Глава y. Обезболивание при лечении больных с пульпитами

Цель. Научить студентов проводить обезболивание под руководством преподователя при лечении больных с пульпитами.

Оснащение. Анестетики. Карпульный шприц. Стоматологическое оборудование, инструмент.

Контрольные вопросы

1. Механизм зубной боли.

2. Медикаментозно-психологическая премедикация.

3. Методы обезболивания при препарировании твердых тканей зуба и при лечении больных с пульпитом. Анестетики.

4. Инфильтрационная анестезия.

5. Пародонтальная анестезия.

6. Внутрипульпарная и друк-анестезия пульпы зуба.

7. Ошибки и осложнения.

Боль рассматривается как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубо-челюстной системе, возникающий в результате функции специфического органа - болевого анализатора.

5.1. Механизм зубной боли

Путь болевого импульса от зуба до коры головного мозга следующий: зуб - Гассеров узел - каудальное ядро n. Trigeminus - задне-центральное ядро таламуса, задне-центральная извилина коры головного мозга. Самый периферический отдел болевого анализатора является самым сложным. Эмаль зуба является высокоминерализованной тканью без сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненные. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, физических раздражителей к дентину и пульпе зуба.

До сих пор морфология элементов дентина и механизм возникновения боли и передачи раздражения от дентина к пульпе остается невыясненным, но есть несколько предположений.

Теория одонтобластического преобразования предполагает, что механическое раздражение, препарирование кариозной полости ведет к разрушению отростков одонтобластов в дентинных трубочках. При этом освобождаются гистаминоподобные вещества, которые стимулируют нервные окончания вокруг одонтобластов. Повреждение отростков одонтобластов вызывает электрические поверхностные изменения, которые распространяются на нервные элементы пульпы. Одонтобластическая теория объясняет успех лечения гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов или кальцифицирующими дентин. Но это не объясняет, почему клиновидный дефект с гиперкальцификацией дентина сопровождается гиперестезией.

Наибольшее распространение имеет гидродинамическая теория (Bramstrom, 1963). Согласно ей жидкость в дентинных трубочках перемещается при нанесении механических, термических, осмотических раздражителей на дентин. Это вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или в субодонтобластическом нервном сплетении.

Придается большое значение изменению структуры коллагеновых волокон в механизме возникновения боли. Коллаген объединяет твердые ткани зуба и пульпу в единый сенсорный и морфо-функциональный комплекс. Раздражение коллагеновых волокон, которых много в области эмалево-дентинного соединения, химическими или механическими раздражителями вызывает конформационную волну, передающую импульс к нервным окончаниям. Любые гидродинамические изменения в дентинных трубочках воспринимаются коллагеном с образованием в нем волны конформации (Гаража С.Н.). Даже незначительная боль оставляет следовые реакции в ЦНС.

Предболевое чувство возможно только при действии электрического тока малой силы 2-6мка (Рубин А., 1953). Выделяется эмоциональный порог боли (Шугайлов И.,1986).

5.2. Медикаментозно-психологическая премедикация

Врач должен понимать психическое состояние больного и стараться облегчить его состояние. Больным в состоянии психо-эмоционального напряжения необходима премедикация, применение психотропных и обезболивающих средств, уменьшающих это напряжение больного и снижающих болевую чувствительность. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом или быть самостоятельной, если манипуляции проводятся без обезболивания. Она особенно показана, если это состояние сопровождается возбуждением с двигательными реакциями, беспокойством, вегетативными нарушениями в виде учащения пульса.

Группы риска. Особого внимания требуют больные, страдающие сердечно-сосудистой, сердечно-дыхательной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда, с артериальной гипертонией, ревматизмом. В группу риска входят больные с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, аллергией, беременные, дети, старики, лица, имеющие в анамнезе обморочные состояния. Большую опасность, в смысле возможной передачи инфекции через инструмент, представляют больные, перенесшие вирусный гепатит, вирусоносители, носители ВИЧ и больные СПИДом.

Седативная премедикация. Используются лекарства растительного происхождения: настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель), а также элексир реланиума. Ведущее место занимают большие транквилизаторы (нейролептики): аминазин 0,05, трифтазин 0,05 и другие. Они потенцируют действие местно анестезирующих веществ, аналгетиков, снотворных. В связи с этим их широко применяют в сочетании с этими препаратами. Малые транквилизаторы оказывают успокаивающее действие на ЦНС, устраняют чувство страха, тревоги. Они замедляют подвижность, скорость психических и двигательных реакций. Поэтому их не надо назначать лицам, род занятий которых требует быстрых умственных и физических реакций, например, водителям транспорта, операторам, диспетчерам, рабочим конвейера. После премедикации у пациентов может быть вялость, потеря ориентации, головокружение, выраженная мышечная релаксация. Используют эти препараты за 45-50 минут до вмешательства: мепробомат 0,2, триоксазин 0,3, седуксен 0, 005.

Аналгетики. По механизму действия их делят на наркотические и не наркотические. Пентазоцин (фортрал) не вызывает привыкания. Это синтетический морфиноподобный препарат с высокой активностью и седативным действием. Ненаркотические аналгетики менее эффективны, поэтому их сочетают с другими препаратами. Назначают производные салициловой кислоты: натрия салицилат, аспирин, салициламид, производные анилина: фенацетин, парацетомол, снотворные препараты барбитал, люминал, нембутал и другие.

М-холинолитические средства. Например, атропин снижает повышенную нервную возбуждаемость, тревогу, внутреннее беспокойство, нивелирует рефлекторные реакции, которые могут возникнуть в связи с возбуждением блуждающего нерва, уменьшает повышенную саливацию. Для премедации лучше использовать комбинации лекарственных препаратов, например: седуксен 0,005, бутадион 0,15 и темпальгин.

Премедикация может быть разовая, когда препараты принимаются перед приемом врача, и курсовая, когда они принимаются перед сном, утром и перед приемом врача. Если больной ослаблен, можно дать ему препараты, повышающие устойчивость организма и регулирующие обменные процессы: например, глюкоза (4,0) с аскорбиновой кислотой (0,05).

5.3. Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба

Можно препарировать твердые ткани зуба, используя приемы, снижающие болевую чувствительность: работать острыми борами, исключить давление бора на ткани, вибрацию, теплообразование. Оптимальным является препарирование на пневматической бормашине с водяным охлаждением. Удаление некротизированных тканей безболезненное. Наиболее болезненными участками при формировании кариозной полости являются эмалево-дентинное соединение, дно кариозной полости при глубоком кариесе и пришеечная область.

Физические методы обезболивания. При электрообезболивании, используется постоянный электрический ток силой не более 30 мка. Сила тока подбирается индивидуально в зависимости от ноцицептивной чувствительности. Используются аппараты ЭЛОЭ3 - 1, ИНААН - 3. Один электрод в виде клипсы крепится на мочке уха (-), второй (+) присоединяется к наконечнику. В момент препарирования цель замыкается. Электрофизиологический механизм состоит в воздействии на процесс деполяризация нервного волокна и создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона. Это блокирует проведение нервного возбуждения. Эффективность высокая. Можно применять электрофорез с новокаином перед препарированием.

Аудиоаналгезия. Музыка, белый шум снижают болевую чувствительность. Они отвлекают больного, который сидит в наушниках. Суггестивная психотерапия (гипноз) является очень эффективным методом, но это зависит от степени внушаемости больного.

Акупунктурная аналгезиязаключается в воздействии на функциональные антиноцицептивные системы организма через биологически активные точки, точки акупунктуры на теле человека или ушной раковины. Играют роль нейрорефлекторные механизмы, гуморальные факторы в виде образования в подкорковых структурах эндогенных опиатных веществ (эндорфинов, энцефалинов и др.) в ответ на раздражение. С целью воздействия на точки акупунктуры используют иглы, электрический ток, лазерное излучение. Используют точки: хэ - гу, чен - цзян, ди-цан, жень-чжун, на ухе точки верхней и нижней челюсти и другие. Аппараты « Элита-4», « Рефлекс –3-01 », «Элап» позволяют находить точки и проводить диагностику биофизических параметров и проводить аналгезию.