Заняття 11 Тема: Переломи ключиці, лопатки, проксимального відділу плечової кістки».

Вступ. Серед усіх пошкоджень скелета переломи ключиці складають від 3 до 16 %, плечової кістки — від 3 до 12 %, лопатки від 0,9 до 1,6%. Своєчасні діагностика та застосування раціональних консервативних і оперативних методів лікування приводять до повного відновлення функції верхньої кінцівки і працездатності потерпілого. Пізня діагностика, неправильне надання першої медичної допомоги, застосування нераціональних методів імобілізації збільшують терміни лікування, ведуть до виникнення ускладнень — сповільненого мозолеутворення, несправжніх суглобів, контрактур плечового суглоба, що значною мірою порушує функцію верхньої кінцівки, різко знижує працездатність хворих і викликає інвалідність.

Основна література.

І. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—М.: Медицина, 1983,

2.Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— К-: «Высшая школа», 1986.

3.Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.— К.: «Здоровья», 1984, 352 с.

Додаткова література.

І. Підручник анатомії людини.

2. Підручник рентгенології.

3. Руководство по ортопедии и травматологии.—М.: Медицина, 1968, т. III.

Перед тим як перейти до самопідготовки, ознайомтесь з метою практичного заняття.

Загальна мета: вміти самостійно клінічно і рентгенологічно поставити діагноз перелому ключиці, лопатки, проксимального відділу плечової кістки, провести транспортну імобілізацію, репозицію уламків, здійснити лікувальну імобілізацію, скласти план наступного функціонального і фізіотерапевтичного лікування.

Конкретні завдання заняття:

1. Вивчити механізм переломів ключиці, лопатки, проксимального кінця плеча; типові зміщення уламків при ушкодженнях.

2. Вивчити клінічні ознаки переломів ключиці, лопатки, проксимального кінця плечової кістки.

3. Інтерпретувати рентгенограми за вказаних пошкоджень.

4. Провести диференційну діагностику пошкоджень області плечового суглоба.

5. Виконати транспортну імобілізацію верхньої кінцівки. Здійснити одномоментну репозицію при переломі ключиці зі зміщенням уламків, та переломах хірургічної шийки плечової кістки,

6. Накласти лікувальні імобілізуючі пов'язки.

7. Скласти план функціонального і фізіотерапевтичного лікування хворих.

8. Визначити показання до хірургічних методів лікування пошкоджень.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.

Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня знань з нормальної анатомії, рентгенології, травматології та ортопедії дайте відповідь на такі питання:

Анатомічна будова ключиці, лопатки і плечового суглоба. Назвіть м'язи плечового пояса, місця їх прикріплення і функцію.

Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмові відповіді на такі питання:

1. Опишіть клінічні ознаки переломів ключиці без зміщення та зі зміщенням кісткових відламків. Проведіть диференційну діагностику з забоями, пошкодженнями зв'язок.

2. Характер зміщення кісткових відламків при переломах ключиці.

3. Види пов'язок, що застосовуються для транспортної імобілізації при пошкодженнях плечового суглоба.

4. Показання до консервативного лікування переломів ключиці, їх принципи.

5. Які показання до оперативних методів лікування при переломах ключиці та їх принципи?

6. Терміни імобілізації кінцівки, терміни непрацездатності.

7. Класифікація переломів лопатки.

8. Які клінічні ознаки переломів лопатки?

9. Принципи лікування переломів лопатки.

10. Класифікація переломів проксимального епіметафіза плечової кістки.

11. Види переломів хірургічної шийки плечової кістки та особливості їх репозиції.

12. Опишіть методику лікування переломів виростків плечової кістки без зміщення та зі зміщенням уламків.

13. Клініка і принципи лікування переломо-вивихів проксимального кінця плечової кістки.

14. Проведіть диференційиу діагностику переломів, вивихів і переломо-вивихів проксимального кінця плечової кістки.

15. Які є показання і принципи хірургічного лікування переломів проксимального кінця плечової кістки?

10, Соціальна і трудова реабілітація при пошкодженнях проксимального кінця плечової кістки.

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті.

Завдання 3. Курація.

1. Оволодіти прийомами клінічного обстеження хворих з перелом ключиці, лопатки і проксимального кінця плечової кістки. Уміти інтерпретувати рентгенограми.

2. Провести диференційну діагностику пошкоджень області плечового суглоба.

3. З урахуванням клінічного діагнозу складіть план лікування хворих (консервативно чи оперативно).

4. Принципи реабілітації хворих з переломами в області плечового суглоба і причини непрацездатності.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу зверніть увагу на механізм пошкодження, скарги хворого, положення верхньої кінцівки, поперідні лікувальні заходи.

2. Огляд положення хворого, верхньої кінцівки, наявність деформації, її характер, припухлість і кривовилив, контури плечового суглоба.

3. Пальпація: наявність болю на місці пошкодження, крепітація відламків.

4. Можливості активних і пасивних рухів у плечовому суглобі, їх амплітуда, локалізація болю і визначення осі.

5. Інтерпретація рентгенограм.

6. Диференційна діагностика і діагноз..

7. План лікування.

8. Обгрунтування діагнозу, плану лікування з викладачем.

9. Обговорення теми заняття шляхом взаємоопитування.

Завдання 4. Для перевірки опанованого Вами матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі:

1. Хворий 21 року впав з велосипеда на відведену праву руку. Скаржиться на біль в області надпліччя. При огляді: лівою рукою підтримує праву, праве надпліччя опущене. Голова нахилена вправо. В області надпліччя є деформація, крововилив. Пасивні рухи й плечовому суглобі можливі, але болісні, активні рухи різко обмежені із-за болю. Обгрунтуйте клінічний діагноз і складіть план лікування хворого.

2. Хворому 25 років. Має перелом ключиці в середній третині. Проведена одномоментна репозиція уламків, імобілізація за допомогою ватно-марлевих кілець дельбе. Через 2 дні хворий відзна чив деформацію в області надпліччя, посилення болю. Назвіть причину вказаного ускладнення, поставте діагноз і складіть план подальшого лікування.

3. Хвора 62 років посковзнувшись, впала на приведену ліву руку. Відчула різкий біль у плечовому суглобі і неможливість активних рухів. При огляді: контури плечового суглоба згладжені, руку тримає притиснутою до грудної клітини, деформована верхня третина плеча, крововилив по медіальній поверхні плеча, боковії поверхні грудної клітини. Активні рухи в суглобі неможливі, пасивні посилюють біль. Осьове навантаження на плече також посилює біль у плечовому суглобі. Пальпація: локальний біль нижче великого виростка плечової кістки.

Обгрунтуйте клінічний діагноз. Опишіть рентгенологічні особливості цього пошкодження і складіть план консервативного лікування хворої.

4. Хвора 28 років доставлена в лікарню зі скаргами на болі у правому плечовому суглобі. Атлетичної тілобудови. При огляді виявлена дефігурація плечового суглоба за типом «еполет» з різким виступом акроміального відростка лопатки. Руку підтримує здоросою рукою в положенні відведення. Вісь плеча перетинає латеральну третину ключиці. Рухи (активні і пасивні) у плечовому суглобі відсутні, наявний симптом «пружинячої» рухомості.

Які додаткові методи обстеження варто здійснити для уточнення діагнозу? Обгрунтуйте клінічний діагноз і визначте метод лікування.

Блок інформації.

Лікування переломів ключиці найчастіше проводиться в амбулаторних умовах. Найбільш часто користуються імобілізаційними пов'язками: пов'язка Дезо, шина Кузьмінського, пов'язка Смірнова—Ванштейна,.

Показання для оперативного лікування: ускладнені переломи з пошкодженням або з загрозою пошкодження нервових стовбурів, судин, плеври; перелом ключиці з вертикальним розташуванням проміжного відламку з загрозою пошкодження шкіри; відкриті переломи; інтерпозиція м'яких тканин; вторинне зміщення відламків.

Класифікація переломів хірургічної шийки плечової кістки: сколочені, абдукційні й аддукційні переломи. Однією з причин незадовільних результатів консервативного лікування переломів хірургічної шийки плеча є незнання особливостей співставлений відламків при аб- та аддукційних переломах.

При абдукційних переломах дистальний відламок відведений і кут між відламками відкритий назовні. При співставленім, крім тракції по довжині, дістальний відламок слід привести до середньої лінії тулуба і піднести на 45—50 градусів і в такому положенні здійснити імобілізацію.

При аддукційному переломі дистальний відламок приведений, ну і між відламками відкритий до середини. Тому при співставленні відламків крім тракції по довжині, необхідно відвести дистальний відламок від середньої лінії тулуба і підняти вперед до кута 45—50 градусів і в такому положенні здійснити імобілізацію кінцівки на весь період консолідації перелому. Вивихи плеча діляться на: свіжі — з моменту травми і до 3 днів, несвіжі — від 3 до 20 днів, застарілі — більше 3 тижнів.

При аксилярних, травматичних вивихах найбільш раціональним методом його усунення є мегод Джанелідзе, при піддзьобоподібних — метод Кохера.

Застарілі вивихи і переломо-вивихи підлягають хірургічному лікуванню.