135. Травматические повреждения сосудов забрюшинного пространства. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления забрюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гематомах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровождаются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника.

Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вмешательство.

136. Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.

К предраковым заболеваниям толстой кишки относят:

• единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона.

Смотри сл вопросы.

137. Хронический колостаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Нередко хронический колостаз и запор определяют как синонимы. Однако следует заметить, что это разные понятия.

Запор – это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, которая сопровождается хотя бы одним из следующих признаков: ощущение неполного опорожнения, небольшое количество (меньше 100 г) и густая консистенция кала, натуживание не менее 1/4 времени дефекации, наблюдающиеся на протяжение не меньше 3 месяцев.

Хронический колостаз – это функциональное, а со временем часто и органическое заболевание толстой кишки, симптомами которого являются стойкие запоры, сопровождающиеся болью и вздутием живота, а в тяжелых случаях – наличием клинических признаков непроходимости толстой кишки и интоксикационного синдрома.

Исходя из этого определения, запор является лишь составной частью хронического колостаза, а также может быть самостоятельным симптомом при многих других заболеваниях.

Заболеваемость (эпидемиология), медицинская и социальная значимость

Хронический колостаз встречается у 18-37% населения экономически развитых стран (Великобритания, Германия, Франция, США, Украина). Это заболевание в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Болеют преимущественно лица трудоспособного возраста. Медицинская значимость проблемы заключается в сложности дифференциации запора (являющегося по своей природе функциональным нарушением) и механической непроходимости толстой кишки (обусловленной колостазом). Поэтому целесообразно относиться к запору прежде всего как к важному симптому заболевания толстой кишки, при наличии которого следует начинать с выяснения причины его возникновения.

Этиология и патогенез

В основе хронического колостаза лежат нарушения пластических и кинетических свойств ободочной и прямой кишки, которые связаны с врожденными или приобретенными нарушениями сосудистой и нервной трофики их стенки.

Классификация хронического колостаза и его осложнений

Хронический колостаз различают:

По форме:

• Проксимальный колостаз.

• Кологенный колостаз.

• Проктогенный колостаз (инертная прямая кишка, диссинергия тазового дна).

• Смешанные формы.

По степени компенсации:

• Компенсированный.

• Субкомпенсированный.

• Декомпенсированный.

Осложнения:

• Копростаз.

• Хроническая обтурационная непроходимость за счет образования каловых камней в просвете толстой кишки.

Клинические проявления

Проксимальный колостаз (2-3 %) обусловлен гипертонусом или спазмом сфинктера Варолиуса (физиологический сфинктер терминального отдела подвздошной кишки, расположенный в месте соединения с толстой кишкой), что приводит к затруднению поступления химуса в толстую кишку в единицу времени и раннему (уже в правой ее половине) сгущению ее содержимого. Кроме задержки испражнения, характерным является наличие "козьего" кала.

Кологенный колостаз (90-92%) обусловлен атонией или гипотонией ободочной кишки, которые вызваны наличием врожденных или приобретенных сосудистых (на уровне микроциркуляции) и нервных (уменьшение количества нервных клеток в стенке кишки, нарушение проведения нервного импульса) факторов. Кроме того, достаточно часто данная форма колостаза сочетается с такими врожденными особенностями анатомии толстой кишки, как удлинение (долихоколон НИ степени), расширение (мегаколон), опущение (колоноптоз). Увеличение диаметра ободочной кишки может быть и вторичного происхождения – на фоне долихоколона, кол он о птоза и хронического суб- или декомпенсированного кологенного колостаза (замедленное продвижение содержимого, его накопление в кишке и, как следствие, ее расширение). Клинически кологенный колостаз проявляется задержкой дефекации от 72 до 120 часов и более.

Проктогенный (терминальный) колостаз (5-6 %) – обусловлен нарушением функции прямой кишки и представлен двумя разновидностями:

1. Инертная прямая кишка – когда наличие в прямой кишке даже 600-800 г содержимого не вызывает позыва к дефекации (в норме первичный позыв возникает при наличии 90-120 г, а выраженный или стойкий – 130-200 г), что обусловлено снижением или отсутствием чувствительности прямой кишки к механическому раздражению содержимым. Такие больные не имеют обычного позыва к дефекации, а испытывают тупую боль в нижних отделах живота, ощущение распирания, вздутие – так называемый "абдоминальный позыв" к дефекации.

Диссинергия тазового дна – состояние, когда больной имеет обычный позыв к дефекации, но, несмотря на натуживание, не может свободно оправиться на протяжении 5 минут (физиологическая норма), что обусловлено повышением тонуса или спазмом внутреннего сфинктера прямой кишки и мышц тазового дна.

Диагностика (принципы и этапы постановки диагноза)

Диагностика хронического колостаза проводится на основании: клинических проявлений (задержка или затруднение опорожнения толстой кишки на протяжении более чем 32-48 часов, вздутие, спастические или тупые боли в животе, тошнота), данных проктологического и инструментальных исследований (ирригоскопия, ирригография: удлинение, опущение и расширение толстой кишки рис. 10.24), фиброколоноскопии (исключение органической патологии толстой кишки), исследования транзита содержимого по толстой кишке (задержка продвижения контрастного вещества по толстой кишке до 72-120 часов и более при норме – 12-48 часов) (рис. 10.25), функционального исследования прямой кишки (определение порога чувствительности, коэффициента пластического тонуса, податливости кишечной стенки, ректоанального ингибиторного рефлекса, функциональной емкости, особенностей эвакуации содержимого).

Так, при проктогенном колостазе, в частности при инертной прямой кишке, результаты функциональных исследований прямой кишки, в частности компьютерной пневмокинезометрии (проведения баллонно-дилатационного теста с помощью аппарата – анализатора моторной активности внутренних органов) могут быть такими: первичный позыв к дефекации при наличии кишечного содержимого в прямой кишке больше 200 мл (при норме 150-200 мл), при этом давление больше 60 мм рт. ст. (при норме 30-40 мм рт. ст.); стойкий позыв возникает при наличии кишечного содержимого в объеме больше 450 мл (при норме 250- 300 мл), давление больше 80 мм рт. ст. (при норме 60 мм рт.ст.); коэффициент пластического тонуса равен 0,4-0,6 (в норме – 0,2-0,3), коэффициент податливости кишечной стенки больше 12 (при норме 10-12).

Для диагностики проксимальной формы колостаза показано исследование транзита содержимого по тонкой кишке и, особенно, времени полной эвакуации контраста из тонкой кишки в толстую, которое может увеличиваться до 9-12 часов и более при норме до 5-7 часов.

Дифференциальная диагностика

В основе дифференциальной диагностики хронического колостаза лежит комплексное клиническое и инструментальное обследование больного; ведущими методами являются проктологический осмотр, ирригоскопия, колоноскопия, определение времени транзита контрастного вещества по толстой кишке.

Хронический колостаз, как заболевание функционального происхождения, необходимо дифференцировать прежде всего с заболеваниями, при которых в толстой кишке имеется органическое препятствие продвижению содержимого – опухоли, стриктуры, воспалительный инфильтрат (ворсинчатые полипы и опухоли, раковые опухоли, осложнения ишемического и неспецифичного язвенного колита, болезни Крона в виде стриктур, дивертикулярной болезни в виде воспалительного инфильтрата и сужения просвета кишки). Хирургическая тактика в таких случаях должна быть дифференцированной.

Значительно реже хронический колостаз является проявлением такого функционального заболевания кишечника как синдром раздраженной толстой кишки первого типа – спастическая форма. Характер испражнения при этом непостоянный; большинство больных отмечает наличие коликообразных или беспрерывных тупых болей в животе, его вздутия; тошноты, головной боли, утомляемости, депрессии, тревожности. Результаты ирригографии, колоноскопии в таких случаях малоинформативны.

Лечебная тактика (на всех этапах)

При хроническом колостазе подавляющему большинству больных показано консервативное лечение, в основе которого лежит прием достаточного количества растительной клетчатки, увеличивающей объем содержимого толстой кишки. За счет того, что она преимущественно не переваривается и не всасывается, увеличивается масса каловых масс. Некоторые их компоненты также абсорбируют жидкость, благодаря чему приобретают более мягкую консистенцию и легче мигрируют по кишке. Важен также прием достаточного количества жидкости – минимум 2-2,5 л в сутки.

Объем консервативного лечения зависит от формы колостаза, степени его компенсации (степени оставшихся функциональных возможностей кишки продвигать кишечное содержимое, в том числе и отвечать на консервативное лечение). При компенсированном колостазе порой достаточно изменения диеты, режима питания, улучшения двигательной активности пациента, использования пробиотиков (бифидумбактерин, бификол, линекс и др.); при субкомпенсированном колостазе кроме указанных средств, необходим прием слабительных веществ (целесообразнее осмотического действия – форлакс, нормазе, дюфалак и др.), при декомпенсированном колостазе – для достижения опорожнения приходится прибегать к постановке очистительной (иногда даже сифонной) клизмы.

При субкомпенсированной степени проксимального колостаза эффективным является проведение физиотерапевтических процедур в проекции илеоцекального отдела кишечника (электрофорез со спазмолитиками).

В лечении проктогенного колостаза важное место принадлежит функциональным методам формирования биологической обратной связи – биофидбэк-тренинг, эффективность которого составляет 80-85%. Метод биофидбэктренинга основан на формировании условного рефлекса к дефекации взамен утраченного (сниженного) безусловного рефлекса.

Используют две методики биофидбэктерапии: при первой методике биологическая обратная связь формируется благодаря стимуляции биологических нервных импульсов в стенке прямой кишки и анальном канале путем воздействия на последние электрическим током или периодическим повышением внутрипросветного давления, при второй – проводится тренировка имитированной дефекации. Выбор метода биофидбэк-терапии и продолжительность лечебных курсов зависят от типа проктогенного колостаза и степени нарушений функционального состояния прямой кишки. При этом эффективность метода отмечена как при диссинергии тазового дна, так и при инертной прямой кишке. Результатом проведения биофидбэк-тренинга является улучшение координации действий прямой кишки при позыве, улучшение ее сенсорных свойств, восстановление тонуса стенки прямой кишки, улучшение анальной релаксации.

Также для лечения проктогенных форм колостаза применяют газообразующие ("шипучие") и глицериновые свечки, которые способствуют восстановлению утраченногой рефлекса к дефекации, ввиду чего их целесообразно сочетать с условным раздражителем (употребление холодной воды, сока).

Больным с хроническим колостазом может быть полезным санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с теплым морским или горным климатом или в санаториях, расположенных неподалеку от места их проживания, в которых хорошо налажена психотерапия. С лечебной целью также используются гипертонические, масляные клизмы (подсолнечное, оливковое, вазелиновое масло, глицерин), разные настои трав (настой ромашки, и др.) При субкомпенсированной степени инертной прямой кишки целесообразно проведение внутрипрямокишечной электромиостимуляции или эндоректального электрофореза с прозерином, а при диссинергии тазового дна – лечебных дивульсий сфинктера, эндоанального электрофореза со спазмолитиками.

Показанием к хирургическому лечению хронического колостаза является декомпенсированная степень колостаза (1-3% больных). Выбор метода операции зависит от формы колостаза. При проксимальном колостазе показано выполнение серозомиотомии (рассечение сфинктера Варолиуса). При коло- генном колостазе показана субтотальная дистальная колэктомия с резекцией прямой кишки и созданием колоректального анастомоза или колэктомия с созданием илеоректального анастомоза. При проктогенном колостазе в случаях наличия инертной прямой кишки, выполняется наданальная резекция прямой кишки с созданием колоанального анастомоза, а при наличии диссинергии тазового дна – задняя дозированная открытая сфинктеротомия (дозированное рассечение циркулярной порции внутреннего сфинктера).

Осложнения, прогноз и профилактика

К осложнениям хронического колостаза относятся копростаз (накопление содержимого во всех отделах толстой кишки с невозможностью их самостоятельной эвакуации) и развитием хронической обтурационной непроходимости, развивающейся за счет образования каловых камней в просвете толстой кишки, что чаще обусловлено несвоевременной диагностикой, неправильным или неэффективным лечением заболевания.

Диагноз указанных осложнений хронического колостаза ставится на основании клинического (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота) и инструментального обследований (проктологический осмотр, обзорная рентгеноскопия живота).

При возникновении копростаза показано консервативное лечение – очистительные и сифонные клизмы с дальнейшим дообследованием и регуляцией стула. При хронической обтурационной непроходимости целесообразно проведение консервативного лечения (очистительные и сифонные клизмы), а при его неэффективности показано оперативное вмешательство – субтотальная дистальная резекция ободочной кишки с формированием колоректального анастомоза или моноколостомы.

Прогноз хронического колостаза определяется особенностями нарушения нервной и сосудистой трофики толстой кишки и адекватностью консервативной терапии. Хирургическое лечение декомпенсированных форм позволяет получить приемлемые функциональные результаты у 90-95 % больных.

Профилактикой хронического колостаза можно считать прежде всего рациональное питание, когда 75% составляет пища растительного происхождения, а 25% – животного. Большое значение имеет также активный двигательный режим, употребление достаточного количества жидкости.