110. Рак поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
Этиология и патогенез
Среди причин возникновения РПЖ наиболее часто обсуждают
курение,
преобладание в диете жирной пищи,
повышенную массу тела,
воздействие некоторых химические веществ (бета-нафтиламин, бензидин).
СД,
приёмом алкоголя и
хроническим панкреатитом.
В 5% случаев имеет место генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания, в частности, мутация генома р16 приводит к развитию аденокарциномы и меланомы
Долгое время считалось, что хронический панкреатит является причиной развития рака поджелудочной железы, но проведённые исследования показали, что хронический панкреатит лишь в сочетании с курением и злоупотреблением алкоголем может вызвать данное заболевание
Классификация
По гистологической принадлежности различают пять основных форм рака поджелудочной железы:
аденокарцинома (наиболее частая форма),
плоскоклеточный рак,
цистаденокарцинома,
ацинарно-клеточный рак,
недифференцированный рак.
По TNM:
• Тх — первичная опухоль, не доступная оценке;
ТО — признаки первичной опухоли отсутствуют;
Tis — карцинома in situ (в этот же раздел включены панкреатические интраэпителиальные новообразования Panln-З);
Т1 — опухоль расположена в пределах поджелудочной железы, её размеры не превышают 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль расположена в пределах поджелудочной железы, её размеры превышают 2 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль распространяется за пределы ткани поджелудочной железы, кроме чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;
Т4 — опухоль распространяется за пределы ткани поджелудочной железы, захватывая чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль);
• Nx — региональное метастазирование, не доступное оценке;
NO — отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• МО — отдалённые метастазы отсутствуют;
Ml — имеются отдалённые метастазы.
Клиническая диагностика
Симптоматика РПЖ заключается в потере массы тела, механической желтухе, неустойчивости стула, болях, диспепсии, тошноте и депрессии, но, как правило, все перечисленные выше признаки возникают на поздних стадиях развития заболевания.
Иногда выявление СД может быть первым симптомом развития аденокарциномы поджелудочной железы.
Инструментальная диагностика.
УЗИ
МСКТ (если нельзя, то МРТ с болюсным контрастированием)
РХПГ ( со стентированием или с браш-биопсией)
Видеолапароскопия в сочетании с лапароскопическим УЗИ (Проводят цитологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной в ходе лапароскопии)
онкомаркёр СА19-9
Вид и объём оперативного вмешательства зависит от локализации и размера опухоли.
Виды резекций:
ПДР по Whipple
ПДР с сохранением привратника
резекция вентральной части ПЖ
тотальная дуоденопанкреатэктомия
Пациентам с опухолевым поражением головки ПЖ выполняют панкреатогастродуоденальную резекцию (операция Whipple – радикальная операция) как традиционным, так и малоинвазивными способами — лапароскопически или робот-ассистированно.
Операция заключается в радикальном удалении головки ПЖ с опухолью, прилежащими тканями, ДПК, частью желчного протока и желудка.
При злокачественных опухолях тела — хвоста ПЖ показано выполнение тотальной резекции со спленэктомией (радикальная антеградная модульная дистальная резекция поджелудочной железы) как открытым, так и лапароскопическим способом.
При наличии тотального поражения поджелудочной железы, выявленного как при обследовании, так и интраоперационно путём неоднократного изучения краёв среза поджелудочной железы, показано выполнение тотальной панкреатэктомии.
Стандартная лимфаденэктомия в объёме D2 в настоящее время входит в обязательный протокол при выполнении панкреатогастродуоденальной резекции, при этом удаляются лимфатические узлы в области ДПК, поджелудочной железы, правой половины гепатодуоденальной связки, правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Количество удаляемых лимфатических узлов при этом составляет от 13 до 18.
Проведение лимфаденэктомии в объёме D3 (расширенной регионарной, количество удаляемых узлов до 40) может быть рекомендовано пациентам с большими опухолями поджелудочной железы либо больным, которым показана повторная операция в связи с местным рецидивом опухоли в ретроперитонеальные лимфатические узлы, тем самым повышая радикальность оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что наличие метастатического поражения лимфатических узлов служит маркёром диссеминации опухолевого поражения и является неблагоприятным прогностическим признаком продолжительности жизни пациентов.
Химио- и лучевая терапия
В настоящее время необходимость применения адъювантной терапии не вызывает сомнений. Основным потенциальным положительным моментом применения неоадъювантной терапии является попытка уменьшить объём опухолевой ткани и перевести пациента с местнораспространённым раком из группы нерезектабельных в группу потенциально резектабельных. Использование в лечении неоадъювантной терапии позволяет в некоторых случаях избежать ненужных операций у больных с очень быстро прогрессирующим опухолевым процессом.
Паллиативной операцией при неоперабельном раке головки поджелу дочной железы, осложненном механической желтухой, является наружно-внутреннее дренирование желчных путей под контролем УЗИ или КТ. При этом средняя продолжительность жизни пациентов даже несколько выше, чем после традиционных "открытых" желчеотводящих операций, сущест венно ниже и частота развития послеоперационных осложнений. Данную процедуру используют и для подготовки больных раком поджелудочной железы к радикальной операции для ликвидации механической желтухи и уменьшения интоксикации.
Виды паллиативных операций:
холецистоэнеростомия
холедоходуоденостомия
гепатикоэнтеростомия
гепатодуоденоанастомоз
гепатостомия
гастроэнтеростомия
холецистоэнтеростомия + гастроэнтеростомия
холедоходуоденостомия + гастроэнтеростомия
гепатикоэнтеростомия + дуоденоэнтеростомия