173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС )- острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Это ситуация может быть следствием:

• атеросклероза коронарных артерий

• спазм неизменённых ( или малоизменённых) коронарных артерий

• повышения активности свёртывающей системы крови( или снижения активности противосвёртывающей системы)

В патогенезе ишемической болезни сердца основную роль играет нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его к мышце сердца.

Атеросклеротическое поражение венечных артерий может быть ограниченным или диффузным. Обтурация их просвета приводит к очаговой ишемии миокарда, которая может быть обратимой или необратимой (инфаркт миокарда). Важнейшим симптомом ишемии являются загрудинные боли, стенокардия.

Осложнения.

• стабильная стенокардия напряжения

• нестабильная стенокардия

• инфаркт миокарда

• постинфарктный кардиосклероз

• нарушения ритма и проводимости

• сердечная недостаточность

Диагностика.

Диагноз устанавливается на основании:

1. Жалоб : боли за грудиной давящего ,сжимающего ,колющего, пекущего характера; с иррадиацией в левую руку, левое плечо, нижнюю челюсть слева, зубы, в область шеи слева, в межлопаточную область, в эпигастральную область. В крайне редких случаях иррадиация в правые отделы; боли связаны с физ. нагрузкой или возникают в покое; купируются нитроглицерином или же проходят после прекращения воздействия провоцирующего фактора(холод, ходьба против ветра, стресс, физ. нагрузка и т.д...); длятся не более 2-7 мин., или же до 30 и более минут).Одышка ; кашель; отёки .Так же возможны жалобы на снижение работоспособности, слабость, сонливость.

2. Анамнеза заболевания

3. Инструментальных методов исследования:

Экг-позволяет диагностировать заболевание, оценить его тяжесть, выявить локализацию и обширность недостаточности кровообращения миокарда и постинфарктного кардиосклероза , а также обнаружить нарушения ритма и проводимости сердца. Од-ним из ранних признаков хронической ИБС является изменение формы сегмента ST с чётко видимым крутым переходом его в зубец T. При горизонтальном смещении сегмента ST от изоэлектрической линии на 1 мм и более можно уверенно говорить об ИБС. Так же могут наблюдаться различные изменения зубца T. Важную информацию дает электрокардиограмма, полученная в покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре.

Большое значение имеет цветное ультразвуковое допплерографическое и эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить изменения сократительной способности миокарда. По характеру движений стенок желудочков сердца можно вы-явить очаг и распространенность ишемии миокарда по зонам гипокинезии, акинезии или дискинезии в зоне, снабжаемой суженной ветвью венечной артерии. Замедление скорости движения стенок желудочка при сокращении миокарда называют гипокинезией, отсутствие движения стенки желудочка — акинезией. При аневризме сердца в момент сокращения непораженного миокарда рубцово-измененный участок выпячивается (дискинезия). Эхокардиографическое исследование позволяет определить систолический, конеч-но-диастолический и остаточный объемы левого желудочка, фракции выброса, минутный объем и сердечный индекс и другие показатели гемодинамики. Наиболее точную информацию о состоянии коронарного кровообращения дает магнитнорезонасная томо-графия. Для уточнения степени и локализации сужения венечных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения в сердечной мышце производят коронарографию. Это важно для определения локализации и протяженности сужения перед и во время операции.

Показания к коронарографии следующие:

• Стенокардия напряжения выше III ФК при отсутствии эффекта от лекарственной терапии.

• Стенокардия напряжения I-II ФК после ИМ.

• Стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии мио-карда.

• Тяжёлые желудочковые аритмии.

• Стабильная стенокардия у больных , которым предстоит операция на сосудах ( аорте, бедренных, сонных артериях).

• Реваскуляризация миокарда ( балонная дилатация, аортокоронарное шунтирование).

• Уточнение диагноза по клиническим или профессиональным ( например у лётчиков) соображениям. Коронарографию вы-полняют пациента ,которым планируется операция на сердце, старше 40 лет, пациентам с гиперлипидемией, сахарным диабетом, наследственной предрасположенностью к ИБС.

Так же возможно использовать радионуклидные исследования ,которые позволяют уточнить обширность очага поражения миокарда по степени накопления нуклида в миокарде.

Лечение

Хирургическое лечение показано больным ИБС в следующих случаях:

• Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или в случаях, когда ангиопластика закончилась неудачей.

• При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии, с признаками значительной ишемии мио-карда и нарушением центральной гемодинамики.

• При стабильной стенокардии больным ИБС, у которых операция значительно улучшает качество жизни, продлевает выжи-ваемость, -стеноз ствола левой венечной артерии более 50%, наличие функционально значимых (более 70%) стенозов од-ной и более венечных aртерий и невозможность выполнить АП.

• При наличии функционально значимых (более 70%)стенозов одной и более венечных артерий при операциях на открытом сердце.

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда-нестабильная «Предынфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а так же резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, т.к. их закупорка сопровождается обширным инфарктом миокарда. При стабильной стено-кардии, поддающейся медикаментозному лечению операцию проводят в плановом порядке. Результат операции-восстановление коронарного кровообращения у 80-90% больных. После операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений вечных артерий-аортокоронарное шунтирование (bypass байпас) (рис.1). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии. В качестве шунта используют участок большой подкожной вены (v.sаphena magna).

В 1964 г. В.И. Колесов впервые сделал анастомоз между внутренней грудной и венечной артерией ниже ее сужения (мам-марокоронарный анастомоз). В настоящее время использование внутренней грудной артерии для васкуляризации миокарда является обязательным.

При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчpевной артерии. По ряду показателей реваскуляризация с приме-нением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылки для успешной реваску-ляризации миокарда:

• стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов;

• остаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий

• сохранение сократительной способности миокарда (« живой » миокард) дистальнее стеноза артерий.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и мармако-холодовой кардиоллегии. В последние годы все большее распространение получают операции на работающем сердце( « Off-Pump »). При подобных операциях используют стабилизаторы миокарда для обеспечения неподвижного операционного поля. В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с балло-нами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости. Достигнутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента-металлического каркаса ,который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь сузиться.

Выбор метода операции зависит от характера поражения венечных артерий и состояния пациента по классу NYHA.

• ФК I — у пациента нет ограничения физической активности. Привычные нагрузки не вызывают патологических симптомов (слабости, одышки, давящих болей, сердцебиения);

• ФК II — ограничение нагрузок оценивается как «умеренное». Признаков патологии в покое не наблюдается, но выполнение обычной физической нагрузки становится невозможным из-за возникающих сердцебиения, одышки, ангинозных болей, чувства дурноты;

• ФК III — «выраженное» ограничение нагрузок, симптомы купируются только в покое, а выполнение даже меньших, чем обычно, физических нагрузок провоцирует появление клинических признаков болезни (слабость, стенокардия, одышка, перебои в работе сердца);

• ФК IV — неспособность переносить даже малейшие (бытовые) физические нагрузки, то есть нетолерантность к ним. Дискомфорт и патологические симптомы вызывают такие действия, как умывание, бритье и т. д. Также признаки сердечной недостаточности или давящие загрудинные боли могут возникать в покое.

Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного инфаркта миокаpда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии. Таким птём м добиваются реканализации закрытой венечной артерии. Впоследствии выполняют aортокоронарное шунтирование в плановом порядке.