Класифікація асептичного некрозу голівки стегнової кістки.

1 стадія — стадія початкових явищ. Клінічно характерний не-інтенсивний біль, який виникає при навантаженні. Визначається тільки обмеження внутрішньої ротації.

Рентгенологічно можна спостерігати порушення структури кісткової тканини голівки у вигляді вогнищ остеопорозу і остеосклерозу.-

2 стадія — стадія імпресійного перелому. Перехід у 2 стадію супроводжується появою інтенсивного болю із-за імпресійного перелому голівки. У подальшому біль стає менш інтенсивним і посилюється при навантаженні. При рухах у суглобі різко обмежується зовнішня, внутрішня ротації і відведення.

Рентгенологічні ознаки: розширення суглобової щілини; голівка стегнової кістки — контури порушені за рахунок імпресії некротичного вогнища у передньоверхній частині, яка найбільш навантажується, вогнище некрозу диференцюється виразно за рахунок підвищеної рентгенологічної ущільненості; навкруги нього розташавана зона остеолізу і реактивного склерозу.

3. стадія — стадія вторинного артрозу. Біль інтенсивний, постійний, зменшується у спокої.

Рухи обмежені у всіх трьох площинах, з'являються згинально-привідні контрактури.

Рентгенологічно з'являються крайові кісткові розростання, нерівномірне звуження суглобової щілини, визначаються зміни контурів голівки. Вогнище некрозу диференцюється виразно, оточене зоною остеолізу і склерозу.

4. Стадія — стадія виходу.

Визначається інтенсивний, постійний біль. Рухи в суглобі відсутні або різко обмежені, виразна згинально-привідна коитрактура.

Рентгенологічні ознаки:

вертлюгова западина деформована, визначаються значні крайові кісткові розростання, різко звужена суглобова щілина, голівка сідлоподібно деформована, спостерігаються значні крайові кісткові розростання.

Вогнище некрозу фрагментоване, склерозоване, ширина зон остеолізу та остеосклерозу зменшена.

При кістоподібній перебудові епіфізарної ділянки кістки виділяють:

1. стадія — виникнення поодиноких кіст — просвітлення округлої форми у епіфізарній зоні кістки;

2. Стадія — розширення і злиття кіст у вогнища;

3. Стадія — прорив кіст у суглобову порожнину, деформація суглобових поверхонь.

Виділяють п'ять фаз клініко-рентгенологічного перебігу асептичного остеонекрозу і кістоподібної перебудови (див. табл.).

Таблиця. Клініко-рентгенологічний перебіг асептичного некрозу і кістоподібної перебудови.

Лікувальна фізкультураСтроки початку та курс лікування після операціїНаростає деформація голівки стегнової кістки, вертлюгової западини за рахунок крайових кісткових розростань.Різке звуження суглобової щілини, що засвідчує дегенерацію суглобового хряща, більш виражена деформація голівки і западини з крайовими кістковими розростаннями.Подальше посилення болю, обмеження рухів у кульшовому суглобі, контрактури, м'язові атрофії.V фазаПлескатість голівки на обмеженій ділянці (в результаті продавлювання стінки кістки), структура її неоднорідна за рахунок перебудови і реактивних змін навколо кістки, крайові кісткові розростання.Відзначається осередок некрозу у вигляді ущільнення, інконгруентність суглобових поверхонь, крайові кісткові розростання на голівці, звуження суглобової щілини. При відторгненні некротичної ділянки вільні кістково-хрящові тіла в порожнині суглоба, потовщення кортикального шару найбільш навантажуваної поверхні.Посилення болю в області кульшового суглоба з іррадіацією у зону колінного суглоба, зменшення амплітуди рухів, поява контрактур, гіпотрофія м'язівIV фазаВідбувається збільшення кісти в розмірах, іноді видно перебудову і надлом її стінки аж до прориву в суглоб, суглобова впадина і суглобова щілина незмінені.Визначається інконгру-ентність суглобових поверхонь за рахунок про-давлення чи вистояння некротичної ділянки. Остання зменшена у розмірі, навколо зони просвітлення визначається реактивний склероз, суглобова щілина дещо звужена.Постійні болі в області кульшового суглоба, порушення хо-ди, обмеження рухів.III фазаЄ кіста звичайно неправильної форми Чітко обмежена.Навколо осередку ущільнення видно смужку просвітлення (деморкаційна зона) і, нерідко виражений реактивний склерозВідсутність перерозгинання у кульшовому суглобіII фазаВідзначається зона просвітлення з нечіткими контурами, не рідко правильної форми — початок утворення кісти.В області голівки стегнової кістки визначається ділянка з нечіткими контурами, клиноподібної чи сегментарної форм (симптом Е.Т.Скляренка)Обмежене перерозгинання в кульшовому суглобіІ фазаКістоподібна перебудоваАсептичний некрозФаза процесу Заняття 5 Тема «Запальні захворювання суглобів (артрити)». Вступ. Запальні захворювання суглобів (артрити) дуже поширені на земній кулі. За етіологією їх розділяють на дві групи: специфічні і неспецифічні. До специфічних артритів належать стафілококові, стрептококові, бруцельозні, туберкульозні, сифілітичні, гонорейні, дизентерійні, септичні та інші артрити. До неспецифічних —ревматичні, ревматоїдні, інфекційно-алергічні та ін. ИІ'ІІматоїдний артрит (РА) —це аутоімунне системне захворювання сполучної тканини, що характеризується хронічним прогресуванням процесу з переважним ураженням суглобів, розвитком стійких деформацій суглобів, порушенням їх функції, втратою працездатності, важкою інвалідізацією. На земній кулі РА хворіє більш як 1 % населення. Знання основ клінічних, лабораторних, морфологічних і рентгенологічних ознак артритів, диференційної діагностики, профілактики, принципів лікування має велике практичне значення для медиччної і соціальної реабілітації хворих. Сучасні методи комплексного лікування РА дозволяють значній кількосгі хворих повернути здатність до самообслуговування або зберегти часткову працездатність. Основна література: 1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия — М. Медицина, 1983 2.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии — К «Здоровъя», 1984, 352 с. 3.Лекція з теми «Запальні захворювання суглобів». 4.Скляренко Е. Т. Хирургическое лечение инфекционного неспецифического ревматоидного артрита.— К. : «Здоровье», 1971, 206 с. Додаткова література: 1.Скляренко Е. Т., Мартыненко Г. Ф. Ортопедическое лсчение инфектартрита у детей.— К. : «Здоровъе». 2.Остапенко М. Г., Пихлак Е. Г. Болезни суставов.— М., 1966. 3.Підручники з анатомії людини і рентгенології. Перед тим як приступити до самопідготовки, ознайомтесь з метою практичного заняття. Загальна мета: На підставі патогенезу, клініки, перебігу запальних процесів засвоїти показання до застосування ортопедичних методів лікування в комплексній терапії, спрямованій на збереження анатомічної форми суглобів, а також відновлення їх функції, усунення дискордантних контрактур і їх профілактику. Знати: 1.Класифікацію запальних захворювань суглобів. 2.Робочу класифікаці РА за Є. Т. Скляренком і характер клініко-рептгенологічних, морфологічних змін у суглобах. 3. Етіопатогенез специфічних і неспецифічних артритів (РА зокрема). 4. Клінічну картину специфічних артритів і РА за стадіями. 5. Диференційну діагностику артритів та РА. 6. Вміти клінічно обстежити хворих РА (положення в ліжку, засіб їх пересування, характер деформацій (конкордантний, дискордантний), об'єм рухів у суглобах. 7. Знати особливості рентгенологічних змін при артритах та РА. 8. Вміти формувати клінічний діагноз. 9. Намітити план лікування у залежності від стадії, активності процесу і недостатності суглобів при РА. Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня ваших знань дайте письмові відповіді (у робочому зошиті) на такі контрольні питання: 1. Анатомічна будова суглобів та їх фізіологічна і біомеханічна функція, 2. Висвітлити етіопатогенез специфічних запальних захворювань суглобів. 3. Що відомо про етіологію і патогенез ревматоїдного артриту? 4. Поясніть патогенетичну суть лікування специфічних і неспецифічних хвороб суглобів. І. Як розуміти «неспецифічне запальне захворювання суглоба»? 2. Дати визначення контрактури суглоба, назвати види конграктур. 3. Дати визначення анкілозу суглоба, його види. Завдання 2. На основі вивченої літератури з теми заняття для самоконтролю дайте письмові відповіді на такі питання: 1. Яка необхідність і показання для введення в комплексну терапію запальних процесів суглобів ортопедичних методів? 2. Показання і методи ортопедичного лікування при гострих хронічних специфічних захворюваннях суглобів. 3. Класифікація ураження суглобів при ревматоїдному артриті і патогенетичне застосування ортопедичних методів у залежності від стадії патологічного процесу в суглобі. 4. Механізм утворення контрактур при специфічних захворюваннях суглобів і ревматоїдному артриті, класифікація контрактур. 5.Клінічна та рентгенологічна диференційна діагностика анкілозів. 6.Яки види ортопедичного лікування застосовуються при лікуванні специфічних запальних захворювань суглобів і РА? 7.Принципи і тактика лікування хворих із специфічними запальними захворюваннями суглобів та при РА? 8.Патогенетичні особливості специфічних запальних захворювань суглобів і РА. 9. Лабораторна діагностика запальних специфічних захворювань суглобів і РА. 10. Соціальна реабілітація хворих із специфічними запальними захворюваннями суглобів і РА. Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті. Завдання 3. Мікрокурація. І. Оволодіти прийомами клінічного та рентгенологічного обстеження хворих із специфічними запальними захворюваннями суглобів і РА. 2. Уміти провести диференційну діагностику запальних специфічних і неспецифічних захворюваннях суглобів та обґрунтувати діагноз. 3.Враховуючи вік, стадію захворювання, скласти план і призначити комплексну патогенетичну терапію, її характер та об'єм. Послідовність дій: Під час збирання анамнезу звернути увагу на особливість початку захворювання, його давність, попереднє вживання ліків, їх ефективність (особливо кортикостероїдних препаратів). Огляд: положення хворого у ліжку, хода, самообслуговування, характер деформацій суглобів, стан шкірних покривів, гіпотрофії м'язів, нейротрофічні порушення. Пальпація: визначення температури шкіри, наявність рідини в суглобах (балотування надколінка), характер капсули суглоба, больові точки, неврологічні тести. Виміри відносної, анатомічної та функціональної довжин нижніх кінцівок, анатомічної вісі і визначення об'єму рухів у суглобах. Первинний діагноз. Вивчення рентгенограм, даних лабораторних досліджень. Диференційна діагностика. Обгрунтування діагнозу. ' Визначте принцип і тактику лікування (консервативне чи хірургічне). Доповідь про хворого на клінічному обході академічної групи. Обговорення теми в учбовій кімнаті. Завдання 4. Перевірте Ваші знання шляхом рішення ситуаційних задач. 1. Хвора 18 років поступила в клініку зі скаргами на біль у колінних суглобах, припухлість та обмеження рухів. Анамнез: хворіє біля року. Початок захворювання пов'язує з переохолодженням. Спочатку з'явилась біль у дрібних суглобах кистей і стоп, не лікувалась. Чотири місяці тому після ОРЗ з'явилась біль у колінних суглобах, припухлість та обмеження рухів. Лікувалась амбулаторне, приймала бруфен, метіндол. Лікування не дало ефекту. Клінічно: об'єм рухів у хребті, плечових, променево-зап'ясткових, кульшових, а також суглобах кистей і стоп не обмежений. Колінні суглоби збільшені в об'ємі, контури їх згладжені, позитивний симптом балотування надколінка. Рухи в них обмежені із-за болю. Питання: 1. Обгрунтуйте первинний діагноз. 2. Яке необхідно провести додаткове обстеження для уточнення діагнозу? 3. Диференційний діагноз. 4. Ваш клінічний діагноз. 5.Складіть план лікування. 2. Хворий 40 років поступив у клініку зі скаргами на біль в дрібних суглобах кистей і стоп, припухлість, що періодично з'являлася у колінних суглобах. Анамнез: хворіє близько 2 років. Захворювання пов'язує з переохолодженням. Неодноразово лікувався амбулаторно і стаціонарно, покращення короткочасне. Клінічно дрібні суглоби кистей і стоп звичайної форми, рухи в них у повному об'ємі. Контури колінних суглобів згладжені, випоту немає. Відзначається атрофія чотирьохголових м'язів. Пальпаторно наявне потовщення параартикулярних тканин. Рухи болісні й обмежені на 1/3 об'єму. 1. Ваш первинний діагноз. 2. Яке додаткове обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3. Обгрунтуйте заключний діагноз. 4. Складіть план лікування. 3. Хвора 48 років поступила в клініку зі скаргами на кульгавість при ходінні, відсутність повного розгинання в лівому колінному суглобі. Анамнез: більш як 10 років захворювання пов'язує з грипом, коли з'явилась біль у дрібних суглобах, а потім — у великих. Неодноразово лікувалась стаціонарно, санаторію, приймала преднізолон, бруфен, сірководневі ванни. Ефект лікування недовгочасний. Клінічно: рухи в шийному відділі хребта, плечових, ліктьових і колінних суглобах обмежені. У лівому колінному суглобі- згинальна контрактура під кутом 90 градусів, а в правому-можливі рухи від 175 до 60 градусів. Біль помірна. Лівий колінний суглоб булавоподібної форми, симптом балотування надколінка негативний. Виражена артрофія чотирьохголового м'яза стегна. 1.Ваш первинний діагноз захворювання. 2.Які додаткові обстеження необхідно провести? 3.Обгрунтуйте кінцевий діагноз. 4.Складіть план лікування. І Хворий 50 років поступив в клініку зі скаргами на біль у попереку, яка віддавалась у нижні кінцівки, на складність самостійного пересування, на незручність сидіння через обмеженість рухів у кульшових суглобах. Анамнез: хворіє близько 15 років.Після переохолодження з'явились болі у хребті і кульшових суглобах. Неодноразово лікувався у стаціонарі і санаторно-курортно. після лікування відзначалось тимчасове покращення. Клінічно:хворий пересувається за допомогою милиць, виносячи обидві ноги одночасно (маятниковий тип пересування). У грудному відділі хребта— посилений кіфоз. Суглоби верхніх кінцівок, колінні і гомілковоступневі — без відхилення від норми, в кульшових суглобах рухи відсутні. 1 Обгрунтуйте діагноз захворювання. 2.Опишіть рентгенограми хребта і кульшових суглобів. 3.Складіть план лікування. 5.Хворий 42 років поступив у клініку зі скаргами на сильний біль у правому колінному суглобі, збільшення його в об'ємі, неможливість рухів у ньому через посилення болю, високу температура тіла (до 39—39,5°). Анамнез: тиждень тому переніс фолікукулярну ангіну. Вчора, повертаючись із поліклініки, відчув різкий біль у правому колінному суглобі. Ввечері температура піднялася до 40 градусів. Викликав бригаду швидкої допомоги, котра госпіталізувала хворого в стаціонар. Клінічно: правий колінний суглоб збільшений в об'ємі, шкірні покриви над ним гіперемовані, набряклі, наявний різкий біль. Згинальна контрактура, рухи в суглобах неможливі через різкий біль. Позитивний симптом балотування наколінка. Вкажіть, яке необхідно провести обстеження для уточнення діагнозу. Які ви знаєте синовіти і значення синовіальної рідини в ди-ференційній діагностиці?, Ваш клінічний діагноз захворювання. Складіть план лікування хворого. 6. Хворий 32 років, ветфельдшер, поступив у клініку зі скаргами на біль в кульшових суглобах, крижах, попереку і колінних суглобах. Анамнез: біль у колінних, кульшових суглобах з'явився раптово з одночасним підвищенням температури тіла. До цього нічим не хворів. Клінічно: положення хворого в ліжку вимушене-на спині із зігнутими ногами в кульшових і колінних суглобах Колінні суглоби збільшені в об'ємі, позитивний симптом балотування надколінка, при пальпації — різкий біль. Відзначається атрофія чотирьохголових м'язів, біль в проекції стегнового і сідничного нервів, обмеження рухів у суглобах. 1. Ваш первинний діагноз захворювання. 2. Яке додаткове обстеження провести для уточнення діагнозу? 3. З якими запальними захворюваннями необхідно диференціювати? 4. Ваш заключний діагноз. 5. Складіть план лікування. 7. Хвора 23 років поступила у клініку зі скаргами на сильним біль у правому колінному суглобі, високу температуру тіла. Анамнез: три тижні тому перенесла кишкове захворювання, яке супроводжувалось частими кров'яними випорожненнями, високою температурою тіла. Лікувалась в інфекційній лікарні. Клінічно: положення хворої в ліжку пасивне, лежить на правому боці, зігнувшись. Колінний суглоб збільшений в об'ємі, контури його згладжені, позитивний симптом балотування надколінка. При пальпації — різкий біль. І. Яке захворювання перенесла хвора? 2.Яке додаткове обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3. Обгрутуйте заключний діагноз захворювання. 4. Складіть план лікування хворої. 8. Дівчинка 14 років поступила у клініку зі скаргами на біль у дрібних суглобах кистей та в лівому колінному суглобі. Анамнез: два тижні тому перенесла інфекційне захворювання, що супроводжувалось високою температурою тіла, головним болем, гіперемією зіву, а потім і болем при ковтанні. За 3 дні хвороби у пацієнтки з'явилось висипання на шиї, грудній клітині і обличчі. Лікувалась вдома. Клінічно: шкірні покриви обличчя, шиї, грудей сухі, бліднуваті. Лущення шкірних покривів у вигляді луски. Температура тіла близько 39 градусів. Дрібні суглоби кистей і лівого колінного суглоба набряклі, шкіра над ними гіперемована, відзначається вільна рідина, при пальпації різкий біль. І. Ваш первинний діагноз захворювання. 2. Яке додаткове обстеження варто провести для уточнення діагнозу? 3. Проведіть диференційну діагностику. 4.Ваш заключний діагноз. Складіть план лікування хворої. 9. Хворий 30 років поступив у клініку зі скаргами на різкий біль у правому колінному суглобі, на його набряк і підвищення температури тіла до 40 градусів ввечері та зі зниженням на ранок. Анамнез: перебуваючи у відрядженні, мав зв'язок з незнайомою жінкою. Через З дні після цього з'явився різкий біль при сечовиділенні, жовтувато-сірі гнійні виділення. Лікувався неофіційно. Через 2 місяці лікування почував себе добре. Клінічно — загальний стан хворого порушений, температура тіла 39,8 градусів. Правий колінний суглоб значно збільшений в об'ємі, шкірні покриви над ним гіперемовані, набряклі і болісні. Рухи в суглобах неможливі через різку біль. Стегно в положенні згинання під кутом 90 градусів. 1.Ваш первинний діагноз захворювання. 2. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3. Обгрунтуйте остаточний діагноз захворювання. 4. Складіть план лікування даного хворого. 10. Хворий 15 років поступив у клініку зі скаргами на біль у правому колінному суглобі. Наявний набряк, порушення функції Анамнез захворювання пов'язує з забоєм. Два тижні тому на занятті з фізичної культури травмував колінний суглоб. Особливої уваги цьому не надав, оскільки незабаром біль у суглобі припиниласясь. Згодом з'явився різкий біль з одночасним підвищенням температури до 38 градусів. Клініка: правий колінний суглоб збільшений в об'ємі, позитивний симптом балотування надколінника, гіпотрофія чотирьохголового м'язу, позитивний симптом Александрова. Рухи у суглобі обмежені через біль. І. Ваш первинний діагноз захворювання. 2 Яке додаткове обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3.З якими захворюваннями потрібно провести диференційну діагностику? 4. Ваш заключний діагноз захворювання. Складіть план лікування даного хворого. Блок інформації. Клініко-рентгенологічна, патоморфологічна класифікація РА за Є. Т. Скляренком, В. І. Стецулою: І стадія — синовіт (гострий, підгострий, хронічний); II стадія — продуктивно-деструктивний панартрит,котрий має три фази: а) ексудативно-проліферативну; б) проліферативно-деструктивну; в) деструктивно-склеротичну. III стадія — анкілозування (фіброзний, кістковий). І стадія: дефігурація суглоба за рахунок синовіта, біль, особливо при рухах, позитивний симптом балотування наколінка, рефлекторне напівзігнуте положення суглобів з порушенням фізіологічної рівноваги м'язів (розгиначі, відвідні м'язи перерозтягнуті,згиначі, привідні м'язи — скорочені), що, призводить до додаткової гіпоксії за рахунок стиснення поверхневої і глибокої судинної мережі. Аутоімунний патологічний процес у сполучній тканині протікає в умовах гіпоксії внаслідок позитивного васкуліта — все-це дуже швидко приводить до виникнення м'язових контрактур при відсутності структурних змін у суглобі. Таким чином, рефлекторне вадове положення у суглобі внаслідок синовіта є пусковим механізмом виникнення контрактур в уражених суглобах. Синовіальна оболонка гіперемована, потовщена, зі збільшеними і потовщеними ворсинами. В залежності від активності запалення у порожнині суглоба накопичується запальна рідина. Перша фаза II стадії: дефігурація і біль зменшується, на шкірі видимі зморшки, симптом балотування позитивний, вадове положення. Синовіальна оболонка ще більше потовщується, гіперемована, починає розростатися грануляційна тканина (початок утворення пануса). У місцях зморщень капсули синовіальна оболонка зростається з фіброзною капсулою. Друга фаза II стадії: об'єм суглоба значно зменшується, напруження шкірних покривів майже зникає, симптом балотування відсутній. Відчувається при пальпації потовщення капсули і у суглобовії порожнині відчувається тістоподібне напруження. Виражена гіпотрофія розгиначів. Синовіальна оболонка покрита грануляційними розростаннями, які заповнюють порожнину суглоба і завороти, перекривають зв’язки, меніски, хрящ суглобових поверхонь (панус). Панус вростає у гіаліновий хрящ і його руйнує. При видаленні пануса на хрящі залишаються різного розміру і глибини дефекти, утворюютьсяють внутрішньосуглобові спайки. Третя фаза II стадії: прогресуюча гіпотрофія м'язів. Особливо розгиначів, контрактури, підвивихи, вивихи у суглобах. Шкірний покрив потоншений. При пальпації значне потовщення капсули суглоба, у порожнині відчувається ущільнені тістоподібні маси. При розкритті суглоба порожнина виповнена масивними спайками, швартами, що міцно з'єднує суглобові поверхні,які покрити товстим шаром грануляційної тканини, під якою переважна більшість хрящового покриву зруйнована, зв'язки атрофічні, залишки менісків, які потовщені і дистрофічно перероджені. Капсула значно потовщена за рахунок грануляційно-рубцевого переродження. На місці синовіальної оболонки грануляційно-фіброзний шар та спайки. III стадія — суглоб деформований, шкіра над ним атрофічна, температура не змінена. При розкритті суглоба капсула зрощена суглобовими кінцями, між ними щілина виповнена масивними рубцевими тканинами (фіброзний анкілоз) або новоутвореною кістковою тканиною (кістковий анкілоз). Комплексне лікування: - • А Терапевтичне: 1.Виявити вогнище хронічного запального процесу і його специфічне лікування; 2.Загальне терапевтичне направлення та покращення функції імунологічної, серцево-судинної, нервової, ендокринної систем, дихальної функції та функції печінки, нирок. 3. Неспецифічне протизапальне лікування; 4Базісне лікування, 5.Імунодепресанти; 6. Курс біостимуляторів; 7.При високій активності курс крапильниця по Скляренко Є.Т. (300 - 400 см^3 реополіглюкіна чи неогемодеза, у флакон додати 10 - 15 тис. одиниць контрікала чи тразілола і 7—10 тис. одиниць гепарина. У кінці крапельниці 10,0—10 % розчин хлористого кальцію). Таких крапельниць 3—5 з інтервалами 3—5—7 днів, в залежності від активності процесу. Б. Місцеве лікування: 1.Усунення вадових положень кінцівок і імобілізація кінцівок гіпсовими лонгетами для профілактики контрактур. 2.Пункція суглоба, видалення запальної рідини з введенням у порожнину суглоба по Скляренко 0,02 г порошку фуразолідона розведеного 0,5—1 см^3 гепарина і — 1% лідокаїна. Таких пункцій 3—5 з інтервалами 5—7 днів в залежності від активності процесу. 3. Міостимуляція м'язів. 4.Фонофорез гідрокортизона, електрофорез кальцію з новокаіном. 5. На ніч компрес з 30—50% розчином димексида. Попередньо поверхню суглоба змастити у рівних співвідношеннях гепариновою,гідрокортизоновою мазями. Із затуханням запалення у суглобі і зменшення болі — ЛФК на відновлення амплітуди рухів у суглобі та сили витривалості і працездатності м'язів. При високій активності процесу у крапельниці додаємо 75—125 мг розчину гідрокортизона, а також в розчин фуразолідона 50 - 75 мг гідрокортизона для введення у порожнину суглоба. Таке декілька разове введення гормональних препаратів не приведе до гормональної залежності. Можливо при високій активності процесу - короткочасний курс лікування гормональними препаратами. В. Лікувальна фізкультура застосовується з першого дня надходження хворого у стаціонар. Г.Санаторно-курортне лікування. Ускорене ШОЕ при наявності клінічних і лабораторних даних зниження активності процесу не є протипоказанням для курортного лікування. З курортних чинників широко користуються радоновими, сірководневими шалфейними, скіпідарними ваннами Д. Ортопедичне лікування. У І стадії: усунення вадового положення, імобілізація гіпсовими лонгетами, міостимуляція м'язів, імпульсні вправи для м'язів імобілізованої кінцівки, пункція і видалення запальної рідини і введення фуразолідона. Перша фаза II стадії: усунення контрактур, міостимуляція м'язів імобілізованих кінцівок, пункція та видалення запальної рідини із суглоба з введенням фуразолідона. Друга фаза II стадії: усунення контрактур, міостимуляція м'язів, введення фуразолідона. Третя фаза II стадії: усунення по можливості контрактур етапно чи за допомогою апаратів при множинних ураженнях, міостимуляція для підготовки м'язів перед оперативним лікуванням. Е. Хірургічне лікування. За відсутності ефекту консервативного лікування протягом 10— 12 місяців показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування залежить від стадії та фази процесу. І стадія — синовектомія. Порта фаза II стадії — сииовектомія з частковою капсулекгомією (у місцях зрощення синовіальної оболонки з фіброзною капсулою) та видалення маргінального панусу. У другій фазі II стадії — синовкапсулектомія, артроліз, корегуючі остеотомії. У третій фазі II стадії: синовкапсулектомія з артропластикою. III стадія — артропластика, корегуючі та резекційні остеотомії, ендопротезувания. Є. Соціальна реабілітація хворих ревматоїдним артритом — важлива державна проблема. Вона вимагає постійного вирішення як у професійній, так і в психологічній орієнтації хворих РА. Заняття 6 Тема: «В'ялі і спастичні паралічі. Клініка. Принципи профілактики і лікування». Вступ. В'ялі і спастичні паралічі є важкими захворювання у дітей, що призводять до порушення апарата опори та руху, втрати працездатності і викликає стійку інвалідність. Рання діагностика, своєчасне комплексне та профілактичне лікування дозволяє зменшити ступінь інвалідності і повернути до активного життя велику кількість дітей, що перенесли захворювання. Основна література. 1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия — М. Медицина, 1983 2.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии — К «Здоровъя», 1984, 352 с. Додаткова література: 1.Меженина Е. П., Усикова Т. Я. Паразы и параличи при ортопедической патологии. К. : “Здоровье”, 1983, 109 с. 2.Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста.— М.: Медицина, , 269 с. Перед тим як перейти до самопідготовки заняття, ознайомтесь з метою практичного заняття. Загальна мета: 1. Вміти самостійно клінічно виявити в'ялі і спастичні паралічі. 2. Інтерпретувати найбільш характерні деформації верхніх і нижніх кінцівок. 3. Правильно сформулювати клінічний діагноз, провести диференційну діагностику. 4. Обгрунтувати показання до консервативного і оперативного лікування хворих. 5. Опанувати принципами соціальної і трудової реабілітації. Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня знань з нормальної анатомії, травматології та ортопедії дайте відповідь на такі контрольні питання: І. Особливості анатомічної будови кульшового, колінного і гомілковоступневого суглобів. 2. Які м'язи згинають, розгинають, приводять і відводять стегно? Вкажіть місця їх прикріплення? 3. Які м'язи згинають і розгинають гомілку? Вкажіть місця їх прикріплення? 4. Які м'язи супінують, пропонують, розгинають і згинають стопу? 5. Які деформації стопи можуть розвиватись при випадінні чи при зниженні сили м'язів згиначів, розгиначів, пронаторів і супінаторів стопи, випадінні чи послабленні функції чотирьохголового м'язу? Завдання 2. На підставі вивчення основної і додаткової літератури дайте письмову відповідь на такі питання: І, Загальні поняття про клінічні особливості поліомієліту, клінічні форми, стадії протікання, ступінь неврологічних розладів. 2. Клінічні особливості наслідків поліомієліту при ураженнях м'язів верхніх і нижніх кінцівок. 3. Клінічні особливості наслідків поліомієліту при ураженнях м'язів спини. 4. Принципи профілактики і консервативного ортопедичного лікування поліомієліту. 5. Принцип реконструктивно-відновлювальиих операцій при наслідках поліомієліту (сухожилково-м'язова пластика, операції на кістках і суглобах). 6. Принципи соціальної і трудової реабілітації при наслідках поліомієліту. 7. Класифікація церебральних спастичних паралічів. 8. Симптоматологія церебральних спастичних паралічів. 9. Принципи комплексного ортопедичного лікування церебральних спастичних паралічів. 10. Принципи сучасного хірургічного лікування церебрального спастичного паралічу: операції на головному і спинному мозку, периферійних нервових стовбурах, м'язах, сухожилках, кістках і суглобах. Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті Завдання 3. Курація. 1. Оволодіти загальноклінічними прийомами обстеження хворих з в'ялими і спастичними паралічами. 2. Провести диференційну діагностику з подібними захворюваннями і обгрунтувати клінічний діагноз. 3. З урахуванням віку, рентгеноанатомічних і клінічних особливостей хвороби намітити план лікування хворого. Послідовність дій: 1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на спадковість, характер пологів, початок захворювання, його характер, початок ходіння та особливості ходи, подальші діагностичні і лікувальні заходи. 2. Огляд: положення в ліжку, засіб пересування, характер кульгавості. Спереду: перекіс таза, видиме вкорочення кінцівки, осьові деформації, атрофія м'яких тканин. Збоку: фізіологічні вигини хребта і патологія постави. Ззаду: деформації хребта, атрофія сідничних м'язів та м'язів спини. 3. Пальпація: визначення тургору шкіри, її температури. 4. Вимірювання відносної та анатомічної довжини нижніх кінцівок, функціонального вкорочення. Вимірювання об'єму сегментів кінцівки. 5Вимірювання амплітуди рухів у суглобах. 6.Визначення сили м'язів верхніх і нижніх кінцівок. 7.Ітерпретація рентгенограм. 8.Проведення диференційної діагностики та обгрунтування діагнозу. 9.Складання плану консервативного та оперативного лікування. 10. Показ клініко-рентгенологічних даних викладачеві й участь в обговоренні теми заняття шляхом взаємоопитування. Завдання 4. Для перевірки опанованого Вами матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі: 1 Дитина 9 років поступила в клініку зі скаргами на утруднену ходу. У трирічному віці перенесла хворобу, що характеризувалася підвищенням температури до 40 градусів, загальним нездужанням, затемненою свідомістю. Через три дні батьки помітили порушення функції нижніх кінцівок. Лікувалась в інфекційному відділенні, де проводилося консервативне лікування. Настало відновлення функції м'язів нижніх кінцівок, однак активне розгинання стегон неможливе, стопа приведена і знаходиться в положенні підошвенного згинання. Дайте відповіді на такі питання: Яке захворювання у дитини? Які м'язи постраждали в даної дитини? Який клінічний діагноз Ви поставили? Складіть план лікування хворого. 2. Дитина 5 років не ходить, сидить самостійно, може стояги, тримаючись руками за сторонній предмет. Під час стояння наявне згинання стегон, гомілок, підошвене згинання стоп. Незначні довільні рухи верхніх кінцівок. Активні рухи типу «складного ножика», підвищені сухожилкові рефлекси. Яке захворювання перенесла дитина? Проведіть обгрунтування клінічного діагнозу. Складіть план лікування хворого. 4.Хворий 10 років страждає хворобою Літля. Виражені згинально-привідні контрактури стегон, згинальні контрактури колінних суглобів, еквінусні установки стоп. Поясніть причину виникнення хвороби Літля. 2. Чим можна пояснити наявність згииально-привідних контрактур колінних суглобів, еквінусних установок стоп. Складіть план комплексного хірургічного лікування даного хворого. Блок інформації. Як наслідок поліомієліту виникають в'ялі паралічі кінцівок. Поліомієліт носить епідемічний характер. Уражуються переважно передні роги спинного мозку. Найчастіше хворіють діти віком 2 З років. Протягом хвороби розрізняють передпаралітичну, паралітичну, відновлювальну фазу і період залишкових явищ. Паралічі виникають у різноманітних відділах кінцівок і тулуба. Параі може бути тільки однієї або обох нижніх кінцівок, але може спостерігатись ураження одночасно верхніх і нижніх кінцівок. У тяжких випадках уражуються м'язи тулуба. Профілактика і лікування деформацій. На всіх стадіях хворі підлягають комплексному профілактичному лікуванню, що складається з таких заходів: 1. Організаційні: профілактичні щеплення спеціальними вакцинами, якими охоплене все дитяче населення нашої країни, правильний облік хворих і негайна госпіталізація їх в інфекційні відділення лікарень. 2. Консервативне лікування: фізіотерапевтичне (теплові процедури, електрофорез з новокаїном, йодистим калієм, фарадизація м'язів, діатермія, біостимуляція м'язів апаратом «Міотон»). 3. Функціональне: лікувальна гімнастика, масаж. 4. Ортопедичне лікування, спрямоване на попередження розвитку контрактур і деформацій опорно-рухового апарата, особливо в паралітичну і відновлювальну фази. Правильне положення хворого в ліжку, застосування гіпсових і пластмасових шин, правильне і своєчасне піднімання хворих з використанням спеціальних каталок-крісел, милиць, апаратів). 5. Оперативне лікування: 1. Операції на м'яких тканинах — сухожилково-м'язова пластика, проводяться тільки за доброї і відмінної функції м'язів. 2. Операції на кістковій системі—хребті, грудній клітці, кістках і суглобах. Причини церебральних паралічів: 1. Внутрішньоутробні чи переднатальні (вади розвитку головного мозку, гострі і хронічні інфекційні захворювання, механічна чи психічна травма, період вагітності, часті аборти, променева хвороба). 2. Пологові (натальні) причини (травми мозку під час пологів, механічні причини, асфіксія). 3. Післяпологові (постнатальні) травми головного мозку в перші дні життя дитини, ускладнення інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт), харчове отруєння, променеві ураження та ін. Рання діагностика і лікування церебральних спастичних паралічів визначає результат і знижує ступінь вираженості вторинних змін з боку апарата опори та руху. Заняття? Тема: «Вроджені та набуті захворювання хребта». Вступ. У процесі фізичного розвитку людини формується її постава, яка може бути патологічною, тобто провісником розвитку захворювання хребта або сприяти розвитку дегенеративно-дистрофічних процесів у хребті. При обстеженні дітей і підлітків важливе .значення має виявлення патологічної постави, її корекція. У дітей і підлітків часто розвивається сколіотична хвороба, яка потребує комплексного ортопедичного лікування, оскільки у нелікованих хворих або при пізній діагностиці настає тяжка інвалідність. Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта, які виникають у молодому і середньому віці, за статистичними даними, приводять до тривалої тимчасової або й постійної непрацездатності. Раннє комплексне лікування дозволяє зберегти працездатність, попередити інвалідність. Основна література: 1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия — М. Медицина, 1983 2.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии — К «Здоровъя», 1984, 352 с. Додаткова література: 1.Бурьянов А. А. Грудной остеохондроз.— К. : Ленвит, 1997.— 328 с. 2.Казьмин А.И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза.— М. : Медицина,1968. 3.Юмашев Г. С. Остеохондрози позвоночника.— М. : Медицина, 1984. 4.Підручник анатомії людини (розділ Остеологія, синдесмологія»). Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. — М. : Медицина, 1964, т. II. Перед тим як перейти до самопідготовки, ознайомтесь з метою пракгичного заняття. Загальна мета: вміти самостійно клінічно оцінити поставу, виявити відхилення від норми. Діагностувати клінічно і рентгенологічно: сколіотичну хворобу, остеохондроз, спонділартроз, деформуючий спондільоз, спонділолістез. Призначити комплексне лікування у залежності від віку, стадії хвороби, супутніх захворювань, визначити прогноз для виздоровлення та працездатності. Конкретні завдання заняття: І. Виявити причини формування у дитини патологічної постави. 2. Виявити тип постави дитини (підлітка). 3. Вміти діагностувати ранні ступені сколіотичної хвороби і провести диференційну діагностику з подібними хворобами і синдромами. 4. Призначити комплексне (фізіотерапевтичне, медикаментозне, ортопедичне) лікування при патологічній поставі і початкових ступенях сколіотичної хвороби. 5. Вміти провести рентгенологічну діагностику сколіотичиоі хвороби. 6. Провести клініко-рентгенологічну діагностику остеохондрозу, деформуючого спондільозу, спонділоартрозу. 7. Знати методи комплексного лікування остеохондрозу. 8. Провести диференційну діагностику остеохондрозу, спонділезу. 9. Провести клініко-рентгенологічну діагностику спонділолістезу і встановити принципи його лікування. Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття. Завдання 1. При перевірці вихідного рівня Ваших знань з нормальної анатомії, рентгенології, травматології та ортопедії дайте письмові відповіді на такі контрольні питання: 1. Яка функція хребта, як анатомо-функціоиального утворення? 2. Скільки хребців є в нормі у людини в кожному відділі? Які фізіологічні кривизни є в нормі, коли вони формуються? 3. Які рухи здійснюються на кожній із ділянок хребта? 4. Яка будова і яка функція міжхребцевого диска? (замалюйте схематично будову диска). 5. Яка функція дуговідросткових суглобів і зв'язкового апарата хребта? Замалюйте схематично рентгенографічне зображення грудного і поперекового хребців у передній і боковій проекціях. Завдання 2. На підставі вивчення основної і додаткової літератури з теми заняття дайте письмові відповіді на такі питання: 1. Що таке сколіотична хвороба і її відмінність від сколіотичної постави? 2. Які основні причини розвитку сколіотичиої хвороби? 3. В якому віці найчастіше захворюють на сколіотичну хворобу і коли вона прогресує? 4. Які основні клінічні ознаки сколіотичної хвороби при різних ступенях (ортопедичні та вісцеральні)? 5. Які відмінні ознаки початкових проявів сколіотичної хвороби від: а) сколіотичної постави; б) хвороби Шеерман—Мау; в) туберкульозного спенділіту? 6. Яка причина формування реберного підвищення при сколіотичній хворобі? 7.Які рентгенологічні ознаки сколіотичної хвороби? Замалюйте схему визначення ступеня деформації за методами Кобба, Фергюсона 8.Які методи лікування застосовуються при І— II ступені сколіотичної хвороби? Охарактеризуйте кожний метод. 9.Які показання до хірургічного лікування сколіотичної хвороби. Охарактеризуйте кожний метод. 10.Які переваги і недоліки фіксації тулуба корсетами? 11.Яка патологоанатомічиа суть остеохондрозу, деформуючого спондільозу, спонділоартрозу? 12.Яка причина виникнення корінцевих проявів при остеохондрозі? 13.Які основні клінічні прояви остеохондрозу шийного, грудного, поперекового відділів хребта (вісцеральні, вегетативні, корінцеві)? 14.Які клінічні і рентгенологічні відмінні ознаки остеохондрозу від спондильозу і спонділоартрозу? 15.Розкрийте суть методів лікування, що застосовуються при остеохондрозі: а) медикаментозного; б) фізіотерапевтичного; в) ортопедичного; г) бальнеологічного. 16.Які методи профілактики застосовуються для попередження остеохондрозу в осіб сидячої та фізичної праці? 17. Яка патологоанатомічна суть спонділолістезу? Які причини виникнення спонділолістезу і в яких відділах хребта? 18. Які методи лікування спонділолістезу застосовуються? Розкрийте сугь кожного методу. Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті. Заняття 3. Мікрокурація. І Оволодіти практичними навичками оцінки фізіологічної і патологічної постави, знати методи корекції патологічної постави. 2.Оволодіти практичними навичками клініко-рентгенологічної діагностики сколіотичної хвороби, остеохондрозу, спондільозу, провести диференційну діагностику. 3. Оволодіти знаннями основних сучасних методів лікування поширених захворювань хребта. Послідовність дій: І Під час збирання анамнезу у дітей звернути увагу на спадковість, особливості фізичного розвитку, попередні діагностичні лікувальні заходи. У дорослих важливо виявити несприятливі фахові та інші фактори, які супроводжують захворювання. 2. Огляд: у вертикальному положенні, в оголеному вигляді. Спереду: відповідність фізичного розвитку дитини до віку, конституційний тип, симетричність довжини і висот стояння надпліч, відхилення грудини від вертикальної лінії, форми грудної клітки наявність патологічних змін, довжина лінії талії з обох боків, ступінь вираження трикутників талії, наявність поперечних складок на тулубі, перекіс таза, відносна довжина рук. Збоку: вираженість фізіологічних кривизн хребта. Ззаду: розташування лопаток (за висотою відносно лінії остистих відростків), наявність хребтового чи реберного підвищення, його форма (гострокінцева, куполоподібна, кілеподібна), наявність фізіологічних кривизн хребта, відхилення в бік остистих відростків (визначити відділ хребта). Наявність посттравматичних і післяопераційних рубців. 3. Пальпація. Лінія остистих відростків на різних ділянках хребта, наявність виступів і заглиблень, відхилення від сагітальної площини. Пальпація паравертебральних точок, виявлення болючих місць. Обстеження білясуглобових і провідникових точок на кінцівках. Визначення вегетативних змін і симптомів ураження периферичних нервів. 4. Функціональне обстеження: зміни постави чи деформації тулуба в розслабленій чи напруженій позі при підтягуванні дитини вверх за голову, при нахилі вперед, на жорсткому ліжку. 5. Інтерпретація рентгенограм. 6. Формулювання діагнозу і проведення диференційної діагносттки. 7. Планування лікування: фізіотерапевтичного, медикаментозного, ортопедичного, комплексу лікувальної гімнастики. 8. Визначення медичного, соціального, трудового прогнозу. 9. Обгрунтування клінічних даних і практичних навичок перед викладачем, участь в обговоренні теми заняття шляхом взаемоопитування. 10. Оволодіння методами диференційної діагностики захворювань хребта за рентгенограмими, слайдами, освоєння принципі застосування протезних виробів. Завдання 4. Для перевірки опанованого Вами матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі: 1. При огляді школярів у класі виявлено, що у 5 підлітків 12—13 років є асиметрія розташування надпліч відносно площини грудної клітки, бокове викривлення тулуба. Скарг діти не мають. Які захворювання можна припустити? Яке діагностичне обстежения варто зробити? Як і ким здійснюється подальше спостереження за дітьми? Які методи профілактики і лікування варто застосувати в кожному із можливих випадків хвороби? 2. У дитини 11 років виявлено нижньогрудний диспластичний сколіоз. При рентгенографічному обстеженні в стоячому положенні наявне бокове викривлення хребта — кут деформації за Кобом 15 градусів. Який ступінь хвороби? Який метод лікування варто застосувати, його мета? Який план диспансерного спостереження? Яким чином продовжити навчання дитини в школі? 3. Фізично здоровий чоловік 42 років після підняття мішка вагою 80 кг відчув різкий біль в області попереку, більше того —не зміг розігнутись. У лікарню доставлений на ношах. Яке захворювання чи травму можна припустити? Які клінічні і рентгенологічні дані характерні для кожного з припущених захворювань чи травм? Яке лікування варто застосувати в кожному можливому випадку? 4. Хвора 46 років, що страждає ожирінням II ступеня, на протязі останніх 2 років лікувалась з приводу попереково-крижового радікуліту. Після підняття бідона з молоком вагою близько 35 кг відчула різкий біль у крижовій області, м'язову слабкість в ногах, не може ходити. Які захворювання можна запідозрити? Які патогномонічні ознаки характерні для кожного з припущених захворювань? Яке діагностичне обстеження необхідно застосувати і ступінь їх інформативності? Яка лікувальна тактика в кожному можливому випадку? Блок інформації. Постава — ортостатичне положення людини у просторі, при якому збережені всі фізіологічні вигини хребта, при симетричному положенні голови, тулуба, таза, верхніх та нижніх кінцівок. Сколіотична постава — викривлення хребта у фронтальній площині Вказана деформація активно усувається в напруженій позі хворого, тобто нахиленням тулуба вперед, або у розслабленому горизонтальному положенні. Кругла спина — деформація хребта, при якій виражений грудний кіфоз і поперековий лордоз. Плоска спина — згладженість фізіологічних кривизн хребта. Сутула спина — деформація хребта при якій виражений грудний-кіфоз і шийший лордоз. Сколіоз — захворювання, при якому є викривлення хребта у фронтальній площині з обов'язковою ротацією і торсією хребців. За сучасними уявленнями остеохондроз — це дегенеративно-дистрофічне захворювання хребта з первинним ураженням міжхребцевогого диска, з різноманітними структурно-функціональними порушеннями. У генезисі остеохондроза хребта визначальним фактором є формування «хибного кола» дистрофічних та дегенеративних змін на різних рівнях організації системи рухових сегментів хребта(РСХ): органному, тканьовому, клітинному та молекулярному. Вирішення лікувально-профілактичних завдань можливо з використанням методології системного підходу. Це передбачає розглядання структури та функції хребта як системи, що виконує опорну, захисну та рухову функції. Основним елементом цієї системи є сегмент хребта, підсистема якого включає два суміжних хребця, міжхребцевий диск, парні дуговідросткові, реберно-хребцеві та реберно-поперечні зчленування, м'язовий та зв'язковий апарат. Виходячи з біомеханічних особливостей хребта, виділяють основну несучу підсистему: тіла хребців та міжхребцевий диск, з'єднані зв'язковим апаратом, постійно сприймаючі та передаючі усі види навантажень (М. І. Хвискж, М. О. Корж, 1989). Допоміжна несуча підсистема включає дуговідросткові суглоби, пов'язані з дужкою хребця та функціонує як єдине зчленування В грудному відділі вона також включає реберно-хребцеві та реберно-поперечні суглоби. Основною функцією підсистеми є розподілення навантажень, що перевищують фізіологічні норми та обмеження деформації міжхребцевого зчленування. Ведучим фактором у забезпеченні впливу ієрархічно побудованих систем більш високого рівня у здійсненні функції хребта є м'язи. Структурні елементи цієї системи представляють комплекс клітинно-тканьових утворень із складною макромолекулярною оргалізацією. Стадії остеохондрозу хребта: ^< — внутрішньодискові зміщення драгнистого ядерця, — протрузія міжхребцевого диска, — кила диска. Крім того, виділяють наступні структурно-функціональні порушення — спонділоартроз та стеноз хребтового каналу. Клінічні прояви дегенеративио-дистрофічних уражень хребта обумовлені — дискалгіями, спонділоартралгіями та нестабільністю. Нестабільність хребта — це клінічний патологічний стан, провідним біомеханічним субстратом якого є недостатність несучих можливостей, що під дією зовнішніх навантажень реалізується у надмірні деформації, патологічні рухи та ушкодження елементії систем хребта (М. І. Хвисюк, 1984). Виділяють три форми нестабільності при дегенеративно-дисгрофічних ураженнях хребта — дискогенну, дискартрогенну і дискартроостеогенну. Синдром дискалгії характеризується комплексом клінічних проявів, що включають значний біль, неврологічні прояви та грубі міотонічні реакції, що приводять до функціонального блоку сегментів хребта. Причиною його формування є патологічні зміни міжхребцевих дисків — внутрішньодискові зміщення, драглистої ядерця, протрузії та кили диска. При цьому, розвиток больового синдрому обумовлений ірітацією закінчень зворотньої гілки синусвертебрального нерва (механічного і хімічного характеру), розташованих у задніх стінках фіброзного кільця, задній продольній зв’язці, твердій мозковій оболонці. ІІрн безпосередньому здавленні елементами диска чутливої гілки нервового корінця формується корінцевий больовий синдром та відповідні чутливі, рухові та трофічні зміни відповідної локалізації. Ураження суглобів хребта обумовлює розвиток споиділоартралгії. Останній характеризується типовим симптокомплексом і проявляється болем (люмбалгія, дорзалгія) різної сили, з поступовим початком і довільним прогресуванням, що посилюється при переході із стану спокою до рухів та зменшується після розминки чи масажу, супроводжується обмеженням рухів — розгинання та ротації, тугорухомістю. Такий стан може супроводжуватися відчуттям хрусту та лусків у хребті. В основі спонділоартралгії лежить подразнення закінчень, медіальної гілочки спинномозкового нерва. Дегенаративний стеноз хребтового каналу є однією з форм дегенеративно-дпстрофічного ураження хребта з характерною клінічною картиною, який може бути наслідком дискогенних уражень, нестабільності сегментів хребта та спонділоартрозу. Клінічними проявами стенозу є стійкі, постійно наростаючі болі, синдром перемежаючої хромоти, відповідно рівню ураження 'чутливі порушення та зменшення симптоматики при вимушеному положенні тіла. Біль і інші нейрогенні зміни можуть бути обумовлені, як компресією елементів каналу хребта, так і розвитком рубцевого процесу в епідуральиому просторі, що викликає порушення трофіки елементів спинного мозку. Заняття 8. Тема: «Захворювання стоп». Вступ. Захворювання стопи складає більше, як 4,4 % всіх ортопедичних деформацій і є частою причиною тимчасової або довготривалої непрацездатності та інвалідності хворих у молодому і працездатному віці. Причиною захворювання стоп є як вроджені, так і набуті фактори, зокрема, довгі непомірні статичні перевантаження, запальні, інфекційні і дегенеративно-дистрофічні процеси в м'язах, сухожилках, сумково-зв'язковому і кістково-суглобовому апаратах, травми. Все це вимагає знань причин і механізму захворювання або деформації, методів профілактики, лікування не тільки лікарем —ортопедом-травматологом, але й лікарями загального профілю, особливо тими, хто веде поліклінічно-амбулаторний прийом, що працюють в медсанчастинах, дитячих установах. Основна профілактична спрямованість повинна бути направлена на раннє виявлення і лікування дітей, підлітків та молодих людей. Основна література. 1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.— М.: Медицина, 1983. 2. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— К.: «Высшая школа», 1986. 3.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии — К. : «Здоровье», 1984, 352 с. Додаткова література. 1. Підручник анатомії людини. 2. Підручник рентгенології. Перед тим як перейти до самопідготовки, ознайомтесь з метою практичного заняття. Загальна мета: вивчити причини набутих і вроджених захворювань стоп, опанувати методами диференційної діагностики, методами лікування і профілактики. Конкретні завдання заняття: 1. Знати класифікацію набутих і вроджених захворювань стоп. 2. Вивчити етіопатогенез вроджених і набутих захворювань стоп. 3. Опанувати диференційною діагностикою вроджених і набутих захворювань стоп. 4. Вміти обгрунтувати показання до консервативного і оперативного методів лікування. 5. Вміти інтерпретувати рентгенограми при вроджених і набутих захворюваннях стоп. 6. Освоїти основи профілактики, медичної і соціальної реабілітації. Знати терміни тимчасової непрацездатності при консервативному та оперативному лікуванні вроджених і набутих захворювань стоп. Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття. Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня Ваших знань , з нормальної анатомії, рентгенології дайте письмові відповіді на такі питання: 1. Анатомо-біомеханічні особливості стоп (будова, зв'язки і їхня функціональна роль)? 2. Які м'язи приймають участь у формуванні склепінь та їх функція? 3. Замалюйте нормальну рентгенограму кісток стопи. Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмові відповіді на такі питання: 1. Опишіть види плоскостопості. 2.Обгрунтуйте причини відхилення І пальця назовні та утворення молоткоподібних пальців. 3. Опишіть клінічну картину вродженої і статичної плоскостопості, диференційну діагностику та обгрунтуйте лікування. 4. Обгрунтуйте причини виникнення кінської, порожнистої і п’яткової стоп; проведіть диференційну діагностику, обгрунтуйте тактику лікування (консервативного та оперативного). 5. Вкажіть показання для призначення ортопедичних виробів (взуття, апаратів) при захворюваннях стоп. Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті. Завдання 3. Мікрокурація. І. Оволодіти клінічним і рентгенологічним обстеженнями хворого із вродженими і набутими хворобами стоп. 2.Опанувати диференційною діагностикою вроджених і набутих хвороб стоп. 3.Вміти обгрунтувати план лікування (консервативного чи оперативного) з урахуванням віку хворого, характеру захворювання. Послідовність дії: І Під час збирання анамнезу звернути увагу на початок і розвиток захворювання, спадкові дані, скарги хворого (локалізація болю у спокої і навантаженні, незручність під час носіння взуття та інше). 2.Огляд: хода, форма стоп, наявність деформації (роз плющення передньої ділянки ,сплющення поздовжнього склепіння,зовнішнє відхилення І пальця, екзостози, омозоління по підошвеній поверхні передньої ділянки та ін.) стоп. 3.Пальпація: наявність больових точок, місцевої температури та інше. 4. Вимірювання довжини стопи (наявність вкорочення, кут відхилення I пальця назовні). 5. Визначення об'єму рухів у суглобах пальців стопи, гомілковоступневому суглобі та їх співвідношення з нормальним об'ємом рухів. 6.Інтерпретація рентгенограм. 7.Проведення диференційної діагностики та обґрунтування діагнозу. 8.Обгрунтування і планування лікування. 9.Обґрунтування діагнозу і плану лікування тематичного хворого перед викладачем та участь в обговоренні теми заняття шляхом взаємо опитування. Завдання 4. Для перевірки опанованою Вами матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі: 1.Хвора у дитинстві перенесла інфекційне захворювання. Тривалий час не могла ходити. З часом опорнісгь нижніх кінцівок частково відновилась. При огляді виражена гіпотрофія м'яких тканин лівого стегна і гомілки, активне підошвене згинання стопи здійснити не може. Передня ділянка стопи при навантаженні участі не бере, кут між віссю гомілки і стопи дорівнює 60 градусів. П'ятка здається збільшеною за рахунок потовщення м'яких тканин і шкірних покривів. При ходінні навантаження припадає тільки на п'ятку, омозоління її поверхні. 1. Яке захворювання перенесла хвора? Як називається деформація стопи? Чим зумовлена деформація? 4. План лікування. 2. Хвора 40 років скаржиться на болі в стопах, які особливо посилюються ввечері. При огляді: передні ділянки стоп розплющені, перші пальці відхилені назовні до 45 градусів, голівки плосневих кісток відхилені в підошвений бік, деформовані, на підошвеній поверхні стоп на рівні голівок болісні мозолі, II—V пальці молотоподібні, на тильній поверхні міжфалангових суглобів мозолі. 1. Ваш клінічний діагноз захворювання? 2. Причини утворення деформації стоп. 3. План лікування. 3. Хвора 35 років скаржиться на болі в області стоп, гомілок, на швидку втому ніг, неможливість носіння звичайного взуття. Прп огляді: подовжні розміри стоп вкорочені, склепіння поглиблені, передні відділи стоп розплющені, приведені. Голівки плосневич кісток відхилені в підошвеинй бік, І—IV пальці в положенні під вивиху до тилу, зігнуті в міжфалангових суглобах під кутом 90 градусів, на підошвених поверхнях болісне омозоліния. Охарактеризуйте деформацію стоп, причини виникнення її. Обгрунтуйте план лікування. Блок інформації. 1. Раннє виявлення деформації стоп у дитячому віці, профілактика прогресування їх та лікування — найголовніші умови попередження інвалідності і збереження працездатності хворих. 2. Оперативне втручання при поперечній плоскостопості без усунення відхилення І плесневої кістки досередини неефективне проведення таких операцій є тактичною помилкою. 3. Після усіх хірургічних втручань з приводу деформацій стоп реабілітація хворих без ортопедичних виробів (устілок, взуття та ін.) є також грубою тактичною помилкою. Лише індивідуальне підбирання ортопедичних виробів у реабілітаційний період є запорукою профілактики деформації. Під час диспансерного спостереження всіх хворих з деформаціями стоп і після оперативного лікування,-лікар повинен завжди пам’ятати про фахову орієнтацію хворих. Заняття 9 Тема:« Сучасні принципи ампутацій та методичні аспекти протезування». Вступ. Протезування є одним із видів відновлення працездатності і самообслуговування хворих та інвалідів. Знання основ протезування лікарем зі спеціальності «лікувальна справа» має практичне значення для медичної та соціальної реабілітації хворих з відсутністю кінцівок або їх сегментів, пошкодженнями та захворюваннями хребта та кінцівок. Сумисні методи протезування дозволяють значній кількості хворих та інвалідів з відсутністю кінцівок, наслідками пошкоджень і захворювань апарата опори та руху повернутись до своєї фахової діяльності чи набути нову спеціальність, а при відсутності двох кінцівок — дають можливість самообслуговування чи ІГЧ'рІтти часткову працездатність. Протезування є одним із невід’ємних елементів реабілітації. Основна література. 1.Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.— М. : Медицина, 1983. 2.Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— К.: «Высшая школа», 1986. 3.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии — К.: «Здоровье», 1984, 352 с. Додаткова література: 3.Підручники з анатомії людини і рентгенології. 2.Справочник по протезированию.—Л.: Медицина, 1978. 3.Кованов В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия конечностей человека — М Медицина, 1983, 496 с. Перед тим як перейти до самопідготовки ознайомтесь з метою практичного заняття. Загальна мета: знати показання до ампутацій, способи їх виконання, способи протезування, хвороби кукси та їх профілактика. Конкретні завдання: Знати: 1. Методи ампутацій, екзартикуляцій. Показання до них. 2. Способи підготовки кукси для протезування в поліклініках і стаціонарних умовах. 3. Особливості виконання ампутацій на різних сегментах: найбільш раціональний рівень, способи обробки кісткового обпилу,судин і нервів. 4. Види протезів і терміни протезування. 5. Вади і захворювання ампутаційної кукси. 6.Показання до різних видів ортопедичних виробів при вроджених і набутих хворобах, травмах апарата опори та руху. Вміти: 1. Визначити анатомічну довжину кукси кінцівки, її форму наявність клінічних ознак хвороб кукси. 2. Визначити об'єм рухів у суглобах, що розташовані поблизу від кукси. 3. Клінічно і рентгенологічно оцінити функціональний стан кукси. 4. Підібрати оптимальний варіант протезного виробу. 5. Визначити показання до призначення ортопедичних апараті (ортезів) при захворюваннях кінцівок і хребта. Визначити вид ортопедичного виробу для корекції вроджних і набутих хвороб стоп. Програма самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття. Заїдання 1. Для перевірки вихідного рівня знань Вам необхідно дати письмову відповідь на такі контрольні питання: І. Що таке ампутація? 2. Що таке екзартикуляція? 3. Які види ампутацій існують за засобами і термінами їх виконання? 4. Які абсолютні і відносні показання до ампутації? 5. Які є засоби обробки кісткового обпилу, їхні переваги і недоліки? 6. Які ускладнення і захворювання кісткового обпилу кукси, судин і нервів, їх причини? 7. Які захворювання шкіри і рубця в області кукси можливі при відсутності правильних лікувально-профілактичних заходів та неправильного протезування? 8. Чому наступає атрофія м'язів кукси кінцівки? 9. Чому розвиваються контрактури суглобів, що розташовані поблизу кукси. 10. Яка мета і задачі переслідуються при накладанні ортопедичного апарата на кінцівки у відновлювальному і резидуальном періодах поліомієліту? 11. Для чого призначаються хворим спастичними парезами чи паралічами, з сповільненою консолідацією переломів та несправжніми суглобами кінцівок ортопедичні апарати? 12. Які корсети застосовуються при пошкодженні хребта і коли? 13.З якою метою застосовуються корсети при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта? 14.Які корсети застосовуються при сколіозі? 15.Які ортопедичні апарати (ортези) застосовуються при вроджених укороченнях і аномаліях розвитку кінцівок і яка мета цього? 16. Які вроджені та набуті деформації стопи підлягають корекції ортопедичними пристосуваннями (виборами)? Завдання 2. Перевірте свої знання шляхом вирішення таких ситуаційних задач: І Дитині 5 років, що постраждала в автокатастрофі, виконана ампугація лівого плеча в нижній третині. Протезування не проводилось. Через 2 роки, при диспансерному обстеженні, виявлено: кукса плеча має конічну форму, під шкірою пальпується болісний торець кісткового обпилу. Визначте причини розвитку хибної кукси і больового синдрому. 2. Робітнику 47 років. При розвантаженні залізобетонних балок на праву ногу впав тягар вагою 400 кг. Через 2 години після травми проведена ампутація ноги на рівні верхньої третини гомілки. Заживлення рани відбулось первинним натягненням, але через наявність больового синдрому кукси імобілізація задньою гіпсовою шиною продовжувалась на протязі 6 тижнів у положенні згинання колінного суглоба під кутом 150 градусів. Вкажіть тактику подальшого лікування хворого. Якими засобами можна усунути згинальну контрактуру колінного суглоба? 3. Робітнику (37 років), що постраждав у залізничній катастрофі, була виконана ампутація лівого стегна в нижній третині із закриттям кісткового обпилу окістям. Рана зажила первинним натяжінням. Які заходи необхідно здійснити для підготовки кукси до протезування? Через скільки часу можна його протезувати і який вид протезу будете рекомендувати? У тракториста (27 років) під час польових робіт, внаслідок травми трапився відкритий перелом кісток гомілки, у середній третині розвинулась газова гангрена. Консервативне лікування виявилось неефективним. Консіліум лікарів рекомендував здійснити ампутацію. Вкажіть рівень і засіб ампутації й обгрунтуйте його. 5. Після ампутації в нижній третині правого передпліччя минуло близько одного року. Вкажіть, якими засобами можна допомогти хворому, щоб повернути йому працездатність. Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті. Завдання 3. МІкрокурація. 1. Оволодіти особливостями обстеження хворих з ампутаційними куксами кінцівок, а також різними методами підготовки кукси до протезування. 2. Уміти діагностувати вади і захворювання кукс, а також їх лікування. 3. Освоїти показання і протипоказання до протезування. Вміти оцінити ефективність протезних виробім. Послідовність дії: 1. Збираючи анамнез, звернути увагу на анамнестичні дані травми, метод лікування і протезування. 2. Під час огляду хворого визначити засіб пересування хворого (з паличкою, милицями, на протезі та ін.). 3. При пальпації кукси визначити її опорність, біль, ступінь рухливості рубця, наявність кісткових виступім. 4. Здійснити вимірювання довжини кукси, об’єму рухів в проксимальному суглобі. 5.Вивчити рентгенограми кукси і вміти їх інтерпретувати. 6. Обгрунтувати діагноз, лікування і мотоди протезування. 7. Вміти доповісти дані про хворого та його захворювання викладачеві. 8. Обговорення теми на клінічній конференції и учбовій кімнаті. Блок інформації. І. Протезування має мету відшкодувати відсутні сегменти кінцівок і компенсувати порушення функції апарата опори та руху. Основне призначення протезів для нижніх кіицінок — це відновлення статико-динамічної функції, а для протезів верхніх кінцівок відновлення захвату та утримання предмету праці і побуту. Загальними вимогами до протезів верхніх і нижніх кінцівок є: косметичність, раціональність ваги, зручність, легкість, надійність і міцність. II. Нове в ампутації та протезуванні. Ампутацію кінцівки розглядають як складну, відповідальну .хірургічну операцію, рішення про необхідність якої слід приймати не менш ніж трьома лікарями (ех саnsiliо). При цьому необхідно обгрунтувати показання до ампутації, визначити її рівень та спосіб, метод. Від якості первинної ампутації в значній мірі залежить ефективність відновного лікування, послідуючого протезування та соціально-трудової реабілітації. При визначенні показання до виконання ампутації необхідно враховувати загальний стан здоров'я та характер ураження кінцівки хворого, серед яких мають місце: : 1) тяжкі травми з розминанням, відривом кінцівки, синдромом здавлення; 2) облітеруючі захворювання судин, ускладнені некрозом чи гангреною тканин кінцівок (ендартеріоз, атеросклероз, діабет); 3) злоякісні пухлини; 4) вроджені аномалії чи дефект розвитку кінцівок, які неможливо ліквідувати іншими методами. Для запобігання найбільш поширених помилок, які призводять до ускладнень та збільшення строків реабілітації доцільно виконувати наступне: 1. При первинній хірургічній обробці у хворих з тяжкою травмою кінцівки необхідно максимально зберігати її довжину, особливо коли це стосується збереження колінного суглобу. У таких випадках формування ампутаційної кукси здійснюється в два етапи: а) первинна хірургічна обробка з видаленням явно пошкоджених тканин; б) формування кукси з урахуванням повноцінності тканин. При відсутності загрози інфекції може бути застосована кісткова пластика. 2. Ампутацію слід виконувати переважно лоскутним способом. При цьому важливо запобігати натягу шкіряних лоскутів та намагатися, щоб післяопераційний рубець був розташований по задньо-підошвеиій поверхні кукси. Хоч при повноцінному формуванні кукси та відсутності келоідозу місце розміщення рубця немає; суттєвого значення. 3. З метою запобігання лігатурних нориць слід здійснювати гемостаз кетгутом, з обов'язковим прошиванням магістральних судин. 4. При обробці кісткового опилу необхідно ретельно апериостально згладити його край напилком, зберігати кістковий мозок (не вичерпувати!!!), при можливості перекрити опил окістям або фасцією. Над опилом треба фіксувати м'язи-антагоністи, запобігати значного натягу м'язів, а також утворенню їх надмірного масиву та карманів. Необхідно знімати гребінь біля кінця опилу великогомілкової кістки. 5. Обережно обробляти нерви, не травмуючи, пересікати їх по можливості проксимальне після введення 1,0—2,0 мл 1,0 % розчину новокаїну та перев'язки кетгутом. 6. Післяопераційну рану з метою запобігання гематоми обов'язково зашивати з дренажем, краще з вакуумним. 7. Накладати гіпсову пов'язку після операції у фізіологічному положенні усіченої кінцівки. 8. В ранні строки, починаючи з 2—3-го дня після операції, застосовувати комплекс фізичних методів, масажу, ЛФК, фантомної (ізометричної) гімнастики та використовувати лікувально-тренувальне (первинне) протезування. 9. Після заживлення рани та підготовки кукси (зменшення набряку, підвищення функціональності) в термін до 2—3 місяців, направляти хворих на протезування, переважно шляхом переведення у стаціонар протезного підприємства відповідного регіону керуючись існуючим положенням. 10. При виконанні ампутації вище коліна слід пам'ятати, щ оптимальний рівень кукси стегна для протезування — середня третина та межа середньої і нижньої його третини. При формуванні кукси стегна необхідно уникати надміри м'яких тканин, намагатися при зшиванні м'язів-антагоністів забезпечувати їх функцій та певний натяг. 11. Підвищення функціональності кукси стегна досягається виконанням кістковопластичної операції з використанням для аутопластики переважно надколінка у різних модифікаціях (по Грітті—Шиманському, Оппелю, Клімову). У випадках, коли при первинній ампутації (після тяжкої травми) умови не дозволяють виконати кісткову пластику, слід зберегти надколінок для послідуючої кістковопластичної реампутації. 12. При визначенні рівня ампутації після тяжкої травми або при захворюванні судин необхідно ретельно досліджувати стан життєздатності тканин з метою максимального використання усіх можливостей для збереження колінного суглоба. При забезпеченні повноцінної функції колінного суглоба ампутація гомілки навіть на рівні верхньої чверті значно зменшує тяжкість інвалідності. У зв'язку з анатомо-функціональними особливостями гомілки розроблені різні модифікації кістковопластичних операцій, за допомогою яких досягається збільшення опорної поверхні, стабілізації гомілкових кісток, створюються кращі умови для послідуючої м'язової пластики. Оптимальним рівнем формування повноцінної кукси гомілки для ефективного протезування є середня третина або межа середньої та нижньої третини. Ампутацію на рівні нижньої третини доцільно виконувати лише при первинній ампутації після тяжкої травми, з урахуванням необхідності реампутації та використанням кісткової пластики. Найбільша функціональність та значна витривалість кукси гомілки досягається шляхом з'єднання обох кісток ауто- або аллотрансплантатом. Існуючі способи та модифікації кістковопластичних операцій доцільно об'єднати в 4 групи, відповідно наступної класифікації: 1. Перекриття опилів кістково-окістяним трансплантатом однієї або двох гомілкових кісток. 2. З'єднання та перекриття опилів гомілкових кісток ауто- або аллотрансплантатом. 3. З'єднання гомілкових кісток кістково-окістяним аутотранс-плантатом і алотрансплантатом. 4. З'єднання гомілкових кісток вільним аутотрансплантатом та алотрансплантатом. Методика цих кістковопластичних операцій викладена в методичних рекомендаціях Київського НДІТО. ПОСЛІДОВНІСТЬ ПЕРІОДІВ ФОРМУВАННЯ АМПУТАЦІЙНИХ КУКС Своєчасність та ефективність реабілітації хворих з ампутаційними дефектами кінцівок залежить від послідовності та повноціннності заходів трьох основних напрямків — відновного лікування, протезування та соціально-трудової реадаптації, які у комплексі складають єдину систему медико-соціальної реабілітації, що об'єднує п'ять періодів (М. І. Хохол, 1995). Протягом першого періоду здійснюється доопераційна підготовка, обґрунтовуються показання для виконання ампутації, приймаються рішення про її рівень та метод операції. Після ампутації кінцівки необхідно провести комплекс заходів по запобіганню ускладнень. Поряд з медикаментозною терапією через 2—3 дні відповідно фазам формування кукси слід використовувати фізметоди лікування, ЛФК, масаж, згідно представленої схеми: Фізметоди лікування	Клінічні симптоми	Рентгенологічні дані
Електричне поле, УВЧ	на 2—3 день (8—10 процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі І періоду. Дихальні вправи, загального зміцнення.
.Ультрафіолетове опромінення	на 6—8 день (8—12 процедур)	Спеціальні вправи для збереженої кінцівки, статистичні вправи для м'язів кукси.
Електрофорез нонокаїну	на 12—15 день (10—15 процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі II періоду. Гігієнічна гімнастика.
Діадинамічні токи Бернара	на 15—20 день (6—8 процедур)	Масаж збереженої кінцівки та кукси.
Сгрум СВЧ	на 20—28 день (5—7 процедур)	Вправи на зміцнення м'язів кукси та збереженої кінцівки.
Парафінові аплі- кації	на 25—30 день (10—15 процедур)	Вправи на силу та координацію рухів.

Після послідовного використання комплексу фізметодів, ЛФК та масажу у переважної більшості хворих вже через 3—4 тижні кукса є підготовленою до первинно-тренувального протезування.

У другий період зусилля спрямовані на активне формування витривалої кукси з широким використанням фізметодів лікування відповідно з показанням. Провідне місце у цьому періоду займає електроміостимуляція збережених м'язів кукси, що сприяє їх зміцненню, покращенню кровообігу та попередженню контрактур.

У другому періоді хворого навчають виконанню фантомної гімнастики, часткового опору на кінець кукси. Особливу увагу у цей період слід приділяти психоадаптації, визначенню можливостей професіональної реадаптації. Середній термін першого і другого періоду до двох місяців, на протязі яких хворий перебуває у травматологічному або хірургічному відділенні лікарні, де здійснюється підготовка до протезування, формування повноцінної кукси. Підготовка до постійного протезування завершується у третьому періоді реабілітації, коли закінчується формування відносно стабільної кукси та виготовляється лікувально-тренувальний протез. При цьому найбільш доцільно, щоб лікувально-тренувальний протез по своїй конструкції наближався до постійного протезу.

У процесі освоєння тренувального протезу слід звертати увагу на вироблення правильної координації рухів при ходьбі, на закріплення нового стереотипу функціонування збережених м'язів та суглобів. Важливо під час ходи використовувати почуття фантому втраченої кінцівки та забезпечувати контактність кінця кукси у протезі.

При раціональному лікувально-тренувальному протезуванні через 1,5—3 місяці здійснюється первинне постійне протезування і хворий на протезі може бути виписаний додому до остаточної стабілізації розмірів кукси. У цей період вирішується питання побутової та соціальної реабілітації, а для осіб працездатного віку — професіональної орієнтації та працевлаштування.

Протягом четвертого періоду (від 3 до б місяців) досягається відносна стабілізація об'єму кукси і виготовляється первинний постійний протез, освоєння якого доцільно проводити в умовах стаціонару протезно-ортопедичного підприємства. Від повноцінності постійного протезування залежать функціональні можливості інвалідів, їх працездатність.

Необхідно забезпечити не лише освоєння правильних навичок ходіння, а і дати повну інформацію про догляд за куксою та протезом.

У завершальному, п'ятому періоді реабілітації, закріплюється певний стереотип ходіння на протезі, завершується адаптація у побуті, розширюються можливості трудових процесів. Важливе значення має забезпечення пристосованих умов праці та побуту з урахуванням компенсаторних можливостей інвалідів. Усі заходи цього періоду повинні бути спрямовані на попередження уражень, зв'язаних з відсутністю кінцівки, на своєчасне оздоровлення, забезпечення повноцінного протезування.

Для визначення обгрунтованого діагнозу відносно стану кукси доцільно користуватися наступною класифікацією з проявом клінічних ознак:

,1. Трофічна язва. 2. Гіперкератоз.2. Дерматит, екзема. 3. Злоякісне переродження трофічної язви.

II. Больовий синдром.

1. Локальний біль кукси, гіперестезія, неврит. 2. Болючі невроми. 3. Фантомні болі, каузалгії.

III. Запальні процеси.

1. Флебіт. 2. Піодермія. 3. Інфільтрат. 4. Абсцес. 5. 'Фурункульоз. 6. Флегмона. 7. Лігатурна нориця. 8. Остеомієліт.

IV. Анатомічні дефекти.

1. Рубці спаяні з підлеглими тканинами, келоїдні ускладнення 2. Надміра м'яких тканин, булавовидна. 3. Різко конічна форма 4. Виступаючий кінець гомілкових кісток. 5. Дуже коротка кукса 6. Надміру довга. 7. Латеральне відхилення малогомілкової кістки. 8. Остеофіти. 9. Вальгусна позиція кукси. 10. Контрактур, згинальна у кульшовому чи колінному суглобі. 11. Обмеження рухів у суглобах, анкілоз. 12. Нестабільність у колінному суглобі рекурвація.

І. Трофічні порушення.

1. Незаживаюча рана. 2. Мацерація, екскоріація, пролежні.

При цьому необхідно враховувати, що при дефектах кукс чи при захворюваннях може мати місце кілька вад, серед яких слід виділити ведучу та інші, які мають місце у певного хворого. Наприклад: уражена ампутаційна кукса лівої гомілки на рівні середиьої третини, незаживаюча рана, локальний біль на кінці кукси, згинальна контрактура у колінному суглобі.

3. Стан опорно-рухового апарата — збереженої кінцівки, великих суглобів та хребта (заключення ортопеда-травматолога, хірурга, рентгенолога).

4. Якість протезування — конструкція протезу, особливості прийомної гільзи, розприділення навантаження на куксу, використання часткової опори на її кінцеву поверхню.

На підставі стану кукси та функціональних показників протез визначається повноцінність протезування, при необхідності дається направлення на виготовлення протезу іншої конструкції.

5. Стан соціально-трудової реадаптації — можливість повернення до попередньої професії чи перепрофілювання, освоєння нової, праця у звичайних умовах чи пристосованих, надомна праця, умови проживання, забезпеченість засобами пересування та інше.

На підставі даних комплексного обстеження у поліклініці розробляється план подальшої реабілітації з врахуванням рекомендацій медико-соціальної експертної комісії. Для обгрунтування цього плану пропонується керуватися станом адаптаційно-пристосовних змін та дегеиеративно-дистрофічних уражень кукси, суглобів і хребта, маючи на увазі три ступені компенсації: компенсації втрачених функцій, порушення (зниження) компенсації та її зрив.

Залежно від ступеню компенсації пропонується три основні комплекси реабілітаційних заходів: