111. Травматические повреждения селезенки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
Повреждения селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органов. Возможно ранение селезенки отломками ребер.
Чаще возникают различные одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3-7 сутки.
Если лечение травм селезенки при проникающих ранениях живота исключительно оперативное, то при закрытой травме в ряде случае прибегают к консервативному ведению больных. Критерием для проведения консервативного лечения повреждений селезенки, подтвержденных данными УЗИ и КТ у взрослых считают стибильную гемодинамику после минимальной инфузионной терапии, отсуствие повреждений других органов брюшной полости и нарушения сознания, возраст моложе 55 лет. Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. Поврждения селезенки с признаками продолжающегося кровотечения, является показанием к экстренной операции, при этом абсолютными показаниями к спленэктомии являются:
обширные ранения (размножения селезенки, отрыв ее от сосудистой ножки)
невозможность выполнения реконструктивной операции из-за тяжести состояния больного
невозможность реконструкции из-за ненадежности гемостаза
Во всех остальных случаях необходимо стремиться к примению способов, методов, приёмов с использованием различных материалов, чтобы сохранить функционирующую селезенку или ее часть, что позволяет уменьшить риск развития генерализованной постспленэктомической инфекции. Учитывая, что паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезаются для их крепости используют прядь большого сальника, ксенобрюшину и т.д. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства. Летальность при повреждениях селезенки составляет 15-25%.
112. Инфаркты и абсцессы селезенки. Этиология, патогенез клиника, диагностика, лечение.
Инфаркт селезенки
Причина развития инфаркта селезенки — тромбоз или эмболия ее сосудов.
Инфаркт селезенки развивается как осложнение при :
бактериальном септическом эндокардите,
портальной гипертензии,
тифе.
Патогенез
Селезенка локализуется в области левого подреберья кзади от желудка. В результате различных факторов (эмболия, тромбоз, спазм) возникает закупорка лиенальной артерии или ее ветвей, нарушается транспорт кислорода с кровью в клетки органа. Длительная ишемия приводит к гибели участка (при закупорке артериальных ветвей) или всей селезенки (при окклюзии основной артерии). Орган выглядит бледно-желтым с воспалительной инфильтрацией.
Инфаркт может возникать в результате разрыва одного из сосудов селезенки. При закупорке артерии кровь по коллатералям продолжает поступать в орган, возникает избыточное давление на стенки сосуда, нарушение целостности оболочек и кровотечение. Паренхиматозная селезеночная ткань красного цвета, пропитана кровью, имеет выраженные границы, инфильтраты и участки некроза. В результате инфаркта нарушается нормальное функционирование селезенки, угнетаются защитные, эндокринные функции, процессы лимфо-, эритро- и лейкопоэза.
Клиника:
Заболевание начинается внезапно с интенсивной резкой боли в левом подреберье, сопровождающейся лихорадкой (38с), выраженной тахикардией до 120 в мин, рвотой, парезом кишечника.
Напряжение брюшной стенки в левом подреберье.
Выраженность клинической картины зависит от величины инфицированной зоны органа.
Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта.
Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфицированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.
Диагностика
Диагностика инфаркта селезенки вызывает значительные трудности в связи с длительным отсутствием специфической симптоматики и стертой клинической картиной в начале болезни. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие диагностические мероприятия:
УЗИ селезенки. Распространённый и доступный метод выявления инфаркта. Позволяет оценить размеры, структуру селезенки, определить состояние капсулы и выявить дополнительные включения и образования. Дуплексное сканирование определяет кровоток в лиенальных сосудах и помогает выявить его нарушение.
МРТ селезенки. Наиболее современный и эффективный метод диагностики. Оценивает состояние паренхимы и выявляет очаги некроза.
КТ селезенки. Является дополнительным способом исследования, используется для уточнения природы лиенальных образований (абсцесс селезенки, киста, гематома).
Пункция селезенки. Данный метод ввиду травматичности и инвазивности применяется редко. Специалист в стерильных условиях проводит забор материала для лабораторного исследования.
Лабораторная диагностика малоинформативна на начальной стадии болезни. При присоединении инфекции или массивных очагах некроза в ОАК наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, угнетение ростков кроветворения. Дифференциальная диагностика инфаркта проводится с другими острыми заболеваниями селезенки: абсцессом, кистой. Инструментальные исследования инфаркта позволяют оценить состояние органа и поставить правильный диагноз. Если возникновению симптомов болезни предшествовала травма, инфаркт дифференцируют с подкапсульным разрывом органа.
Более научно:
Лечение инфаркта селезенки
В большинстве случаев пациентам с диагностированным инфарктом
селезенки показано консервативное лечение, которое включает следующие компоненты:
покой, холод на область левого подреберья;
аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты;
антибактериальные препараты;
динамическое наблюдение (УЗИ, КТ).
В результате консервативного лечения у пациентов происходит организация и рубцевание зоны инфаркта. Реже наблюдается инфицирование зоны инфаркта с образованием абсцесса селезенки. Иногда формируется ложная киста селезенки.
При тотальном некрозе селезенки или развитии осложнений (кровотечение, разрыв, абсцедирование) пациенту показана спленэктомия.
Абсцесс селезенки
Абсцесс — полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной. Абсцесс селезенки — довольно редкая патология.
Причинами развития абсцессов селезенки могут быть:
гематогенное проникновение инфекции в селезенку при гнойно-воспалительных процессах другой локализации (послеродовой сепсис, язвенный эндокардит, остеомиелит и др.);
осложнение инфекционных заболеваний (малярия, тиф, скарлатина, пневмония и др.);
переход инфекции с соседних органов (при раке или язве желудка, левостороннем паранефрите, абсцессах брюшной полости);
травма селезенки (нагноение гематомы);
инфаркт селезенки.
Абсцессы селезенки могут быть единичными и множественными.
Нередко они сочетаются с метастатическими абсцессами печени и почек.
Возбудителями могут являться как бактерии (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella), так и грибы (Candida, Aspergillus, Cryptococcus).
Клиническая картина и диагностика.
Клиническая картина абсцесса селезенки не специфична, однако при внимательном обследовании пациента можно выявить ряд симптомов, позволяющих заподозрить дан-
ную патологию и спланировать дальнейший диагностический поиск
Клинически абсцесс проявляется тупой болью в левом подреберье, усиливающейся при движении больного, повышением температуры тела до 39 °С, тахикардией, высоким лейкоцитозом.
При массивном абсцессе можно прощупать увеличенную селезенку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе — симптом флюктуации.
При локализации гнойника в верхнем полюсе селезенки нередко выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.
Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость (с развитием разлитого гнойного перитонита) или в просвет полого органа (желудка, толстой кишки), реже — в почечную лоханку. Клинически такие осложнения будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.
Среди инструментальных методов исследования наиболее информативны УЗИ и КТ.
Лечение хирургическое — спленэктомия.
