133. Хронический аппендицит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.

Хронический аппендицит Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остается безмолвным. W: Lawrence

Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидивирующий, резидуальный и первично-хронический.

Хронический резидуальный (или остаточный ) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболевания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка).

Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците. В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ноющие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешности в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа необходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хронического", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците. Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендицита у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомию (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое воспаление.

Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хронического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной области бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита считают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, деформация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отростка и неравномерности его просвета (при УЗИ).

134. Травматические повреждения тонкой и толстой кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Травматические повреждения тонкой кишки.

Классификация:

1. Механизм закрытых повреждений различен: чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации ее отделов, состояние органа и его наполнение в момент травмы.

1. Открытые повреждения связаны с применением холодного, огнестрельного оружия. Для огнестрельных ранений характерны парные (сквозные) отверстия, что необходимо помнить при ревизии кишки.

По характеру повреждений кишечной стенки и брыжейки:

• полный разрыв кишки

• раздавливание

• частичный надрыв (десерозирование)

• гематома (субсерозная, подслизистая)

• гематома брыжейки

• разрыв брыжейки с нарушением кровообращения в петле кишки

• разрыв брыжейки без нарушения кровообращения в петле кишки

Клиника:

Клиническая картина зависит от характера, локализации и степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями других органов брюшной полости и областей тела, а также от времени, прошедшего после травмы. Общие клинические проявления: стремление больного лежать неподвижно, при любом изменении положения тела боли в животе усиливаются.

Травмы без нарушения кишечной стенки сопровождаются болью в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула. Иногда возникает кишечное кровотечение

В первые часы после разрыва кишки появляются симптомы острого живота, перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение или уменьшение печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Язык суховат, обложен. Нередко наблюдается рвота. Пульс постепенно учащается, АД падает, температура повышается.

При ушибах и гематомах стенки кишки без значительного кровотечения, при небольших разрывах кишки, прикрываемых другими органами, боль и другие симптомы могут проявляться только в момент травмы, в последующем боль стихает, образуется так называемый светлый промежуток продолжительностью в несколько часов. Затем в зависимости от тяжести повреждения выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

Развитие перитонеальных признаков после светлого промежутка длиной в 4--7 дней может быть обусловлено постепенным нарастанием некроза стенки при нарушении кровообращения в ней (разрыв брыжейки, гематома стенки, распространение тромбоза сосудов, питающих стенку тонкой кишки).

Диагностика:

Ректальное пальцевое исследование, при котором можно выявить расслабление или зияние сфинктера, указывающие на парез нижнего отдела кишечника, выпячивание дугласова пространства из-за скопления крови или экссудата в тазу, болезненность тазовой брюшины, следы измененной крови при разрывах терминального отдела подвздошной кишки.

Рентгенография - выявление свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, свидетельствующего о разрыве полого органа.

Эхолокация, лапароцентез, лапароскопия (если данных лапароцентеза недостаточно).

При открытых ранениях достоверным признаком повреждения тонкой кишки является истечение в рану кишечного содержимого. При сквозных ранениях по проекции раневого канала можно с большей долей вероятности установить факт проникающего ранения живота и представить возможный характер повреждения.

Рентгеноконтрастное исследование - вульнерография (в рану вводят резиновый катетер и фиксируют его кисетным швом (непрерывный серозно-мышечный), добиваясь герметизации раневого канала. Затем вводят контрастное вещество, стремясь заполнить весь раневой канал. Затем делают снимки в прямой и боковой проекциях. При проникающих ранениях введенное контрастное вещество попадает в брюшную полость и скапливается между петлями, в боковых каналах живота, малом тазу. Для непроникающих ранений характерна четкость внутреннего контура депо контрастного вещества на снимке.)

УЗИ - свободный газ в брюшной полости и жидкость в отлогих местах живота.

Лечение:

Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишенные серозной оболочки участки накладывают такие же швы. На раны тонкой кишки после экономного иссечения ингибированных кровью краев накрадывают в поперечном направлении двухрядные швы. При наличии на одной петле нескольких ран, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при ее сомнительной жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный ее участок не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу "конец в бок". В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба ее конца вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран в условиях гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки необходимо резецировать поврежденный участок кишки, а оба ее конца также вывести наружу.

Травматические повреждения толстой кишки.

Повреждения являются тяжелыми, осложняющимися чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность.

Классификация:

1. Механизм закрытых повреждений различен: чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты.

1. Открытые повреждения связаны с применением холодного, огнестрельного оружия. Для огнестрельных ранений характерны парные (сквозные) отверстия, что необходимо помнить при ревизии кишки. Наиболее часто повреждается поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, реже сигмовидно-ободочная кишка, нисходящая ободочная, восходящая ободочная, слепая и прямая кишка. При изолированном ранении толстой кишки общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на значительный срок, прошедший с момента травмы.

Открытые повреждения:

• касательные

• сквозные

• слепые

Формы закрытых повреждений:

• гематома стенки кишки

• десерозирование

• гематома брыжейки

• разрыв брыжейки

• отрыв кишки от брыжейки

• разрыв стенки кишки

Закрытые повреждения бывают:

• "немедленные" - ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт

• "отсроченные" - кишечный свищ, посттравматический стеноз кишки.

Клиническая картина:

Резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек. При повреждении внебрюшинных отделов толстой кишки клиническая картина существенно отличается стертостью симптомов в первые часы или дни.

При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость, тахикардия, падение АД, френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сесцевидной мышцы в надключичной области, возникает вследствие раздражения ветвей диафрагмального нерва).

При открытых ранениях клиническая картина в первые часы после травмы в некоторой степени затушевывается шоком и кровопотерей.

Диагностика:

• Рентгенография - наличие свободного газа в брюшной полости.

• Лапароскопия - определяется гематома и десерозирование толстой кишки и брыжейки, которые клинически невозможно диагностировать в ранние сроки

• Лапароцентез

• При открытых ранениях помогает проекция раны на животе и характер отделяемого.

Осложнения и прогноз:

При ушибе брыжейки с повреждением только мелких сосудов образуется небольшой циркулярный некроз стенки кишки. Инстерстициальная гематома стенки толстой кишки может привести к нарушению кровообращения и последующему некрозу. Разрыв или полный открыв кишки от брыжейки может закончиться гангреной большого сегмента кишки.

Осложнения: кишечный свищ и посттравматический стеноз кишки

Лечение:

Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трехрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки ее мобилизуют рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровь. и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением ее концов наружу. В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы. При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы.