Заняття 15

Тема: Переломи стегнової кістки».

Вступ. Переломи стегнової кістки — часте пошкодження, за статистичними даними становить 5—10% усіх пошкоджень скелета. Ріст травматизму, особливо дорожньо-транспортних пригод, в останні роки призвів до збільшення частоти переломів стегна в поєднанні з пошкодженнями інших локалізацій. Крім того, переломи стегна, особливо діафізарної області, нерідко супроводжуються великими крововиливами в м'які тканини (1 —1,5 л) і травматичним шоком.

Частота пошкоджень, важкість клінічного перебігу, труднощі діагностики, складність лікування, значний відсоток різноманітних ускладнень визначають актуальність вивчення теоретичних і практичних аспектів даної патології у підготовці лікаря.

Основна література.

1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.— М.: Медицина, 1983.

2. Трубников В. Ф. Заболевания й повреждения опорно-двигательного аппарата.— К. : «Здоровье», 1984, с. 3.

3. Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопсдии — К. : «Здоровье», 1984, 352 с.

4. Лекції з травматології та ортопедії.

Додаткова література.

1. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний косгей и суставов.—М.: 1955, т. І, с. 110—116.

2. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека.—М : 1972. т. 1, с 152, с. 397— 405.

3. Скляренко Е. Т. Хирургия суставов конечностей.— К, Здоровье, 1975, с. 75.

Перед тим як перейти до самопідготовки, необхідно знати мету практичного заняття.

Загальна мета: оволодіти клінічною і рентгенологічною діагностикою і знати показання і методи лікування пошкоджень і переломів стегна.

Конкретні завдання заняття:

1. Вміти клінічно і рентгенологічно діагностувати переломи проксимального кінця, діафіза і виростків стегнової кістки.

2. Вміти знеболювати перелом, оволодіти методами функціонального лікування, основами лікувальної імобілізації.

3. Оволодіти діагностикою ускладнень. Знати методи їх профілактики і лікування.

4. Знати показання до оперативного лікування переломів стегна, терміни імобілізації і непрацездатності за всіх видів переломів. Після вивчення теми повинні знати:

1. Анатомічні особливості різних ділянок стегна і |процеси репаративної регенерації.

2. Механізм травми.

3. Принцип транспортної імобілізації.

4. Класифікацію переломів.

о. Клінічну симптоматику переломів стегна на різних рівнях.

6. Показання до консервативного і оперативного методів лікування.

7. Терміни імобілізації і відновлення працездатності.

8. Основні етапи реабілітації.

Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня ваших знань і нормальної анатомії, рентгенології, топографічної анатомії дайте письмово відповіді на такі контрольні питання:

1. Якими кістковими елементами утворений кульшовий і колінний суглоби?

2. Якими судинами і нервами здійснюється кровопостачання та інервація проксимального відділу стегна?

3. Які м'язи:

а) відводять стегно;

б) згинають стегно;

в) розгинають стегно;

г) приводять стегно; вкажіть місця прикріплення названин м'язів?

4. Як виміряти довжину стегна: його об'єм?

5. Як виміряти рухи в кульшовому і колінному суглобах, їх нормальну амплітуду?

6. Обгрунтуйте доступи до стегнової кістки при оперативному лікуванні переломів на різних рівнях.

7. Опишіть характерні види зміщень уламків при переломах стегнової кістки.

Завданння 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмово відповідь на такі питання:

І. Яка робоча класифікація переломів стегна?

2. Проведіть диференційну діагностику переломів вертельної області і шийки стегнової кістки.

3. Терміни імобілізації, зрощення і непрацездатності при переломах шийки, вертельної області, діафіза і виростків стегнової кістки.

4. Показання і методи оперативного лікування переломів стегна на різних рівнях.

5. Причини виникнення, клініка, рентгенологічні ознаки, заходи профілактики і лікування сповільненого мозолеутворення, несправжнього суглоба шийки й асептичного некрозу головки стегнової кістки.

6. Перерахуйте причини ускладнень, що виникають в процесі консервативного та оперативного лікування переломів діафізу і виростків, стегнової кістки, методи їх профілактики.

Програма самостійної роботи студенті на на практичному занятті.

Завдання 3. Мікрокурація.

1. Оволодіти прийомами клініко-рентгенологічного обстеження і діагностики потерпілих з переломами стегна та їх ускладненнями.

2. Вміти провести клінічно і рентгенологічне диференційну діагностику переломів стегнової кістки на різних рівнях.

3. Оволодіти методикою місцевої анестезії перелому, функціональним методом лікування — скелетним витяжінням, знати показання до різних методів лікування переломів стегнової кістки у залежності від локалізації, вміти провести транспортну імобілізацію.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на механізм травми, характер та особливості долікарської і лікарської допомоги.

2. Огляд: положення потерпілого, зокрема положення травмованої кінцівки, видимі деформації стегна, кульшового і колінного суглобів, стан м'яких тканин (колір, набряк, трофічні порушення).

3. Пальпація: місцева температура шкіри, щільність м'яких тканин, локалізація болю, патологічна рухомість, кісткова крепітація (викликати навмисне не варто), кісткові виступи і м'якотканинні ущільнення.

4. Визначення осьових відхилень стегна, вимірювання абсолютної довжини стегна, об'єму, амплітуди активних і пасивних рухів у кульшовому і колінному суглобах.

5. Інтерпретація рентгенограм: площина зламу і характер зміщення уламків.

6. Диференційна діагностика й обгрунтування діагнозу, вибір методу лікування. Обгрунтування показань до оперативного лікування.

7. Обгрунтування клініко-рентгенологічних даних, доповідь викладачеві й участь в обговоренні теми заняття шляхом взаємоопитувань в навчальній кімнаті.

Завдання 4. Для перевірки засвоєння матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі:

1. Хворий (22 років) упав з висоти 4 м на відведену праву ногу. Діагностований вальгусний вколочений черезшийковий перелом стегна. Обгрунтуйте тактику і метод лікування.

2. Хвора 37 років збита вантажним автомобілем, скаржиться на болі і порушення функції лівої нижньої кінцівки. Стегно деформоване у верхній третині за типом «галіфе», опухле, великий крововилив по зовнішній поверхні. Дистальний відділ кінцівки ротований назовні. Наявна патологічна рухомість, крепітація у верхній третині стегна. Вкорочення анатомічної довжини кінцівки 8 см. На рентгенограмах виявлений перелом у верхній третині стегнової кістки з типовим зміщенням уламків.

Обгрунтуйте механізм травми і зміщення уламків, тактика лікування.

3. Хвора 72 років доставлена у клініку після падіння на правий бік. Скаржиться на болі у правому кульшовому суглобі, на посилення болю під час спроби підняти ногу. Права нижня кінцівка — в положенні зовнішньої ротації, зовнішній край стопи торкається поверхні ліжка. Великий вертлюг розташований вище лінії Розера—Нелатона. Під час спроби активно підняти ногу простежується симптом «прилиплої п'ятки», помітна посилена пульсація стегнової артерії під пупартовою зв'язкою. Відносне вкорочення на 2 см.

Проведіть диференційиу діагностику та сформулюйте клінічний діагноз. Обгрунтуйте лікувальну тактику.

4. Хворий 77 років впав на лівий бік. Відчув різкий біль в області лівого кульшового суглоба. Підвестись самостійно не зміг через посилення болю і порушення опорності кінцівки. Виражена припухлість по зовнішній поверхні кульшового суглоба, значна зовнішня ротація кінцівки. Наявний симптом «прилиплої п'ятки». Відносне вкорочення на 4 см.

Сформулюйте первинний діагноз. Які додаткові методи обстеження необхідні для уточнення клінічного діагнозу? Обгрунтуйте лікувальну тактику у залежності від виду перелому.

5. Хворий 32 років отримав травму стегна під час їзди на мотоциклі. Стан задовільний, свідомість не порушена. Кінцівка імобілізована шиною Дітеріхса. Є деформація в нижній третині стегна, пальпація в цій області викликає посилення болю, при цьому виявляється «патологічна рухомість». Пульс на периферійних судинах, чутливість і активні рухи в стопі збережені.

Обгрунтуйте клінічний діагноз, яке типове зміщення уламків? Перерахуйте послідовність та особливості лікувальних заходів при консервативному лікуванні.

Блок інформації.

Класифікація переломів проксимального відділу стегнової кістки:

І. Медіальні:

1. Капітальні.

2. Субкапітальні.

3. Трансцевікальні.

4. Базоцервікальні.

II. Латеральні.

1. Черезвертлюговний.

2. Міжвертлюговий.

3. Перелом малого вертлюга..

4. Перелом великого вертлюга.

5. Комбіновані.

6. Підвертлюговий.

Переломи шийки стегнової кістки (субкапітальні, трансцервікальні, базоцервікальні) можуть бути:

а) абдукційні (вальгусні); •

б) аддукційні (варусні).

Переломи шийки стегна при задовільному загальному стані підлягають оперативному лікуванню. Оперативне лікування дає змогу якомога раніше запобігти уникнення тривалого вимушеного перебування хворого в ліжку і тим самим є профілактикою важких ускладнень (пролежнів, застійної пневмонії), особливо у хворих похилого віку.

Для цього, в теперішній час, переломи шийки стегна у осіб похилого віку з важкими нейротрофічними змінами застосовують ендопротезування проксимального відділу стегнової кістки.

При діафізарних переломах стегна нерідко спостерігаються гематоми до 1,5 л.

На кафедрі розроблений метод стабільного остеосиитезу, що дозволяє вже в післяопераційний період проводити функціональне лікування.

Заняття 16-