150. Панариций: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилак-тика заболевания.

Панариций- гнойное воспаление тканей пальца кисти. Исключение составляют некоторые локальные гнойные процессы, имеющие самостоятельный этиопатогенез (инфицированные переломы и вывихи, инородные тела, ожоги и др.).

Этиология: - золотистый стафилококк (69-90%), грамотрицательные бактерии ( семейство Enterobacteriacea), облигатные неспорообразующие анаэробные бактерии (анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium), условнопатогенная микрофлора, в-гемолитический стрептококк ( редко), грамположительная +грамотрицательная МФ, аэробная + анаэробная

В подавляющем большинстве случаев являются результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития панариция.Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов определяется сложностью строения кисти.

Классификация панариция:

1. Поверхностные формы: - кожный панариций, паронихия, подногтевой, подкожный, фурункул(карбункул) тыла пальца

2) Глубокие формы: - костный панариций( острый и хронический), сухожильный, суставной, костно-суставной, пандактилит

Клиника: боль- ведущий симптом( от ноющей до нестерпимой, может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать сна). Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Самопроизвольный прорыв гноя наружу- значительное стихание боли, что создаёт ложное впечатление об улучшении состояния пальца. Практически одновременно нарастает отёк мягких тканей, выраженность которого может варьировать от вовлечения только околоногтевого валика при паронихии до резкого утолщения всего пальца при тендовагините или пандактилите.

Гиперемия — довольно часто, может быть выражена незначительно или даже отсутствовать при глубоких формах заболевания. Локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно. По ходу развития заболевания нарушается функция пальца, особенно ограничение движений в нём. Наиболее ярко это проявляется при глубоких формах панариция с вовлечением в гнойный процесс суставов или сухожилий. Развитие панариция довольно часто сопровождается ухудшением общего состояния пациентов, повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Эти явления особенно выражены при лимфогенных осложнениях местного воспалительного процесса.

Кожный панариций представляет собой скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей и проявляется характерным синдромом в виде «пузыря» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённым лимфангоитом. Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобретать хроническое течение. Происходит разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой пластинки (так называемое дикое мясо) с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой фаланги.

Подногтевой панариций-скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя.

Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)- симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища, возникает при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей или как осложнение подкожного панариция. Постановке точного диагноза помогает точечная пальпация тканей пальца пуговчатым зондом, при которой выявляют максимальную болезненность по ходу поражённого сухожилия.

Костный панариций. В его основе лежит развитие деструктивных изменений в костной основе пальца. Возникает как осложнение другой формы панариция или после обширной травмы с повреждением кости. Клиническая картина варьирует от колбовидного отёка тканей с флюктуацией, гиперемией и болезненностью при остром воспалении до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 сут, что бывает частой причиной поздней диагностики.

Суставной панариций возникает вследствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. В клинике преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме довольно часто выявляют характерное сужение суставной щели.

Костно-суставной панариций- как правило, бывает следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего.Одним из важных клинических признаков служит появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. Важно также наличие характерных признаков на Rg (сужения суставной щели в сочетании с очагами деструкции в сочленяющихся суставных концах).

Пандактилит — наиболее тяжёлая гнойная патология пальца кисти.Характерно поражение всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Возникает или вследствие прогрессирования панариция, или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических структур. Кардинальное отличие от костно-суставного панариция — протяжённые деструктивные изменения хотя бы в одном из сухожилий, требующие частичной или полной резекции последнего. Нередко при пандактилите сохранение пальца невозможно, поэтому производят ампутацию фаланг или пальца в целом.

Диагностика:

Постановка диагноза панариция для практикующего врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей.Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику. В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая:

• тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

• оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);

• анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

Лечение: главной целью лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти считают полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода.

Амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция. Все больные с глубокими формами панариция и флегмонами кисти должны быть госпитализированы. Оперативное вмешательство (порой неоднократное) и послеоперационный период, как минимум, до стихания острых воспалительных явлений должны быть проведены в условиях стационара.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационная подготовка включает в себя мытьё поражённой кисти тёплой водой с мылом. Заслуживает внимания методика внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия за 30-40 мин до операции, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Постановка диагноза острого гнойного заболевания пальца или кисти — абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Методики хирургического лечения: лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти состоит из определённых этапов, пренебрежение которыми неизбежно осложняет течение воспалительного процесса. Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления. При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фалангах пальца применяют анестезию по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее показана блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия по Усольцевой. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом, аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу. При известных противопоказаниях проводят общую анестезию. Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространённости процесса, выполнить радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При локализации патологического процесса на ногтевой или средней фаланге обескровливание достигают наложением резинового жгутика на основание пальца. При распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу- важный аспект оперативного лечения. Разрез кожи должен по возможности проходить по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальцев и кисти в соответствии с схемой по Метцгеру. Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путём «раздвигания» тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть, может нанести непоправимый вред как в эстетическом, так и функциональном отношении. Этап некрэктомии завершают гемостазом, вакуумированием, санацией раны антисептиками. Хорошо себя зарекомендовала обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика. Обнаружение в раневом отделяемом пузырьков газа, неприятного запаха, стекловидного отёка тканей, тусклого или «варёного» их вида с отсутствием кровоточивости, диффузного пропитывания тканей экссудатом, распространение некроза за пределы видимых изменений — всё это является характерным симптомокомплексом анаэробного поражения тканей. Широкое вскрытие патологического очага и послойное дренирование всех вовлечённых клетчаточных пространств (от подкожного до межмышечного) — единственный путь к спасению не только поражённой руки, но и жизни больного. В соответствии с современными принципами хирургического лечения гнойных заболеваний оптимально завершение оперативного вмешательства на кисти наложением первичных швов с дренажно-промывной системой, позволяющей в послеоперационном периоде выполнять регулярную санацию очага антисептиками. Вместе с тем наложение первичных швов ни в коей мере не должно становиться самоцелью. При значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после некрэктомии, при невозможности одномоментной радикальной некрэктомии, а также при подозрении на анаэробный характер заболевания следует воздержаться от наложения первичных швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты и антисептики. Иммобилизация оперированного пальца или кисти в послеоперационном периоде обязательна независимо от формы панариция. Всем больным следует назначать АБ т-ю, интенсивность которой зависит от тяжести местного процесса и общей реакции организма. При локализации процесса на пальце или кисти бывает достаточно назначения таблетированных форм (фторхинолоны, амоксициллин). Тяжёлые, распространённые формы заболевания, тем более протекающие с признаками анаэробного поражения, требуют массивной дезинтоксикационной и АБ т-и (карбапенемы, цефалоспорины III—IV поколения, производные метронидазола). Назначение физиотерапевтических процедур.После стихания воспалительных явлений больные начинают активную разработку кисти и поражённого пальца.

Лечение различных форм панариция:

Паронихия. Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

Подногтевой и кожный панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0. В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации производят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления. Удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости. При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений.

Суставной и костно-суставной панариций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При остутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава.Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю , наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата. В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно. Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне,противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.