117. Аневризма брюшной аорты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Аневризма брюшной аорты - это патологическое расширение аорты более чем в 2 раза по сравнению с проксимальной частью (для брюшной аорты – более 30 мм (инфраренальный отдел) или более 40 мм (супраренальный отдел) или же локальное выбухание ее стенки.

Диаметр аневризмы определяется наружным диаметром.

Причины возникновения

К основным причинам относится атеросклероз и некоторые факторы риска, такие, как артериальная гипертензия.  

Кроме того, существуют еще следующие факторы риска:

• курение;

• высокое артериальное давление;

• генетическая предрасположенность;

• мужской пол;

• возраст старше 60 лет.  

Именно возраст повышает риски развития аневризмы.

Патогенез расслоений аорты

• надрыв внутренней оболочки в одном или двух местах

• липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эластических и коллагеновых мембран

• резкое истончение медии и адвентиции,

• интима, наоборот, утолщена и состоит из атероматозных масс и бляшек

• Эластический каркас стенки почти полностью разрушен

• внутристеночная гематома и формирование дополнительного внутрисосудистого канала

• Стенку аневризмы составляет новообразованная соединительная ткань, выстланная изнутри фибрином, отложения фибрина вместо укрепления приводят к ослаблению стенки аневризмы

При всем многообразии причинных факторов основную роль в развитии аневризм аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки.

Поражение мышечно-эластических элементов средней оболочки аорты вследствие липоидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных клеток приводит к облитерации ваза-вазорум, нарушению питания, разрушению эластических мембран, мышечного слоя и замещению их рубцовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразованной соединительной ткани, выстланной изнутри фибрином, который, постепенно накапливаясь, вместе со спрессованными тромботическими массами образует тромботическую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз.

Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из-за прогрессирующего снижения прочности стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипертензии. Установлено, что за год диаметр аневризмы увеличивается в среднем на 1,5—3 мм. В конечном итоге роль каркаса аорты выполняет ее наружная оболочка, не способная противостоять резко возросшему вследствие турбуленции потока крови боковому давлению на ее стенку и предотвратить дальнейшее увеличение аневризматического мешка и его разрыв.

Независимо от природы, по мере роста аневризма сдавливает окружающие ткани и органы (сердце, другие магистральные сосуды, легкие, желудок, двенадцатиперстная кишка, мочеточник, лоханка, корешки спинного мозга, симпатические сплетения и пр.), вызывая соответствующую симптоматику. В результате компрессии позвоночника возможна узурация передней поверхности тел позвонков. В тканях, окружающих аневризму, развивается асептическое воспаление, приводящее к интимному спаянию ее с прилежащими органами, сосудами и тканями.

Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним.

• Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба. Обычно носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезогастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть.

• Нередким симптомом (40 %>) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания. Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотно-эластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпа­ции живота можно определить нормальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Следует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика.

• При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов.

1. Ишиорадикулярный синдром.

Он в основном обусловлен компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с иррадиацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2. Абдоминальный синдром.

Проявляется в отрыжке, рвоте, неустойчивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией двенадцатиперстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.

3. Урологический синдром.

Отмечаются боли, тяжесть в поясничной области, гематурия, дизурические расстройства. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Комплексная оценка всех клинических признаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз при любой локализации аневризмы. Наряду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускультативно оценить состояние артериальной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Симптомы:

• Боль (в эпигастрии, гипогастрии, пояснице, имитируя острые заболевания желудочно-кишечного тракта, урологические заболевания)

• АГ в начале заболевания (при возможной клинической картине шока) наблюдается в 80-90% случаев

• Асимметрия пульса и АД на верхних или нижних конечностях наблюдается у 15%

• Тошнота,рвота слабость головокружение потеря сознания пульсация и вздутие живота ощущение распирания и тяжести в животе

• боли в нижних конечностях

• побледнение кожной поверхности ног;

Диагностика:

• УЗИ

• Ангиография

• МРТ

Хирургическая тактика

• Наличие аневризмы брюшной аорты более 4 см – абсолютное показание к операции независимо от возраста больного. При аневризме до 4 см – наблюдение с УЗИ-контролем через каждые 6 месяцев.

• Объем: частичная резекция аневризмы брюшной аорты с внутримешковым протезированием (при хронической ишемии нижних конечностей обычно аортобедренное). Доступ к инфраренальным аневризмам – тотальная срединная лапаротомия, к супраренальным – торакофренолюмботомия по 9 межреберью слева. В последнем случае производят имплантацию висцеральных ветвей либо на площадке из аорты, либо с помощью протезов (лучше использовать специальный кондуит).

• При сопутствующем поражении брахиоцефальных или коронарных артерий первоначально проводится коррекция кровотока в этих бассейнах, затем резекция аневризмы брюшной аорты .

• Современные методы резекции аневризмы брюшной аорты (у больных с тяжелой сопутствующей патологией):

• транслюминальное эндовазальное протезирование (дакроновый протез – стент-графт, на краях которого укреплены нитиноловые стенты, за счет которых эндоваскулярно  (в полость аневризмы через разрез в паху вводится синтетический протез) фиксируют протез к шейкам аневризмы; для точного расчета длины эндопротеза необходима спиральная КТ, позволяющая точно локализовать шейки аневризмы);

• протезирование протезом с тефлоновые кольцами (при этом протез не подшивается к краям мешка, и фиксируется лигатурой на тефлоновых кольцах, что резко сокращает время и травматичность операции).

•  открытая операция (иссечение пораженного участка и замена его на синтетический протез).

• Летальность при плановых хирургических вмешательствах не выше 5%. Основные послеоперационные осложнения – ОПН, острая надпочечниковая недостаточность, инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность.