5.4.Анестетики

Инъекционная анестезия требует введения анестетика в ткани. Анестетики делятся на амидные: 0,25, 0,5, 1,0, 2,0% раствор лидокаина или ксилокаина, тримекаина, 2,0, 3,0% раствор мепивакаина или скандонеста, 4% раствор артикаина (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин) и др. Эфирные анестетики: новокаин, дикаин, анестезин и другие. Характер взаимодействия с нервной мембраной, богатой жирами, определяется их физико-химическими свойствами. Преодоление анестетиком различных анатомических барьеров связано с процессом его ионизации в растворах и тканях. Ионизированная форма анестетика в силу гидрофильности легко движется в тканевой жидкости. Не ионизированная форма в силу липотропности связывается с нервной мембраной и ответственна за наступление эффекта. Анестезия наступает при блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва. При этом не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.

Все местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием и поэтому их комбинируют с вазоконстрикторами. Это действие менее выражено у мепивакаина. Попадая в кровь, они оказывают общее действие на ЦНС, проводящую систему сердца, сосуды. Действие на ЦНС проявляется возбуждением, тревогой, легкой эйфорией, слабостью, тремором, могут быть судороги. Вторая фаза воздействия - это торможение, угнетение дыхательного и вазомоторного центров, что очень опасно.

Для уменьшения этого не желательного побочного действия и потенцирования действия анестетика к нему добавляют вазоконстрикторы. Следует применять низкие концентрации вазоконстрикторов (адреналин 1:200 000) или не применять их у больных с гипертонической и ишемической болезнью сердца, с диабетом, тиреотоксикозом, у лиц принимающих антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидантов (МАО), блокирующих действие нейромедиаторов (норадреналин), резерпин, бетаблокаторы, тирозин, сердечные глюкозиды, а также беременным и детям. В тоже время у пожилых людей анестезия более эффективная. У молодых, испытывающих сильное чувство страха, и у эмоциональных больных из-за усиления кровотока анестезия может быть недостаточной. Учащение пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативной премедикации. Чувство страха и напряжения можно снять внушением. Уверенное поведение врача и чуткое слово являются сильным оружием в противостоянии с болью. Не говорить больному перед инъекцией: «Будет больно, потерпите». Ожидаемая боль опускает эмоциональный порог боли.

1. Новокаин самый малотоксичный препарат, но при лечении зубов он малоэффективен. Он расширяет сосуды, поэтому нужно добавлять адреналин (1: 100000; 1: 80000; 1: 500000) Он имеет антиаритмический эффект, улучшает микроциркуляцию крови. Новокаин часто дает аллергические реакции. К анестезину и дикаину, при наличии аллергии к новокаину, возможна перекрестная аллергия.

2. Лидокаин более эффективен, чем новокаин. Так же расширяет сосуды и применяется с адреналином. Он обладает противоаритмическим действием. Препарат противопоказан при тяжелой патологии печени.

3. Мепивакаин (3%) по эффективности и токсичности равноценен лидокаину, но меньше расширяет сосуды. Без вазоконстриктора может применяться у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, он не стимулирует сердечно-сосудистую систему.

4. Артикаин (4%) очень эффективен. Но оказывает сосудорасширяющее действие и применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Токсичность у него меньше, чем у лидокаина и мепивакаина. Применять его можно у больных с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, беременных женщин, поскольку он не проникает в плод и у пожилых людей.

Для инъекционного обезболивания используются карпульный шприц, карпулы с анестетиками и специальные иглы, рис. 7,8,9,10.

Рис. 7. Карпульный шприц (ESPE)

Рис. 8. Карпула

Рис. 9. Канюля

Рис. 10. Карпульная игла: 1 – пометка на конусе иглы указывает направление среза на кончике иглы

Широко используется Ультракаин. Ультракаин в 1 мл содержит 40 мг хлористоводородного артикаина, 0,006 хлористоводородного адреналина и 0,5 дисульфата натрия. Этот раствор в карпулах по 1,7; 2,0. Ультракаин ДС-форте содержит соответственно 40 мг, 0,012 мг, 0,5 мг. Ультракаин имеет начало действия через 1-3 минуты. Продолжительность анестезии 45 минут (форте – 75 минут). Он вводится под слизистую (0,5-1,0 мл), интралигаментарно, поднадкостично, интрасептально, эндопульпарно ( 0,2-0,6). При передозировке возможны тошнота, рвота, мышечный тремор, головная боль, редко наблюдаются потемнение в глазах, диплопия, потеря сознания. Возможны аллергические реакции, анафилактический шок. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к артикаину, адреналину, к сульфатам, а так же больным с бронхиальной астмой, аритмией сердца, глаукоме.

Перед анестезией необходимо выяснить: применялись ли раньше анестетики, и какова была переносимость, осложнения, аллергические реакции.

Вазоконстрикторы увеличивают глубину анестезии, снижают токсичность, увеличивают время действия анестетика, за счет чего можно уменьшить его дозу. Но при повышении дозы вазоконстриктора или его внутрисосудистом введении возникает токсичный эффект (тахикардия, гипертензия, сердцебиение, судороги, головная боль, тремор и др.) Адреналин возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы, повышая кровяное давление и учащая сердечную деятельность. За счет повышения давления он возбуждает центр n. Vagus, и оказывает на сердце тормозное влияние. За счет двоякости действия возможно возникновение аритмии. Адреналин расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен.

Анестетиком выбора может быть артикаин с низким (1: 200 000) содержанием адреналина, а лучше мепивакаин, не расширяющий сосуды и без адреналина. Артикаин имеет высокую диффузную способность. Он эффективен при обезболивании тканей при воспалении. На него редко возникают аллергические реакции. Но он содержит консервант бисульфит натрия и противопоказан больным с бронхиальной астмой.

Побочные эффекты усиливаются при быстром введении препарата, попадании его в сосуд. Скорость введения анестетика, содержащего адреналин, должна быть 1 мл в минуту. Поэтому нужна аспирационная проба. Таким образом, прямое вазоделятирующее действие анестетика в токсических дозах вызывает реакцию всего сосудистого русла в виде снижения тонуса и развития глубокой гипотензии - коллапса. Комбинация с вазоконстрикторами (катехоламин, адреналин, норадреналин, мезатон ) дает преимущество, увеличивая длительность и эффективность анестезии, снижая токсичность. Задерживаясь в тканях, анестетик с адреналином медленнее поступает в кровь. Внутривенное введение адреналина увеличивает его токсичность.