, намилюють милом, потім МИЛО укладають на тильну поверхню щітки й утримують долонею, у якій знаходиться щітка. Щітка чи серветка повинні переміщатися в напрямку від пальців до передпліччя, кисті знаходяться вище передпліч і потік теплої проточної води направляється від пальців до ліктя V такому положенні починають і закінчують миття щіткою, не допускаючи стікання води від нігтя до кисті Спочатку миють долонну поверхню кожного пальця, потім тильну поверхню і Нігтьові ложа, міжпальцеві проміжки лівої кисті, потім правої, потім долоня і тил лівої і Правої кистей і, нарешті, передпліччя до границі їх верхньої і середньої третини. Мильну піну постійно змивають проточною водою, щітку намилюють по мірі необхідності За весь час миття руки не повинні торкатися до кранів, потік води і її температуру регулюють перед миттям. По закінченні миття щітку і мило кладуть на столик, руки обполіскують водою і, як і раніше тримаючи кисті рук на рівні грудей, просушують шкіру стерильними марлевими серветками чи рушником, не торкаючись до невимитих ділянок шкіри. Далі (в залежності від способу обробки) пальці, кисті, нижню третину передпліч протирають серветками, рясно змоченими спиртом, розчином церігелю чи іншим антисептиком. За способом Альфельда руки протирають 96% спиртом протягом 5 хвилин. За Фюрбрінгсром - після механічного очищення руки протирають протягом 1 хвилини розчином сулеми 1 1000 І потім 96% спиртом протягом 3 хвилин; на закінчення нігтьові ложа обробляють 5% настойкою йоду.
В теперішній час найбільш розповсюдженими способами миття рук с спосіб Спасокукоцького-Кочергіна і обробка рук первомуром (препарат С-4), гибітаном (хлоргексидином).
Спосіб Спасокукоцького-Кочергіна передбачає механічне очищення рук 0,5% розчином нашатирного спирту. Руки миють у двох тазах по 3 хвилини серветкою, виконують послідовно рухи, як при митті щіткою, починаючи з пальців лівої руки. У першому тазі руки миють до ліктів, у другому - до границі верхньої і середньої третини передпліччя. По закінченні миття руки обполіскують розчином нашатирного спирту і кисті піднімають мої ори так, щоб краплі води стікали до ліктів. З цього часу кисті рук постійно знаходяться вище передпліч. Шкіру рук осушують стерильними серветками: спочатку обидві кисті (цю серветку кидають), потім послідовно нижню і середню третину передпліч. Знезаражують шкіру серветками, змоченими 96% спиртом, обробляючи двічі по 2,5 хвилини кисті до нижньої третини передпліч, потім кінчики пальців, нігтьові валики; нігтьові ложа і складки шкіри пальців змазують 5% спиртовим розчином йоду.
Обробка рук первомуром (препарат С-4). Первомур - суміш, що складається з
мурашиної кислоти і перекису водню. Спочатку готують основний розчин у співвідношенні 81 мл 85% мурашиної кислоти і 171 мл 33% розчину перекису водню, що змішують \ склянці з притертою пробкою і поміщають у холодильник на 2 години При взаємодії мурашиної кислоти і перекису водню утвориться надмурашина кислота, що володіє сильною бактерицидною дією. Із зазначеної кількості основного розчину можна приготувати 10 л робочою розчину первомуру, змішавши його з дистильованою водою. Робочий розчин придатний до застосування протягом доби. При приготуванні розчину необхідно працювати в гумових рукавичках для попередження опіків концентрованими розчинами мурашиної кислоти чи перекису водню Обробка рук передбачає попереднє миття їх протягом 1 хвилини проточною водою з милом. Потім кисті і передпліччя до рівня середньої третини миють серветками в газі з розчином первомуру протягом 1 хвилини і осушують стерильними серветками, в одному газі обробку рук можуть зробити 5 чоловік
Обробка рук хлоргексидином біглюконатом. Випускається у виді 20% водяного розчину. Для обробки рук готують 0,5% спиртової розчин: до 500 мл 70% спирту додають 12,5 мл 20% розчину хлоргексидину біглюконату. Попередньо миють руки проточною водою з милом, осушують стерильними серветками, а потім протирають марлевим тампоном, змоченим приготовленим розчином, протягом 2-3 хвилин.
Прискорені способи обробки рук застосовують в амбулаторній практиці чи в змушених випадках. Для прискореного знезаражування рук використовують плівкоутворювальний препарат церигель, що відрізняється сильною бактерицидною дією У його склад входять полівінілбутірол і 96% етиловий спирт. Руки миють водою з милом, ретельно осушують. На долоню наливають 3-4 мл церигеля і ретельно змочують їм пальці, нігтьові ложа і валики, кисті і нижню частину передпліччя. Напівзігнуті пальці тримають у розведеному положенні протягом 2-3 хвилин, поки на шкірі не утвориться плівка церігелю. Плівка, що утворилася, має захисні і бактерицидні властивості, по закінченні операції вона легко знімається марлевими кульками, змоченими спиртом.
Обробка рук в екстремальних умовах може бути зроблена шляхом протирання шкіри 96% етиловим спиртом протягом 10 хвилин (спосіб Бруна) чи протягом 3 хвилин 2% спиртовим розчином йоду.
Підготовка операційного поля.
Попередня підготовка місця, де буде виконуватися розріз (операційне поле) починається напередодні операції і включає загальну гігієнічну ванну, зміну білизни, гоління волосся сухим способом безпосередньо в місці операційного доступу. Після гоління волосся шкіру протирають спиртом.
При обробці операційного поля безпосередньо в операційній варто дотримуватися наступних принципів
- обробка повинна бути значно ширше, ніж зона оперативного доступу;
- послідовність обробки - "від центра до периферії";
- багаторазовість обробки під час операції (до початку і перед накладенням
іішів);
- найбільш забруднені ділянки обробляються в останню чергу.
Перед хірургічним втручанням на операційному столі поле широко змазують 5% спиртовим розчином йоду. Безпосереднє місце операції ізолюють стерильною білизною і знову змазують 5% спиртовим розчином йоду. Перед накладенням і після накладення швів на шкіру її обробляють тим же спиртовим розчином. Цей спосіб відомий як спосіб Гроссіха-Філончикова. При підвищеній чутливості до йоду шкіру в дорослих хворих і в дітей обробляють 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого (спосіб Баккала).
Для обробки операційного поля використовують 0,5% спиртовий розчин гибітану (хлоргексидину біглюконат), як і для обробки рук хірурга перед операцією
В даний час набула поширення обробка операційного поля первомуром (3-кратно, Протягом 1,5 хвилин). При екстреній операції підготовка операційного поля полягає в голінні волосся, обробці шкіри 0,5% розчином нашатирного спирту, а потім одним із методів (за Гроссихом-Филончиковим, Баккалом чи інших).
Профілактика імплантаційного інфікування рани.
Найбільше значення у виникненні імплантаційної інфекції має шовний матеріал.
Для з'єднання тканин під час операції використовують різного походження нитки, металеві скріпки, дужки, дріт. Існує більш 40 видів шовного матеріалу. Найбільше поширення мають шовк, лавсан, капрон, кетгут, металеві дужки.
Застосовують нитки, що розсмоктуються, і нитки, які не розсмоктуються. Природними нитками, що розсмоктуються, є нитки з кетгуту. Подовження термінів розсмоктування кетгуту досягається імпрегнацією його металами (хромований, сріблений кетгут). Використовують синтетичні нитки, що розсмоктуються - нитки з дексонау, викрилу, окцилону, тощо. До натуральних ниток, що не розсмоктуються, відносяться нитки з природнього шовку, бавовни, кінського волоса, до синтетичних - нитки з капрону, лавсану, дакрону, нейлону, фторлону, тощо.
Шовний матеріал повинний задовольняти наступним основним вимогам - повинний мати гладку, рівну поверхню і не викликати додаткового ушкодження тканин; мати гарні маніпуляційні властивості - добре сковзати в тканинах; бути еластичним (достатня розтяжність попереджає стиснення і некроз тканин при їх наростаючому набряку); бути міцним у вузлі; не мати гігроскопічні властивості і не розбухати; бути біологічно сумісним з живими тканинами і не робити алергійного виливу на організм. Руйнування ниток повинне збігатися з термінами загоєння рани
Нагноєння рани відбувається значно рідше при використанні шовних матеріалів, що володіють антимікробною активністю за рахунок введених у їх структуру протимікробних препаратів (летилан-лавсанові, фторлопові, ацетатні й інші нитки, що містять нітрофуранові препарати, антибіотики, тощо). Синтетичні нитки, що містять антисептичні засоби, мають всі достоїнства шовних матеріалів як таких і в гой же час мають антибактеріальну дію
Шовний матеріал може бути простерилізований у-випромінюванням у заводських умовах. В ампулах мотки шовку, кетгуту, капрону зберігають ири кімнатній температурі і використовуються по мірі необхідності. Металевий шовний матеріал (дріт, дужки) стерилізують у автоклаві чи кип'ятінням, нитки з лавсану, капрону - кип'ятінням, у розчині первомуру.
Шовк, капрон, лавсан, льон, бавовну стерилізують за Кохером. При цьому передбачається попереднє ретельне механічне очищення шовного матеріалу гарячою водою з милом. Мотки ниток миють у мильній воді протягом 10 хвилин, двічі переміняючи воду, потім відмивають від миючого розчину, висушують стерильним рушником і намотують на спеціальні скляні котушки, що поміщають у банки з притертою пробкою і заливають ефіром на 24 години для знежирення, після чого перекладають у банки з 70% спиртом на той же термін. Перед застосуванням шовк кип'ятять протягом 10-20 хвилин у розчині сулеми 1:1000 і перекладають у герметично закриті банки з 96% спиртом. Через 2 доби проводять бактеріологічний контроль; при негативному результаті посіву матеріал готовий до застосування. Синтетичні нитки можна стерилізувати кип'ятінням протягом 30 хвилин.
Стерилізація кетгуту. Термічна обробка кетгуту не застосовується. У заводських умовах кетгут стерилізують у-променями. Методи стерилізації кетгуту хімічними способами передбачають попереднє знежирення, для чого згорнуті кільця кетгуту поміщають у герметично закриті банки з ефіром на 24 години.
При стерилізації за Клаудіусом зливають з банки ефір і кільця кетгуту заливають водяним розчином Люголя (йоду чистого 10 мл, йодиду калію 20 мл, дистильованої води до 1000 мл) на 10 діб, потім замінюють розчин Люголя свіжим і знову залишають у ньому кетгут на 10 діб. Після цього розчин Люголя замінюють 96% спиртом. Через 4-6 діб роблять посів на стерильність.
Метод Губарєва передбачає стерилізацію кетгуту спиртовим розчином Люголя
(чистого йоду і йодиду калію по 10 мл, 96% етилового спирту до 1000 мл). Після знежирення ефір зливають і кетгут заливають розчином Люголя на 10 діб, після заміни розчину новим кетгут залишають в останньому ще на 10 діб. Після бактеріологічного контролю, при Сприятливих результатах, дозволяють використання матеріалу.
Метод Ситковського. Після знежирення в стерильних умовах стандартні нитки кетгуту розрізають на 3 частині по 1,25 м довжиною, протирають розчином сулеми 1 : 1000 і згортають у кільця, що опускають у 2% водяний розчин йодиду калію: для ниток № 0 - па 30 секунд, для № 1 - на 1 хвилину, № 2 - 2 хвилини, № 3 - 3 хвилини і т.п. (час у хвилинах відповідає номеру нитки). Після просочування ниток йодидом калію кільця кетгуту нанизують на товсті нитки і підвішують на відстані 7-8 см від дна скляної банки, на яке Насипають кристалічний йод з розрахунку: у банку ємністю 3 л — 40 г йоду, ємністю 5 л — 40 г йоду. Банки герметично закривають Терміни експозиції кетгуту різні в залежності від товщини ниток (№ 0, №1 готові через 3 доби, № 2, № 3, № 4 - через 4 доби, № 5, № 6 - через 5 діб). Після бактеріологічного контролю нитки придатні до використання.