73. Синдром приводящей петли после операций на желудке: этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром) - осложнение резекции желудка, обусловленное нарушениями прохождения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и проявляющееся болями в правом подреберье и рвотой с желчью.

Патогенез

После резекции же­лудка по Бильрот-2 остается слепой отдел кишки, состоящий из две­надцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки, расположенного между связкой Трейца и отверстием гастроэнтероанастомоза. Этот отдел кишки выполняет важнейшую функцию, обеспечивая участие в пищеварении (более 1,5 л пищеварительных соков из поджелудочной железы, печени, а также кишечного содержимого двенадцатиперстной кишки).

В основе патогенеза этого синдрома лежит:

• нарушение эвакуа­ции содержимого из приводящей петли в отводящую вследствие ее перегибов, об­разования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нор­мальных анатомических взаимоотношений.

• дискоординация моторной деятельности приводящей петли и всего гастроэнтероанастомоза.

В этиологии синдрома приводящей петли различают несколько факторов:

механические и функциональные нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки и приводящей кишки.

К механическим (органическим) факторам относятся:

• слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья,

• перегибы и сдавления ее рубцами, спайками,

• горизонтальное расположение желудочноокишечного анастомоза, в силу чего часть пищи поступает в двенадцатиперстную кишку, вызывая в ней дуоденостаз,

• выпадение слизистой оболочки приводящей петли в желудок или в отводящую кишку.

Функциональный синдром приводящей петли может быть вызван:

• спазмами приводящих и отводящих петель или сфинктеров в двенадцатиперстной кишке;

• нарушением нервной регуляции двенадцатиперстной и тощей кишки в результате перерезки нервных ветвей во время операции;

• имевшимся дооперационным дуоденостазом.

Синдром приводящей петли в большинстве случаев развивается в течение первого года после операции.

Клиническая картина.

Больные обычно жалуются после прие­ма пищи через 15-30 минут на чувство тяжести и полноты, а иногда распирающие боли в подложечной области и правом подреберье. Больные отмечают горький привкус во рту, чувство жжения за груди­ной, отрыжку желчью, тошноту. Через 40-50 минут интенсивность болей нарастает. На высоте болей, чаще внезапно, присоединяется обильная (иногда количество рвотных масс достигает 300-500 мл) рвота желчью, чаще без примеси пищевых масс. После рвоты насту­пает заметное облегчение.

При объективном исследовании больных отмечается исхудание или истощение, легкая желтушность склер, бледность кожных покро­вов. Больные принимают положение на левом боку, что способствует разгрузке приводящей петли и уменьшает боли.

При осмотре живота можно заметить асимметрию за счет выбухания в правом подреберье, исчезающее после обильной рвоты.

При пальпации живот болезнен­ный в верхних отделах, слегка увеличивается печень, положительные пузырные симптомы.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести синдрома.

Легкая степень характеризуется рвотой или отрыжкой через 30 ми­нут - 2 часа после приема пищи. Рвоты повторяются редко, 1-2 раза в месяц. Иногда периодически беспокоят тупые боли в правом подребе­рье, горький вкус во рту. Трудоспособность у больных сохранена, ибо они часто не обращают внимание на эти симптомы.

Средняя тяжесть синдрома проявляется распирающими, довольно интенсивными болями в правом подреберье и подложечной области, возникающими вскоре после приема пищи. Болевой синдром стихает только после рвоты желчью в количестве 200-250 мл, иногда, стремясь избавиться от мучительных ощущений, больные сами вызывают рвоту. Рвота бывает 2-3 раза в неделю. Как правило, отмечается потеря веса, у больных значительно снижается трудоспособность.

Тяжелая степень синдрома характеризуется рвотой желчью, возни­кающей ежедневно (иногда после каждого приема пищи), при этом количество желчи достигает 500 мл. Рвоте, как правило, предшеству­ют мучительные боли в правом подреберье и подложечной области, отрыжка, жжение за грудиной. В связи с потерей большого количества желчи и панкреатического сока происходит истощение и обезвожива­ние организма. Трудоспособность больных резко снижена.

Диагностика. 

- характерная клиническая картина заболевания

- рентгенологическое исследование взвесью сульфата бария, которое выявляет органическую патологию и некото­рые функциональные изменения в культе желудка, приводящей и от­водящей петлях, области анастомоза (массивный рефлюкс контраст­ного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительный стаз его в атонической приводящей петле, признаки гипермоторной дискинезии приводящей и отводящей петли).

- при эндоскопическом исследовании слизистая культи желудка гиперемирована, умеренно отечна, в желудке желчь, бывают признаки дуоденита и атрофического еюнита.

- при лабораторном исследовании можно выявить нарушения функ­ций гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Нередко вы­являются признаки дисбактериоза в двенадцатиперстной кишке и еюнальном отделе кишки, кал серого цвета со значительным количест­вом не переваренного жира и мышечных волокон. Нередко бывает железодефицитная анемия.

Лечение. 

Значительные трудности вызывает лечение больных с синдромом приводящей петли.

Консервативное: при легкой степени

- спать с возвышенным положением тела. Это в ряде случаев предот­вращает забрасывание желчи в желудок, пищевод и ротовую полость во время сна и устраняет наблюдающейся у больных мучительной го­речи по утрам. В этих случаях применяется полоскание рта, лучше щелочными растворами, прием минеральных вод.

- эффективны дуоденальные промывания, которые проводятся пу­тем введения зонда в приводящую петлю под рентгенологическим контролем. Зондирование целесообразно заканчивать введением анти­биотиков (пенициллина, ампициллина, оксациллина). Курсы противо­воспалительной терапии можно проводить путем перорального прие­ма антибиотиков широкого спектра действия.

- щадящая диета

- устраняют анемию, гипопротеинемию

- спазмолитики и витамины

Оперативное:

1. более нередкой операцией является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика

2. Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру;

3. Дуоденоеюноанастомоз;

4. Энтеро-энтероанастомоз по Брауну;

5. Резекция 12-перстной кишки;

6. Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка;

7. Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1;

8. Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине;