Заняття 14 Тема: «Пошкодження і захворювання кисті».

Вступ. Кількість хворих з травмами і захворюваннями кисті в поліклініках становить від 2 до 30% (Е- В. Усольцева). Ця категорія хворих має велике соціальне значення, оскільки інвалідність після травм кисті досягає 25—28% серед усіх травм апарата опори та руху. Серед промислових травм 41% становить ураження кисті і пальців. На відкриті пошкодження припадає 54,6%. Тому профілактичні засоби на виробництві мають соціальну значущість у справі зниження травматизму на виробництві і збереження працездатності.

Основна література.

1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопелия.—М.: Медицина, 1983.

2. Трубников В. Ф. Травматология и ортопелия.— К.: «Высшая школа», 1986.

3. Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.— К.: «Здоровье, 1984, 352 с.

Додаткова література.

1. Підручник анатомії людини.

2. Підручник рентгенології.

3. Руководство по ортопедии и травматологии.— М.: Медицина, 1968, т. III.

4. Бойчев Б. и др. Хирургия кисти й пальцев.— София, 1971.

Перед тим як перейти до самопідготовки ознайомтесь з метою практичного заняття.

Загальна мета: оволодіти самостійною клінічною і рентгенологічною діагностикою потерпілих з відкритими і закритими пошкодженнями кисті, захворюваннями кисті, навчитись диференційній діагностиці, вміти обгрунтувати лікування, провести лікувально-трудову експертизу і прогнозувати результати лікування у залежності від умов праці і фаху потерпілого.

Конкретні завдання заняття:

1. Оволодіти клінічними і рентгенологічними методами діагностики переломів зап'ястка, п'ястка і фаланг пальців.

2. Оволодіти консервативними методами лікування і знати показання до оперативного лікування кісток зап'ястка, п'ястка і фаланг пальців.

3. Навчитись діагностувати закриті і відкриті пошкодження сухожилків поверхневих і глибоких згиначів пальців, а також підшкірного відриву сухожилка розгинача. Знати тактику лікування при пошкодженні сухожилків.

4. Знати правила і вміти проводити первинну і первинио-відстрочену хірургічну обробку відкритої травми кисті.

5. Оволодіти діагностикою таких дегенеративно-дистрофічних захворювань кисті, як крепітуючий паратеноніт, контрактура Дюпюітрена, асептичний некроз півмісяцевої і човноподібної кісток.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.

Завдання1. Для перевірки вихідного рівня знань з нормальної анатомії, рентгенології дайте письмові відповіді на такі контрольні питання:

1. Якими кістками утворений зап'ясток, п'ясток і пальці кисті?

2. В яких місцях прикріпляються поверхневі і глибокі сухожилки згиначів пальців і які порушення функцій пальців при цьому визначаються?

3. Яка топографія проходження променевої, ліктьової артерій, серединного променевого і ліктьового нервів в нижній третині передпліччя, кисті?

Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмово відповіді на такі питання:

1. Яка клініка, рентгенологічні дані при переломі кісток зап'ястка, п'ястка і фаланг пальців?

2. Які принципи консервативного лікування і показання до оперативного лікування при переломах, переломо-вивихах кісток зап'ястка, п'ястка і фаланг пальців?

3. Які особливості механізму, клініки, рентгено-діагностики, лікування пошкоджень Беннета?

4. Які принципи і правила первинної і первинно-відстроченої хірургічної обробки відкритої травми кисті?

о. Які правила і методи відновлення цілісності пошкоджень сухожилок?

6. Визначіть основні засоби закриття дефектів шкіри на кисті.

7. Яке комплексне лікування контрактури Дюпюітрена проводиться в І—II стадії і в III—IV стадіях?

8. Які принципи лікування хвороби Кінбека, крепітуючого паратеноніту?

9. Які ускладнення відбуваються, заходи їх профілактики при лікуванні переломів човноподібної кістки і відкритої травми кисті?

10. Які терміни імобілізації і непрацездатності при переломах кісток зап'ястка, п'ястка, фаланг пальців у осіб фізичної і розумової праці?

11. Які знаєте види захватів кисті?

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті.

Завдання 3. Мікрокурація.

1. Оволодіти клінічними і рентгенологічними прийомами обстеження хворих із закритою травмою кисті, пошкодженнями сухожилок, захворюваннями кисті.

2. Провести диференційну діагностику розтягнення зв'язок, переломів і переломо-вивихів кисті?

3. Оволодіти методами місцевого знеболювання, прийомами закритої репозиції уламків при переломах і переломо-вивихах з наступною гіпсовою імобілізацією.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на механізм травми, локалізацію пошкодження, порушення функції пальців кисті, характер наданої долікарської та лікарської допомоги.

2. Огляд: положення кисті, пальців, наявність деформацій. Стан м'яких тканин кисті: колір шкіри, набряк, трофічні порушення, чутливість, при наявності рани характер її (різана, рвана, забійна).

3. Пальпація: температура, чутливість, наявність ущільнень, розм'якшень, флюктуації, патологічної рухомості.

4. Амплітуда рухів у п'ястково-фалангових і міжфалангових суглобах (активних, пасивних). Збереження чи відсутність основних видів захватів кисті.

5. Вивчення та інтерпретація рентгенограм (переломів, вивихів, хвороб).

6. Формулювання діагнозу.

7. Лікування й обгрунтування методів лікування (закрита репозиція уламків, хірургічна обробка відкритої травми з відновленням цілісності сухожилок, накладання гіпсової імобілізації); принципи реабілітації (ЛФК, масаж, фізметоди).

8. Обгрунтування діагнозу і методики лікування перед викладачем, обговорення теми заняття шляхом взаемоопитування у навчальній кімнаті.

Завдання 4. Для перевірки знань з вивченої теми рекомендуємо вирішити такі задачі:

1. Юнак 16 років, під час гри в баскетбол, при падінні на кисть травмував І палець. При огляді: припухлість м'яких тканин в області І п'ясткової кістки, деформація п'ястково-фалангового суглоба, біль, що посилюється при осьовому навантаженні на перший палець.

Поставте клінічний діагноз. Яке додаткове обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? Обгрунтуйте метод лікування.

2. У травмпункт звернувся чоловік 35 років зі скаргами на біль у правому променево-зап'ястковому суглобі, що виник під час падіння на кисть. При огляді тильної поверхні променево-зап'ясткового суглоба помітна припухлість м'яких тканин, згладженість анатомічної табакерки, обмеження активних рухів, біль при пальпації дистальніше променевої кістки.

Поставте клінічний діагноз. Виберіть й обгрунтуйте метод лікування, складіть прогноз.

3. У травмпункт звернулася хвора 25 років з приводу відкритого пошкодження в області проксимальної фаланги II пальця. При огляді виявлено, що є різана рана довжиною 2 см, напрямок рани — поперечн- повздовжній осі фаланги. Вкажіть послідовність обстеження, поставте клінічний діагноз і визначте можливі варіанти оперативного лікування на м'яких тканинах, на сухожилках, методи і терміни імобілізації.

4. Ударом молотка хворий травмував дистальну фалангу III пальця. При огляді: потовщення, набряк дистальної фаланги, синюшність нігтьової пластинки, різкий біль при пальпації. Поставте діагноз і перерахуйте лікувально-діагностичні заходи.

5. У клініку поступив чоловік 55 років зі скаргами на неможливість розігнути IV—V пальці правої кисті. Хвороба розвивалася поступово. Хворіє три роки. Об'єктивно: в п'ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобах помітна згинальна контрактура фаланг під кутом 90 градусів, в основі пальців і дистальній складці долоні у товщі шкіри щільні тяжі м'яких тканин, що обумовлюють згинання IV—V пальців. В основі III і IV пальців кисті є окремі щільні вузли м'яких тканин.

Поставте діагноз, перерахуйте комплекс лікувальних заходів.

6. У травмпункт звернулася хвора 30 років зі скаргами на неможливість повного активного розгинання дистальної фаланги II пальця, що виникло три дні тому після падіння на палець в положенні згинання фаланги. При огляді помітна незначна припухлість м'яких тканин проксимальиіше нігтьової пластинки. Активне розгинання фаланги неможливе, пасивне — повне.

Поставте діагноз і визначте метод лікування.

Блок інформації.

I.Класифікація захворювань і пошкоджень кисті.

1. Запальні захворювання кисті, їх ускладнення і наслідки.

2. Дегенеративио-дистрофічні захворювання, їх ускладнення і наслідки.

3. Пухлини і пухлинні утворення.

4. Вроджені деформації.

5. Травматичні пошкодження і наслідки.

а) Закриті пошкодження: забій, підшкірні розриви сухожилок, вивихи, переломи.

б) Відкриті пошкодження:

— неускладнені рани пальців, кисті;

— ускладнені рани з дефектом шкіри, пошкодженням сухожилок, нервів, відкриті вивихи і переломи, відриви фаланг пальців кисті, опіки, відмороження, комбіновані пошкодження.

II. Контрактура Дюпюітрена — рубцеве переродження долонного апоневроза, що набуває характер щільного фіброзного тяжа. Причини: травматична, ендокринна, біохімічна, нервова та інші теорії. Ознаки: прояв підшкірних стовщень на рівні дистальної долонної складки. У майбутньому — поступовий прогресуючий розвиток згинальних контрактур у п'ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових, а згодом і розгинальних контрактур у дистальних міжфалангових суглобах.

У перебігу хвороби виділяють чотири ступеня розвитку процесу і визначений чіткий комплекс лікувальних заходів у залежності від ступеня.

За І—II ступенів рекомендується введення у рубцеве ущільнення шкіри фуразолідону з гепарином для розсмоктування, парафінові аплікації, коригуюча гімнастика, зйомні шипи. За III— IV ступенів процесу — комплексне лікування: підшкірний розтин тяжів і вищевказане лікування.

IIІ. Основні завдання в лікуванні відкритої травми кисті — попередження гнійних процесів і боротьба з інфекцією. Ці задачі успішно вирішуються ранньою хірургічною обробкою ран з їх активним дренуванням. Активне промивання рани розчином фурациліну та іншими розчинами антисептиків протягом б—10 днів дозволяють до мінімуму знизити розвиток інфекційних процесів у рані.

IV. Хірургічна обробка ран кисті:

Рання хіруріічна обробка ран кисті проводиться при надходженні хворою у стаціонар, де відразу ж виконується повний комплекс відновлювальннх заходів. Переваги її — скорочення термінів лікування, попередження вторинного інфікування. Недоліки — трудність виявлення життєспроможності тканин.

Пізня обробка — ретельний туалет шкіри, пов'язки з антисептиками, застосування антибіотиків. Через 48 годин, у плановому порядку проводиться відновлювальна операція на всіх анатомічних структурах кисті. Переваги — висічення нежиттєспроможних тканин, можливість виконання первинних реконструктивних і відновлювальних операцій. Недоліки — вторинне інфікування рани, госпітальна інфекція.

В основі хірургічної обробки лежить зберігаючий принцип. Засоби пластики шкіри: вільна і невільна, пластика за Красовітовим, Паріним, Філатовим, Кочевим, дерматомна пластика.