Тема: «Пошкодження колінного суглоба і переломи кісток гомілки».

Вступ. Пошкодження області колінного суглоба і переломи кісток гомілки належать до тяжких пошкоджень. Складні анатомічні і біомеханічні умови функції колінного суглоба, а також постійне велике робоче навантаження на колінний суглоб призводять до частих переломів і м'якотканинних його пошкоджень. У 30—50% пошкоджується зв'язковий апарат, у 6—10% хрестоподібні і бокові зв'язки. Травми колінного суглоба досить часто спостерігаються у спортсменів. Так, із усіх травм кінцівок, у спортсменів пошкодження колінного і гомілкостопного суглоба становлять 80%. Травми колінного суглоба найбільш характерні для футболістів (43 %). Із кісткових пошкоджень колінного суглоба перелом виросткового підвищення становить 17,5% всіх перелом із проксимального кінця великогомілкової кістки, переломи надколінника — 1,5%, переломи виростків 8—10% випадків стосовно всіх переломів великогомілкової кістки. Переломи виростків великогомілкової кістки є важкими внутрішньосуглобовими пошкодженнями колінного суглоба. Вони характеризуються складністю анатомічних порушень, різноманітністю форм, складністю лікування.

Діафізарні переломи кісток гомілки за частотою у дорослих займають перше місце і становлять 17,85% всіх переломів у стаціонарних хворих. Серед відкритих переломів вони також зустрічаються найбільш часто. Переломи з неправильним зростанням кісток гомілки і несправжніми суглобами становлять 20% випадків.

Основна література.

1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.— М. : Медицина, 1983.

2. Трудников В. Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата.— К. : Здоровье», 1984, с. 3.

3. Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.— К. : «Здоровье», 1984, 352 с.

4. Лекції з травматології та ортопедії.

Додаткова література.

1. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.— М.: 1955, т. 1, с. 110—116.

2. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека.— М.: 1972, т. 1, с. 152, с. 397— 405

3. Скляренко Е. Т. Хирургия суставов конечностей. — Киев, Здоровье, 1975.

4. Левенець В. Н., Пляцко В. В. Артроскопия. — К., 1991.

Перед тим як перейти до самопідготовки, ознайомтесь з метою практичного заняття.

Загальна мета: навчитись самостійно клінічно і рентгенологічно обстежувати хворих з пошкодженнями колінних суглобів, переломами кісток гомілки, проводити диференційну діагностику, вміти обгрунтувати лікування, проводити лікувально-трудову експертизу і прогнозувати результати лікування у залежності від умов праці і фаху потерпілого.

Конкретні завдання заняття:

1. Оволодіти клінічними і рентгенологічними методами діагностики м'якотканинних пошкоджень колінного суглоба, провести диференційний діагноз пошкоджень колінного суглоба, провести диференційний діагноз пошкодження меніска з пошкодженнями хрестоподібних, бокових зв'язок, хворобою Кеніга і Гофа.

2. Оволодіти комплексними методами консервативного лікування при м'якотканинних пошкодженнях (пошкодження меніска, хрестоподібних і бокових зв'язок, забоях, захворюваннях) колінного суглоба, визначити показання і методи хірургічного лікування.

3. Оволодіти клінічними і рентгенологічними методами діагностики переломів виростків стегна і великогомілкової кістки, діафізарних переломів кісток гомілки і переломів надколінника.

4. Освоїти консервативні методи лікування переломів виростків стегнової, великогомілкової кістки і діафізарних переломів кісток гомілки. Визначити показання і засоби хірургічного лікування.

5. Вміти провести диференційний діагноз переломів надколінника, розривів власної зв'язки надколінка, пошкоджень сухожилкового розтягу чотирьохголового м'яза, відривним переломом горба великогомілкової кістки.

6. Знати терміни імобілізації, експертизу працездатності при м'якотканинних переломах колінного суглоба, переломах виростків великогомілкової кістки і діафізарних переломах кісток гомілки.

7. Знати принципи медичної, соціальної і трудової реабілітації хворих при пошкодженнях колінного суглоба, діафізарних переломах кісток гомілки.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.

Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня знань з нормальної анатомії, рентгенології, травматології та ортопедії дайте відповідь на такі контрольні питання:

1. Якими кістками і м'якотканинними елементами утворений колінний суглоб?

2. Назвіть місця прикріплення власної зв'язки надколінника, хрестоподібних і бокових зв'язок. Яку функцію виконують вищевказані утворення?

3. Топографія області колінного суглоба і доступи до нього.

4. Які м'язи беруть участь у згинанні і розгиннні гомілки?

Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмову відповідь на такі запитання:

^ї; І. Який механогенез пошкодження менісків, бокових і хрестоподібних зв'язок? Чому найчастіше пошкоджується медіальний меніск?

2. Клінічна картина пошкоджень меніска, хрестоподібних і бокових зв'язок та їх диференційна діагностика.

3. Проведіть диференційний діагноз блоку колінного суглоба, обумовленого пошкодженням меніска, хворобою Кеніга і Гоффа. Як усунути блок колінного суглоба?

4. Методи консервативного лікування м'якотканинних пошкоджень колінного суглоба?

5. Проведіть диференційний діагноз перелому надколінника, розриву власної зв'язки надколінника, сухожилкового розтяжіння чотирьохголового м'яза, відривного перелому горбка великогомілковою кістки.

6. Опишіть клініку переломів виростків стегна і великогомілкової кістки.

7. Які засоби консервативного лікування діафізарних переломів кісток гомілки, виростків стегна і великогомілкової кістки?

8. Які показання до хірургічного лікування діафізарних переломів кісток гомілки, виростків стегна і великогомілкової кістки, иадколіниика і діафізарних переломів кісток гомілки?

9. Які анатомічні передумови утворення несправжніх суглобів і сповільненої консолідації уламків великогомілкової кістки в нижній третині гомілки? Чим характеризується рентгенологічно сповільнена консолідація переломів великогомілкової кістки і несправжні суглоби?

10. Які терміни імобілізації, зросщення і непрацездатності при переломах кісток в осіб фізичної і розумової праці?

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті.

Завдання 3. Мікрокурація.

Оволодіти прийомами клініко-рентгенологічного обстеження хворих з пошкодженнями колінного суглоба і переломами кісток гомілки. Знати показання і засоби хірургічного лікування пошкодження колінного суглоба і діафізарних переломів кісток гомілки.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на механізм травми (початок і причину захворювання, локалізацію пошкоджень, порушення функції пошкоджених сегментів, характер наданої допомоги).

2. Огляд: положення нижньої кінцівки, конфігурація колінного суглоба, поздовжня вісь нижньої кінцівки. Стан м'яких тканин колінного суглоба, гомілки; колір шкіри, набряк, крововилив, атрофія м'язів, трофічні порушення, деформації, при наявності рани — її характер (різана, рвана, забійна).

3. Пальпація: температура, чутливість, наявність ущільнень, розм'якшень, флюктуації, «балотування надколінка», еластичність м'яких тканин, визначення симптомів Байкова, Турнера, визначення симптому «висувного ящика», відхилення осі гомілки, рухомість надколінника, наявність патологічної рухомості.

4. Вимірювання відносної і функціональної довжини нижньої кінцівки, абсолютної довжини стегна, гомілки. Вимірювання об'єму стегна і гомілки. Вимірювання амплітуди активних і пасивних рухів у колінних і гомілковоступневих суглобах.

5. Вивчення та інтерпретація рентгенограм з кістковими пошкодженнями колінного суглоба (конгруентність і взаємовідношення суглобових поверхонь), вид перелому і зміщення уламків при переломі кісток гомілки.

6. Формулювання діагнозу.

7. Лікування: обгрунтування методів лікування (закрита одномоментна репозиція уламків при переломах, усунення блоку в колінному суглобі, накладання скелетного витяжіння і гіпсової імобілізації), показання і методи хірургічного лікування, принципи реабілітації (ЛФК, масаж, фізметоди, ванни).

8. Обгрунтування діагнозу і лікування перед викладачем, обговорення теми заняття шляхом взаемоопитування в навчальній кімнаті.

Завдання 4. Для перевірки знань з вивченої теми рекомендуємо вирішити такі задачі:

Задача 1. Лижник, спускаючись з гори, несподівано побачив на своєму шляху великий камінь. При повороті вліпо відчув сильний біль у правому колінному суглобі. Суглоб стан швидко збільшуватись в об'ємі.

При обстеженні виявлено: колінний суглоб збільшений в об'ємі, біль при спробі пасивного розгинання гомілки і пальпації колінного суглоба на медіальній поверхні. ІІлзвіть причину вказаних ознак, сформулюйте ймовірний діагноз пошкодження, обгрунтуйте тактику лікування на різних етапах.

Задача 2. Пішохід був збитий машиною. Скаржиться на гострий біль у колінному суглобі, оніміння в стопі. При огляді нижньої кінцівки помітна різка деформація колінного суглоба за рахунок зміщення гомілки вперед. Стопа бліда, на дотик холодна. Пульс на тильній артерії відсутній. Відносне вкорочення нижньої кінцівки — 5 см. Пасивні рухи в колінному суглобі пружні, різко болісні.

Сформулюйте ймовірний діагноз, обгрунтуйте засоби лікування.

Задача 3. Під час стрибка з висоти робітник підвернув ногу всередину. З'явився різкий біль у колінному суглобі, наступити на ногу хворий не зміг. Колінний суглоб збільшений¹ в об'ємі, поперечна ширина гомілки на рівні її виростків збільшена. При пальпації по внутрішній стороні суглоба виникає загострення болю і чутна кісткова крепітація. Гомілка має варусне відхилення.

Поставте первинний діагноз пошкодження, дайте його обгрунтування. Які діагностичні методи обстеження необхідні для уточнення діагнозу? Обгрунтуйте методику лікування хворого на дошпитальному етапі, у спеціалізованому відділенні.

Задача 4. Юнак після стрибка приземлився на зігнуті ноги, відчув гострий біль у колінному суглобі. Активно розігнути гомілку не може. При огляді наявна згладженість контурів колінного суглоба, збільшення його в об'ємі, високе стояння надколінника. При пальпації — посилення болю вище горбатості великогомілкової кістки;

Обгрунтуйте діагноз, метод лікування, визначте тривалість лікування?

Задача 5. Чоловік похилого віку посковзнувся на вулиці і впав на зігнуте коліно. З'явилися сильні болі у колінному суглобі, що посилюються під час спроби винести гомілку вперед. При огляді виявлено, що колінний суглоб збільшений в об'ємі, простежується наявність рідини в суглобі, контури його згладжені. При пальпації надколінника і визначенні симптому «балотування надколінника» різко посилюється біль. Підняти випрямлену ногу хворий активно не може.

Ваш первинний діагноз пошкодження. Визначте послідовність лікувальних заходів.

Задача 6. Хвора посковзнулася, наступивши на лушпайку кавуна. Відчула різкий біль по- внутрішній поверхні колінного суглоба. З труднощами дійшла до поліклініки. При огляді колінного суглоба по внутрішній поверхні його наявна помірна припухлість м'яких тканин. Там же, трохи вище суглобової щілини, локалізується різкий біль при пальпації. Симптом Байкова негативний, блоки в колінному суглобі відсутні, активні і пасивні рухи збережені. Поставте клінічний діагноз, обгрунтуйте його і складіть план лікування хворого.

Задача 7. Хворим 15 років при ударі по м'ячу відчув різкий біль у верхній третині гомілки по передній поверхні. При спробі йти не може активно розігнути гомілку. -Пальпація в області метафіза великогомілкової кістки спереду — дуже болісна, при цьому виявляється рухомість кісткового фрагменту. Надколінник розташовується високо. Горбатість великогомілкової кістки на травмованій нозі має розширення контурів.

Обгрунтуйте клінічний діагноз і тактику лікування хворого.

Блок інформації.

Під час вивчення теми зверніть увагу на можливі ускладнення в процесі лікування переломів кісток гомілки. Так, при переломі голівки малогомілкової кістки може пошкоджуватись загальний малогомілковий нерв, котрий топографічне проектується позаду голівки. При його пошкодженні кістковими уламками або здавлені виникає падаюча (кінська) стопа, внаслідок парезу м'язів, що розгинають стопу.

При лікуванні переломів великогомілкової кістки в нижній третині необхідно добиватись точного зіставлення уламків, з огляду на можливі ускладнення (сповільненої консолідації і утворення несправжнього суглоба), зумовлені анатомічними факторами кровопостачання великогомілкової кістки в нижній третині. Кровопостачання та інервація її у цьому місці здійснюються внут-рішньокістковою артерією і відповідним нервом. При переломі великогомілкової кістки зі зміщенням уламків цей судинно-нервовий пучок пошкоджується, що може спричинити сповільнену консолідацію і утворення несправжнього суглоба.

Несправжній суглоб рентгенологічно характеризується такими даними:

1. щілина між уламками;

2. склероз кісткової тканини в області перелому;

3. закриття кістково-мозкового каналу. На відміну від сповільненої консолідації просвітлення кістково-мозкового каналу зберігається. Час утворення несправжнього суглоба в 1,5 — 2 рази більший від часу, необхідного для зростання перелому.