96. Осложнения желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, рубцовый стеноз бдс, про-тяженные стриктуры протоков). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.

Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства.

Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале.

При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.

Клиника холедохолитиаза

1. Боль: интенсивная, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиирует в левое подреберье, спину. 2. Тошнота.

3. Рвота: одно или многократная, не приносящая облегчения, чаще без примеси желчи.

4. Желтушность склер и кожи.

5. Потемнение мочи.

6. Ахоличный кал.

7. Гипертермия, озноб. Наиболее характерна триада Вилларда - желтуха и повышение температуры после типичного болевого приступа.

8. Кожный зуд.

9. Состояние больного средней тяжести или тяжелое.

10. Язык обложен коричневым налетом.

11. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии (зона Шоффара).

12. Иногда пальпируется умеренно болезненный желчный пузырь.

13. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского.

Дооперационная диагностика:

-УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;

-эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность

85-100%;

- МРТ - точность до 97%;

-ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.

Интраоперационная диагностика:

-холангиография;

-холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика:

-фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);

-холедохоскопия через дренаж;

-ЭРХПГ.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива — «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.

Рубцовый стеноз БДС - воспалительно-рубцовое сужение папиллы

Этиология, патогенез. 

Причиной развития стенозов сосочка, в основном является повреждение сосочка проходящими камнями, инструментом во время хирургических манипуляций. Камни повреждают эпителий и более глубокие слои сфинктерной области, раздражая ее механически. Застряв в сосочке или проходя через него, камни облегчают инфицирование. Восстановительные процессы в нем имеют следствием рубцовую стриктуру.

Клиника:

Характерных признаков нет. Больной продолжает жаловаться на боль, желтуху,  приступы панкреатита или холангита. Самая частая клиническая картина стеноза сосочка бывает у больных, перенесших операцию.

Диагностика:

• УЗИ

• ЭРХПГ

Прямой признак – конусовидное сужение просвета терминального отдела холедоха.

наличие расширенного общего желчного протока при отсутствии камней в нем является косвенным признаком стеноза сосочка

Хирургическое лечение:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

• Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

• Формирование холедоходуоденоанастомоза (слишком длинное сужение)

Протяженные стриктуры протоков – сужение или облитерация Ж протоков травматического или рубцово-воспалительного генеза

Этиопатогенез:

- постоперационное

- воспалительное заболевание желчных протоков и соседних органов

- паразитарные заболевания (эхинококкоз и описторхоз)

Клиника:

• Механическая желтуха

• Гнойный холангит (ознобы, 39-40 с)

Дианостика:

• УЗИ

• ЭРПХГ

• ЧЧХГ

Лучшие по оценке протяженности стриктур:

• КТ

• МРПХГ

Лечение:

Если небольшая протяженность ( не более 1,5 см) анастомозов, то:

• Анастомоз конец в конец на Т-образном дренаже Кера после моболизации ДПК по Кохеру

• Пластика протока по Гейнеке-Микуличу (продольное рассечение стриктуры протока с последующим ушиванием разреза в поперечном направлении)

Стандартной операцией считается формирование билиодигестивного анастомоза (между желчными путями и отделом ЖКТ ):

• Холедоходуоденоанастомоз - соустье между ДПК и общим желчным протоком

• Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз - соустье между общим печеночным протоком и ДПК или тощей кишкой

• Холецистоеюноанастомоз – соустье между ЖП и тощей кишкой

При высоких стриктурах делают гепатикоеюностомию с выключенной по Ру петлей 80-90 см

при неполных стриктурах:

• бужирование и баллонная дилатация

• стентирование при рецидиве стриктуры после баллонной дилатации