Заняття 19 Тема: «Пошкодження хребта».

Вступ. Пошкодження хребта відносно до переломів кісток опорно-рухового апарата зустрічаються у робітників гірничодобувної і вугільної промисловості, а також серед робітників — будівельників. Переломи хребта спостерігаються у всіх його відділах, але найчастіше — на найбільш рухомих: поперековому, шийному і перехідних відділах. Пошкодження шийного відділу відносно до загальної травми хребта спостерігаються в 19%. Своєчасна діагностика і правильно обрана тактика та методи лікування дозволяють не тільки відновити функцію хребта і працездатність потерпілого, але й скорочують терміни лікування, попереджають посттравматичні деформації хребта, хронічні радикуліти, парези, паралічі кінцівок, тобто важку інвалідність потерпілого.

Основна література.

1. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—М.: Медицина, 1983.

2. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия.— К.: «Высшая школа», 1986.

3. Смирнова Л. А., Шумада И. В. Практические занятия по травматологии и ортопедии.— К. : «Здоровье», 1984, 352 с.

Додаткова література.

1. Підручник анатомії людини.

2. Підручник рентгенолгії.

3. Руководство по ортопедии и травматологии.—М.: Медицина, 1968, т. III.

Перед тим як перейти до самопідготовки, ознайомтесь з метою практичного заняття.

Загальна мета: оволодіти клінічною і рентгенологічною діагностикою переломів хребта, методами транспортної імобіліза-ції і лікування.

Конкретні завдання:

1. Знати механізм пошкоджень хребта і види переломів хребців.

2. Вивчити клінічні симптоми переломів і пошкоджень.

3. Навчитись інтерпретувати рентгенограми за цих пошкоджень.

4. Оволодіти диференційною діагностикою пошкодження хребта.

5. Знати прийоми надання першої медичної допомоги, правила транспортування потерпілих.

6. Знати показання до консервативних та оперативних методів лікування.

7. Оволодіти методами комплексного консервативного лікування хворих з переломами хребта.

8. Знати принципи хірургічного лікування пошкоджень хребта.

9. Знати симптоми ускладнень при пошкодженні хребта і методи їх профілактики.

10. Вміти визначити терміни непрацездатності хворого у залежності від важкості і локалізації пошкодження хребта.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.

Завдання 1. Для перевірки вихідного рівня знань з нормальної анатомії, рентгенології дайте письмово відповіді на такі питання:

1. Які анатомо-біомеханічиі особливості будови хребта?

2. Опишіть нормальну рентгенограму хребта.

Завдання 2. На підставі вивчення основної літератури з теми заняття дайте письмові відповіді на такі питання:

1. Опишіть механізми пошкодження хребта, класифікацію пошкоджень.

2. Опишіть методику обстеження потерпілого з травмою хребта.

3. Клінічні і рентгенологічні ознаки переломів хребта у шийному, грудному і поперековому відділах.

4. Проведіть диференційну діагностику перелома з забоями, пошкодженнями м'яких тканин, в різних відділах хребта.

5. Які переломи хребта належать до групи ускладнених, їх клініка та причини походження?

6. Види імобілізації і транспортування при пошкодженнях хребта.

7. Принципи, показання і патогенетичне обгрунтування функціонального і комбінованого методів лікування пошкоджень хребта.

8. Які показання до оперативних методів лікування при пошкодженнях хребта?

9. Види корсетів і показання до їхнього застосування при пошкодженнях і переломах хребта.

10. Поясніть причини можливих ускладнень при переломах хребта.

11. Клініка, діагностика і лікування переломів поперечних й остистих відростків хребців.

12. Терміни непрацездатності при переломах і пошкодженнях різних відділів хребта.

13. Соціальна і трудова реабілітація при переломах, пошкодженнях хребта та їх наслідки.

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті.

Завдання 3. Курація.

І. Оволодіти методами клінічного обстеження хворих з переломами і пошкодженнями хребта.

2. Оволодіти диференційною діагностикою пошкоджень хребта.

3. Навчитись складати і вміти обгрунтувати план консервативного й оперативного лікування потерпілого.

4. Знати принципи реабілітації хворих з переломами і пошкодженнями хребта, визначення термінів непрацездатності хворих.

Послідовність дій:

1. Під час збирання анамнезу вияснити механізм травми, скарги хворого, попередні лікувальні заходи.

2. Огляд положення хворого, кінцівок та наявність деформації хребта, локалізація припухлості, крововиливів.

3. Пальпація і визначення болю при пальпації остистих відростків, паравертебральних точок, наявність відбитого болю при осьовому навантаженні на хребет, визначення м'язового напруження.

4. Визначення активних рухів кінцівок, чутливості, рівня її порушень.

5. Інтерпретація рентгенограм.

6. Диференційна діагностика і діагноз.

7. Обгрунтування плану лікування.

8. Обгрунтування діагнозу, плану лікування і захист його у викладача.

9. Обговорення теми заняття шляхом взаемоопитування.

Завдання 4. Для перевірки опанованого Вами матеріалу практичного заняття вирішіть такі задачі:

1. Хворий 17 років пірнув і вдарився головою об дно річки. Відчув різкий біль у шиї. Дивом дістався берега. Відчував короткочасну слабість у руках. При огляді виявлено: лордоз шийного відділу хребта згладжений, хворий підтримує голову руками. Рухи в шийному відділі хребта різко обмежені. Позитивний симптом осьового навантаження. При пальпації остистих відростків біль у зоні С4-С5-С6. Тонус м'язів, сухожильні рефлекси, шкірна чутливість праворуч і ліворуч без змін. На рентгенограмах шийного відділу хребта у двох проекціях кісткової патології не виявлено.

Ваш діагноз? Тактика поведінки лікаря?

2. Хворий 55 років поступив з діагнозом компресійний стабільний перелом 12-го грудного хребця, клиноподібна його деформація. Страждає гіпертонічною хворобою II ступеня, ішемічною хворобою серця. Прийняли рішення провести одномоментну реклинацію за Девісом. Чи правильно обраний метод лікування? Якщо ні, то чому?

3. Хворий 24 років впав на ноги з балкона 4-го поверху. Відчув різкий біль у спині. Самостійно стати ие може. При огляді наявна згладженість лордозу у поперековому відділі, видне неозброєним оком напруження м'язів по типу «віжків». Рухи в поперековому відділі хребта різко обмежені через збільшення болю. Осьове навантаження на хребет викликає сильний біль. При пальпації остистих відростків біль у зоні з XII грудного по III поперековий, особливо при пальпації остистих відростків з одночасною спробою підняти розігнуті ноги. Однак пошкодження спинного мозку немає.

Первинний діагноз. Яке обстеження необхідне для уточнення діагнозу? Який метод лікування показаний даному хворому?

4. Хворого 42 років вдарили палкою по спині. З'явився різкий біль у поперековому відділі хребта, що посилювався при найменшому напруженні м'язів. При огляді виявлена припухлість і синець в області III—IV поперекових хребців. Пальпація різко болісна, особливо по внутрішньому краю довгих м'язів спини праворуч. Пальпація остистих відростків помірно болісна. Симптом осьового навантаження на хребет негативний. Первинний діагноз. Тактика і лікування.

5. Хворий 36 років впав з висоти 25 метрів на голову. В результаті травми відбувся компресійний перелом тіла VI шийного хребця без пошкодження спинного мозку. Перелом стабільний. Як лікувати хворого?

6. Хворий 20 років 6 місяців тому мав компресійний перелом С-VI - I-го грудного хребця. Зниження висоти переднього відділу хребця було на 1/4 висоти тіла. Лікувався функціональним методом у стаціонарах протягом 2,5 місяців.

На даний момент серйозних скарг немає. Тонус м'язів спини добрий. Позу «ластівка» утримує протягом 4 хвилин. Наполягає на повернення до праці. Спеціальність — автослюсар. Обгрунтуйте тактику подальшого лікування, поведіки.

7. Хворий 42 років скаржиться на болі у поперековому відділі хребта, що ірадіюють у нижні кінцівки, на швидку втому, періодичні приступи радикуліту. В анамнезі: травма в автокатастрофі 6 років тому. Після цього випадку лікувався в стаціонарі на протязі 3 тижнів з приводу струсу мозку І ступеня, переломів VI— VII—VIII ребер праворуч. Боліла спина. Лікар пов'язав болі з ударом, що стався під час автокатастрофи. Через рік після травми захворів на радикуліт, з приводу якого 4—5 разів на рік лікувався амбулаторію і в стаціонарах. болі повністю не зникають. В період останньої госпіталізації проведена рентгенографія, виявлено зниження на ²/з висоти тіла другого поперекового хребця. Останній трохи виступає наперед. Структура збережена. Ваш діагноз? Проведіть диференційну діагностику.

8. У хворого 40 років є перелом 12-грудного хребця з повним перериванням спинного мозку на цьому рівні. Назвіть основні напрями в лікуванні сиинальних хворих.

Блок інформації.

Переломи хребців бувають стабільними і нестабільними.

Стабільними переломами вважають такі переломи, за яких задня ділянка хребця ціла, тобто дужки та суглобові відростки не пошкоджені, а отже немає небезпеки додаткового зміщення уламків хребців і стиснення спинного мозку.

Нестабільні переломи хребців мають тенденцію до додаткового зміщення уламків, внаслідок перелому дужок або суглобових відростків. Тому потерпілим із нестабільними переломами хребців протипоказана одномоментна репозиція за Белером чи Девісом.

2. При вибухових переломах тіл хребців у молодих потерпілих методом вибору є передній спонділодез, а у людей похилого віку функціональний метод лікування за В. В. Гориневською.

3. Спинальним хворим, що мають пошкодження спинного мозку, показане забезпечення протезними виробами і соціальна реабілітація з урахуванням фахових можливостей і запитів.