159. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, диагностика. Виды хирургического лечения.

Спаечная кишечная непроходимость встречается у 2/3 больных острой кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, возникающая после различных лапаротомий. Чаще всего она развивается после аппендэктомий, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций.

Спаечная непроходимость в 40—50% случаев может быть странгуляционной, в 15—20% — обтурационной и 30—40% — смешанной. Наиболее частой формой странгуляционной кишечной непроходимости является ущемление петли тонкой или толстой кишки рубцовой, шнуро-видной или плоскостной спайкой между петлями кишечника, сальником, маткой и ее придатками, червеобразным отростком, желчным пузырем и брюшной стенкой, в области послеоперационного рубца и т. д. Обтурация просвета кишечника возникает в результате перегиба кишечной петли, ее деформации и сдавления спайками. Спаечная непроходимость может сочетаться с заворотом и узлообразованием кишечника.

Клиническая картина

Клиника зависит от формы непроходимости. При странгуляционной кишечной непроходимости состояние больного тяжелое, отмечаются повторные рвоты, боли и вздутие живота, задержка стула и газов при ущемлении сигмовидной кишки. Пульс частый (до 120 ударов в минуту), язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При развитии гангрены кишки отмечаются симптомы перитонита. Обтурационная спаечная непроходимость отличается более благоприятным течением с постепенным нарастанием симптомов, нередко носит характер частичной непроходимости.

Лечение спаечной непроходимости

При спаечной кишечной непроходимости производят рассечение спаек, при некрозе — резекцию кишечника. При множественных сращениях, рубцовых стенозах кишки может быть выполнена операция обходного межкишечного анастомоза. Для профилактики повторного образования спаек в брюшную полость через капиллярную полихлорвиниловую трубку вводят 100 мл 4%-ного поливинилпирролидона совместно с 10—20 тыс. ЕД фибринолизина, 5—10 тыс. ЕД гепарина и 60—100 мг гидрокортизона, 200 мл 0,25%чного новокаина с антибиотиками (200 тыс. ЕД пенициллина, 250 тыс. ЕД стрептомицина и др.). После операции рекомендуется кратковременное введение гидрокортизона или кортизона в течение 4—5 дней. Кортикостероиды вводят внутримышечно в снижающих дозировках.

160. Инвагинация кишечника. Определение понятия. Виды инвагинации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Виды хирургического лечения.

Инвагина́ция кише́чника — выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой. Этот вариант кишечной непроходимости встречается преимущественно у детей грудного возраста (85-90 %), особенно часто в период с 4 до 9 мес. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.)

Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10 м месяцем жизни), которые хорошо упитаны. Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, поджимает ножки. Приступ заканчивается так же неожиданно, как и начинается. Ребенок успокаивается, даже играет, но через некоторое время приступы болей повторяются снова. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики, которые продвигают инвагинированную часть кишки вперед. Приступы болей встречаются в 90 % случаев заболевания. Вскоре после первых приступов боли возникает одно- или двукратная рвота, которая также возникает периодически. В начале заболевания рвота носит рефлекторный характер, а потом причиной становится обтурация просвета инвагинированной кишки. Температура тела как правило остается нормальной. Вначале у ребенка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10ч в испражнениях появляются примеси крови и они приобретают характерный вид «малинового желе». Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующего ему участка брыжейки в них наступают выраженные расстройства кровообращения. Воспалительные явления приводят к слипанию цилиндров, что препятствует расправлению инвагинации. При внимательной пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, не вздут. Во время приступа ребенок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. Часто удается пропальпировать инвагинированный участок кишки, опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, колбасовидной формы, болезненное при пальпации. Опухоль изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания и подвижности кишечника. В литературе описаны случаи, когда инвагинат пройдя по толстой кишке, выпадает из заднего прохода, и его принимают за выпавшую прямую кишку. О тяжести состояния ребенка с инвагинацией кишечника можно судить по выраженным явлениям интоксикации. В случаях поздней диагностики развивается клиника перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах. Осмотр ребенка заканчивают исследованием через прямую кишку. При этом в ряде случаев бимануально удается ощупать опухоль. После извлечения пальца из заднего прохода выделяется слизь с кровью, без примеси каловых масс.

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию как правило таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии-визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются:

• неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении(исключая осложненные формы заболевания)

• выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.