98. Осложнения острого калькулезного холецистита (подпеченочный абсцесс, перито-нит, эмпиема желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3—4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.
При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании.
При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.
При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника.
В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Пункционно-дренажный метод лечения подпеченочных абсцессов является эффективным, позволяет сократить длительность лечения
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз.
Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами.
Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
При эмпиеме желчного пузыря у больных с высокой степенью операционного риска проводят пункцию или дренирование пузыря под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
99. Хронический калькулезный холецистит. Этиология патогенез, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
Предраковое состояние
Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря.
Причины
Врачи выделяют несколько основных факторов риска заболеваемости хроническим калькулезным холециститом:
средний и пожилой возраст;
беременность и роды;
избыточная масса тела и ожирение;
слишком резкая потеря массы тела;
голодание;
полное парентеральное питание;
семейный анамнез, наследственность;
прием ряда лекарственных средств (производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов в период постменопаузы, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона);
болезнь Крона, сахарный диабет, цирроз печени, инфекции билиарной системы, холедохиальные и дуоденальные дивертикулы.
ЖП приобретает вид сморщенного ЖП
В результате многолетних частых обострений восп.процесса стенка ЖП подвергается атрофическому, склеротическому, фиброзному перерождению с грубой рубцовой деформацией. Стенки ЖП утолщаются, сам он уменьшается = конгломерат грубой рубцовой ткани с замурованными в ней камнями.
Жалобы и анамнез:
При билиарной диспепсии:
снижение аппетита;
ощущение горечи и сухости во рту;
тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.
При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.
Приступ желчной колики
приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.
повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Физикальное обследование:
выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,
вздутие живота,
болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
желтушное окрашивание кожи и склер
типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.
Лабораторные исследования
В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.
Инструментальные исследования
УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.
Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.
1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций.
2) Диета № 5
Медикаментозное лечение
Пероральная литолитическая терапия.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном. Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями
Литотрипсия
Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:
1) единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;
2) сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.
Противопоказания к литотрипсии:
множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;
кальцинированные камни;
снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря
«отключенный» желчный пузырь;
конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;
невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);
беременность.
Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.
Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
Папаверин (спазмолитик) по 10-20 мг; в/м, п/к или в/в; интервал между введениями - не менее 4 ч.
Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза - 120 мг
Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки. Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.
При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.
Препараты выбора:
Цефтриаксон (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.
Альтернативный режим:
Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут Ферментные препараты
При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).
креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых - 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы - 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.
панзинорм внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.
мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых - 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы - 400 тыс.ЕД/сут.
Гепатотропная терапия
1) Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет - по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.
2) Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии - в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии - внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.
Хирургическое вмешательство
Виды оперативных вмешательств:
Лапароскопическая холецистэктомия
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
Традиционная холецистэктомия
Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
Перевязки.
При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
Хронический калькулезный холецистит;
Полипы и холестероз желчного пузыря;
Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
Хронический бескаменный холецистит;
Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА.
Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.
В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.
100. Осложнения хронического калькулезного холецистита (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.
Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства. Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.
Дооперационная диагностика:
-УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;
- эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность 85-100%;
- МРТ - точность до 97%;
-ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика:
-холангиография;
-холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.
Послеоперационная диагностика:
-фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);
-холедохоскопия через дренаж;
-ЭРХПГ.
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива — «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.
Водянка желчного пузыря (мукоцеле) - результат обтурации пузырного протока , как правило, вызываемой крупным одиночным камнем.
Желчный пузырь при этом растягивается слизью либо прозрачным транссудатом, продуцируемым эпителиальными клетками. Он пальпируется в виде безболезненного объемного образования , нередко доходящего до правой подвздошной ямки, которое обусловливает видимое на глаз выпячивание передней брюшной стенки .
Многие больные с водянкой желчного пузыря никаких жалоб не предъявляют, у остальных отмечаются постоянные боли в правом подреберье .
Диагностика:
-УЗИ (ув тонкостенный ЖП, заполненный однородным содержимым с несмещаемым камнем в области шейки)
-спец.рентген.исс-я
-лапароскопия
Для предупреждения тяжелых осложнений - эмпиемы желчного пузыря , гангрены и перфорации желчного пузыря - показана холецистэктомия.
Билиодигестивные свищи.
В результате воспаления ЖП (образуется воспалительный инфильтрат =), перихолецистита и пролежня камня может произойти соустье желчного пузыря с находящимся в анатомической близости полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной кишкой.
Выделяют следующие виды внутренних желчных свищей:
- холецистодуоденальный
- холецистогастральный
- холецистоободочный (клиника колита с частыми поносами и раздражением желчью СО)
- холецистоеюнальный
- холецистохоледохеальный (синдром Мириззи).
При первых трех видах свищей клинические проявления обычно минимальны. Синдром Мириззи обычно проявляется ремиттирующей желтухой.
Проявлениями могут быть:
Многократные приступы острого холецистита, при которых отмечалось самопроизвольное стихание резких болей и других симптомов приступа.
Рвота желчью, появление в рвоте желчных камней
Клиника тонкокишечной непроходимости (камень обтурировал узкий еюноцекальный переход)
Диагностика :
Патогномоничным признаком билиодигестивных свищей является аэробилия (газ в желчных путях), определяемая при обзорной рентгенографии и УЗИ
Прямая холангиография:
ЭРХПГ
ЧЧХГ
МРХПГ
ФГДС
Колоноскопия
Лечение:
Холецистэктомия с ушиванием или резекцией кишки
101. Топографическая анатомия желчевыводящих протоков. Холедохолитиаз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения. Принципы хирургического лечения. Показания и виды дренирования желчных путей.
Общий печеночный проток, средняя длина которого 3 см, образуется в воротах печени за счет соединения правого и левого печеночных протоков, длина которых 0,5-2 см. Место соединения (confluence) в 90-95% наблюдений располагается внутрипеченочно.
Общий желчный проток, длина которого колеблется от 4 до 12 см, (в среднем 7см) начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Средний диаметр его в норме не превышает 8мм. Дистальный отдел общего желчного протока открывается в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в средней ее трети (65-79%) по заднемедиальному контуру. Этот участок протока имеет различные физиологические изгибы в зависимости от взаимоотношения с поджелудочной железой (проходит через всю паренхиму железы, частично связан с ее тканью или расположен вне железы) и суживается, открываясь в двенадцатиперстную кишку на верхушке большого дуоденального сосочка (БДС).
Выделяют четыре части ОЖП:
супрадуоденальную (расположена выше ДПК),
ретродуоденальную (проходит по задней части верхней горизонтальной ветви ДПК),
панкреатическую, или ретропанкреатическую (проходит по задней части головки панкреаса или через нее) и
интрамуральную, или интрадуоденальную (самая короткая).
в которой расположен комплекс взаимосвязанных мышечных элементов, сфинктер Одди (Oddi), играющих важную роль в регуляции пассажа желчи.
Сфинктерный аппарат билиарных протоковых систем представлен также сфинктером Мириззи (Mirizzi) - у места слияния общего печеночного протока с пузырным протоком, дистальным сфинктером (клапаном) Хайстера (Heister) - спиралевидная складка слизистой и проксимальным сфинктером Люткенса (Lutkens) - на границе шейки желчного пузыря и пузырного протока в результате гипертрофии циркулярных волокон.
Вирсунгов
проток(8)
Кровоснабжение ЖП осуществляется пузырной артерией (a. cystica), Она начинается от правой ветви собственной печеночной артерии в области пузырно-печеночного треугольника (гепатобилиарный треугольник, или треугольник Кало (Calot)). Его боковыми сторонами являются пузырный и общий печеночный протоки, основанием - правая ветвь правой печеночной артерии. Иногда пузырная артерия образует третью сторону треугольника. Она может отходить непосредственно от собственной печеночной артерии или ее левой ветви, гастродуоденальной, левой или правой желудочных артерий.
Отток лимфы из ЖП происходит в лимфатические протоки и узлы, расположенные в области ворот печени.
Иннервация ЖП осуществляется ветвями печеночного сплетения, которое формируется ветвями висцерального сплетения, левого блуждающего и диафрагмального нервов.
Темп выделения желчи в среднем составляет около 40 мл/ч. В межпищеварительной фазе сфинктер Одди находится в сокращенном состоянии. При наличии определенного давления в ОЖП открывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в ЖП. Здесь в результате всасывания воды и электролитов происходит сгущение желчи. В результате этого уровень содержания основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты, холестерин, кальций) повышается в 5-10 раз.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.
Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства. Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.
Дооперационная диагностика:
-УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;
-эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность 85-100%;
- МРТ - точность до 97%;
-ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика:
-холангиография;
-холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.
Послеоперационная диагностика:
-фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);
-холедохоскопия через дренаж;
-ЭРХПГ.
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива — «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.