- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •52. Скользящие наружные грыжи живота: этиология, патогенез, клиника, диагностика, особенности оперативного лечения.
- •53. Этиология и патогенез бедренных грыж. Клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •54. Пупочные грыжи у взрослых: этиология, клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •55. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки их образования. Клиника, диагностика, лечение.
- •56. Диастаз прямых мышц живота. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, прин-ципы хирургического лечения.
- •57. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •58. Осложнения грыж брюшной стенки: воспаление, невправимость, копростаз, ущем-ление. Определение понятий, клиника, диагностика, лечение.
- •60. Флегмона грыжевого мешка: клиника, диагностика, особенности хирургического лечения.
- •61. Травматические повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •62. Синдром Меллори-Вейса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и дпк. Понятие об органосохраняющей хирургии язвенной болезни. Классификация оперативных вмешательств.
- •64. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды. Дренирующие операции на желудке.
- •65. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: патогенез, клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное лечение и виды оперативных вмешательств.
- •67. Перфоративные гастродуоденальные язвы: классификация, клиника, диагностика, виды оперативных вмешательств.
- •68. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •69. Язвенный пилородуоденальный стеноз: патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •70. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии: этиология, патогенез, клиника, диагно-стика лечение.
- •71. Синдром Золингера-Эллисона: этиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности хирургического лечения в зависимости от типа заболевания.
- •72. Демпинг-синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение, профилактика.
- •73. Синдром приводящей петли после операций на желудке: этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •74. Рецидив пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, пато-генез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •75. Постваготомические осложнения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •76. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хрониче-ская язва желудка. Клиника, диагностика, роль гастроскопии и биопсии, лечение.
- •77. Рак желудка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •78. Абсцессы печени (бактериальные, паразитарные). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.
- •79. Эхинококкоз печени. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, ле-чение.
- •80. Доброкачественные новообразования печени: этиология, патогенез, клиника, диа-гностика, лечение.
- •81. Злокачественные опухоли печени: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-ние.
- •82. Синдром портальной гипертензии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Ме-тоды консервативного и хирургического лечения.
- •Воздействие на источник кровотечения
- •Воздействие на свертывающую систему крови.
- •По распространенности:
- •По характеру повреждающего агента
- •86. Закрытая травма живота: Определение, этиология, классификация, клиника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •87. Открытая травма (ранения) живота: Определение, этиология, классификация, кли-ника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •1 Этап:
- •2 Этап:
- •3 Этап:
- •92. Местные послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диа-гностика. Способы лечения и профилактики.
- •93. Общие послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диагно-стика. Способы лечения и профилактики.
- •94. Травматические повреждения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиоло-гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •95. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение.
- •96. Осложнения желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, рубцовый стеноз бдс, про-тяженные стриктуры протоков). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •97. Острый калькулезный холецистит. Этиология патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •98. Осложнения острого калькулезного холецистита (подпеченочный абсцесс, перито-нит, эмпиема желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •99. Хронический калькулезный холецистит. Этиология патогенез, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •Показания и виды наружного дренирования желчных путей.
- •102. Механическая желтуха. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагно-стика. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •103. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, клини-ка, диагностика, лечение.
- •104. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие разви-тию. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •105. Травматические повреждения поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •106. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Хирургическая тактика при остром панкреатите на современном этапе.
- •107. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.
- •108. Кисты поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •109. Свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, лечение.
- •110. Рак поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
- •111. Травматические повреждения селезенки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •112. Инфаркты и абсцессы селезенки. Этиология, патогенез клиника, диагностика, лечение.
- •113. Кисты селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Роль малоин-вазивных хирургических вмешательств на современном этапе в лечении кист селе-зенки.
- •114. Топография средостения. Острый медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •115. Хронический медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •116. Перикардиты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •117. Аневризма брюшной аорты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •118. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •119. Варикозная болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация по системе сеар, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •120. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного ле-чения.
- •121. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •122. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Классификация забо-леваний, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика.
- •123. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: клиника, диагностика, лече-ние. Профилактика.
- •124. Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиология, патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •125. Тромбофлебиты и флеботромбозы: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика венозных тромбозов в послеоперационном периоде.
- •126. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Профилактика. Характеристика тромбоопасных больных.
- •1. Нефракционированный гепарин
- •2. Низкомолекулярные гепарины
- •1. Общехирургические операции
- •127. Тромбоэмболия легочной артерии у хирургических больных: этиология, диагностика, лечение, профилактика.
- •128. Острый аппендицит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •129. Аппендикулярный инфильтрат: классификация, особенности диагностики и хирургической тактики.
- •130. Осложнения острого аппендицита: этиология, патогенез, классификация, диагно-стика, лечение.
- •131. Внутрибрюшные осложнения после аппендэктомии: клиника, лечение, профилактика.
- •132. Острый аппендицит у стариков и беременных: особенности диагностики и хи-рургической тактики.
- •133. Хронический аппендицит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
- •134. Травматические повреждения тонкой и толстой кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •135. Травматические повреждения сосудов забрюшинного пространства. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •136. Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •137. Хронический колостаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •138. Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение.
- •139. Неспецифический язвенный колит: классификация, патогенез, клиника, диагно-стика, лечение.
- •140. Дивертикулы и дивертикулез толстой кишки: клиника, диагностика, осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •141. Полипы и полипоз ободочной кишки: классификация, диагностика, хирургическая тактика.
- •142. Рак правой половины ободочной кишки: осложнения, виды и выбор метода опера-тивного вмешательства.
- •143. Рак левой половины ободочной кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •144. Геморрой: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •145. Трещины прямой кишки: причины возникновения, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Профилактика заболевания.
- •146. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
- •147. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи-лактика.
- •148. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, виды хирургических вмешательств.
- •149. Кишечные свищи: классификация, клиника, лечение. Профилактика заболевания.
- •150. Панариций: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилак-тика заболевания.
- •151. Флегмоны кисти: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •152. Рожистое воспаление: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •153. Сепсис: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •154. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с сахарным диабетом.
- •155. Интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикации организма у хирургических больных.
- •157. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классифика-ция, диагностика. Виды хирургического лечения. Показания к резекции кишки.
- •158. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •159. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •160. Инвагинация кишечника. Определение понятия. Виды инвагинации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •161. Динамическая кишечная непроходимость (паралитическая, спастическая). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
- •175. Коарктация аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •176. Кровезаменители: классификация по механизму действия, показания к применению в хирургической практике.
- •177. Переливание крови в хирургии: показания и противопоказания, компоненты и пре-параты крови. Методы определения групп крови и резус-фактора.
- •178. Правила переливания крови и ее компонентов. Оформление документации при ге-мотрансфузиях.
- •179. Реинфузия и аутогемотрансфузия в хирургии: показания, методика выполнения.
- •180. Гемотрансфузионные реакции и осложнения: классификация, клиника, лечение, профилактика.
165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
Этиология и патогенез
Этиологическими моментами служат:
– травмы (открытая или закрытая с последующей инфекцией);
– воспалительные процессы (в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов груд-ной полости, паранефрит, параколит, сепсис); примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными.
Гнойные процессы ретроперитонеальной клетчатки по своей природе являются аденофлегмонами, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями.
Клиника и диагностика
Отграниченные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрате 20-40 лет. Обе стороны – правая и левая поражаются одинаково часто. Выделяют следующие варианты локализации гнойных процессов в забрюшинной клетчатке:
поясничная – с вовлечением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы, позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены;
подвздошная – с вовлечением клетчатки, расположенной в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, по наружному нижнему краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки по ходу подвздошных сосудов;
паховая – с вовлечением клетчатки в проекции наружных подвздошных сосудов.
Гнойники в забрюшинном простанстве могут располагаться в: 1) забрюшинной клетчатке; 2) околопочечном клетчаточном пространстве; 3) околотолстокишечном клетчаточном пространстве.
Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает без чётко очерченных симптомов, поэтому предварительные диагнозы бывают ошибочными. Это является основной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар. Нередко в начале заболевания фигурируют диагнозы грипп, малярия, а иногда тиф или паратиф. Этому факту способ-ствует наличие неопределѐнных общих симптомов: недомогание, общая слабость, головная боль, лихорадка до 39 С с ознобом при недостаточной выраженности местных симптомов – локальной боли и припухлости.
В симптоматике забрюшинных гнойных процессов важнейшую роль играют боли. Далеко не всегда можно решить вопрос о том, какие боли вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом, какие первичным очагом и, наконец, какие можно объяснить иррадиацией?
Характерна особенность начальных болей при острогнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке – боли редко имеют строго очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса; гораздо чаще они имеют разли-той характер, иногда значительно выходя за пределы этой локализации. Во многих случаях боли вначале отмечаются вне области поражения, иногда на значительном расстоянии от неѐ. Широкую иррадиацию болей при этих процессах, в отличие от паранефрита и параколита, следует объяснять существованием обширных нервных связей собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями. Иррадиирующие боли при этом отмечаются: в грудном отделе позвоночника, верхнем отделе живота, лопатке, области бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области, в зоне заднего прохода.
Боли иррадиирующего характера наблюдаются во время движений – при попытках сесть, встать, повернуться набок, ротировать, поднимать или разгинать бедро и т.д. При пальпации боли отмечаются по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца и т.д. При попытке вставать и ходить больные значительно сгибаются вперёд и в больную сторону.
Форма, величина и расположение воспалительного инфильтрата различны в зависимости от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается воспалительный процесс:
При подвздошной локализации гнойных процессов, в ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат начинается вблизи лобковой кости, располагается вдоль пупартовой связки, достигает передневерхней ости подвздошной кости и несколько рас-ширяется или заканчивается на некотором расстоянии от неё. Верхний край инфильтрата, ровный или слегка бугристый, обычно хорошо определяется; плотной или эластической консистенции, при пальпации – болезненный.
При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, достигая внут-ри наружного края длинных мышц спины.
При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ним.
При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.
Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жѐсткой каталке. В положении на животе удаётся отметить боко-вое искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону.
В некоторых случаях, при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. У 60% больных наблюдается контрактура бедра. В механизме её возникновения играет роль совокупность ряда факторов: нервно-рефлекторные влияния, наличие лимфангита и лимфаденита, а также давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу, что вызывает её сокращение.
Обычно этот симптом проявляется уже в первые дни заболевания, развиваясь постепенно или внезапно. Помимо сгибания бедра, отмечается его ротация кнутри и небольшое приведение.
На обзорных рентгенограммах обнаруживается плохая дифференциация и даже полное отсутствие контура поясничной мышцы на поражённой стороне, сколиоз.
Острые гнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке, как и другие воспалительные процессы, могут сопровож-даться изменениями в анализе мочи и дизурическими явлениями. Такие явления нехарактерны для параколитов. При паранефритах, возникающих исключительно на почве воспалительных процессов в почках, характерны отчётливые изменения мочи и дизурия. Из-менения в почках в этих случаях подтверждаются хромоцистоскопией, катетеризацией мочеточников и пиелографией.
Основными методами диагностики забрюшинных гнойников любой локализации являются ультразвуковое исследование и компью-терная томография.
Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области явля-ется причиной того, что клиническая картина имеет много сходных общих и местных симптомов, особенно на ранних стадиях ост-рых гнойных процессов.
Лечение
Большинство больных с забрюшинными острогнойными процессами, до внедрения антибиотиков, подвергались оператив-ным вмешательствам. Консервативное лечение, обычно, не приводило к обратному развитию процесса, а способствовало быстрому абсцедированию. Введение в практику антибиотиков в корне изменило течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчат-ке.
Основными методами введения антибиотиков при забрюшинных острогнойных процессах являются парентеральный и местный – введение препарата непосредственно в очаг.
Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела в вечерние часы до 39 С, ознобы, нарастание болезненности, припухлости и контрактуры бедра.
Операция должна проводиться при первых признаках абсцедирования. При подвздошной локализации гнойников в собственно ре-троперитонеальной клетчатке применяют разрез параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от неё на 1,5-2,0 см (разрез по Н.И. Пирогову). При наличии контрактуры бедра, в конце операции производят максимальное разгибание его с последу-ющей фиксацией гипсовой лонгетой.
При поясничной локализации гнойника разрез делают непосредственно над гребнем подвздошной кости, а при паранефритах – не-сколько выше, над местом наибольшего скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки.
Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий, соот-ветственно скоплению гноя.
Вскрытие гнойников заканчивается введением в их полость дренажей. После вскрытия полости гнойника манипуляции в ней должны быть крайне аккуратными из-за опасности повреждения стенки толстой кишки, бедренного нерва и др.
Гнойный псоит – гнойное воспалительное заболевание (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, в musculus iliopsoas. В основе заболевания лежит аденофлегмона – воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще musculus iliopsoas, под ней или воспаление жировой клетчатки, локализованной в тех же местах.
Патогенез. Заболевание развивается, как правило, вторично при распространении гнойного процесса при остеомиелите подвздошных костей, поясничных позвонков или распространении инфекции лимфогенными путями на лимфатические узлы подвздошной ямки при гной-но-воспалительных заболеваниях таза, бедра.
В течении гнойного процесса различают стадию серозного отёка, воспалительной инфильтрации, нагноения.
Клиника. Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Заболевание сопровождается болями в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверх-ности бедра. Рано появляется приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу – разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). При пальпации отмечается болезненность в подвздошной области, глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, особенно усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, признакими интоксикации, тахикардией, повышенной потливостью, головными болями и другими общими проявлениями. В анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обследования больного.
Лечение. Диагноз гнойного псоита служит показанием к операции, направленной на вскрытие, санацию, дренирование гнойника с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков и др. Вскрытие гнойника производится из внебрюшинного доступа. Разрез выполняется над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и отслаивают глубже лежащие мышцы и брюшину кверху, удаляют гной. Обязательно ревизуют полость гнойника для установления источника заболевания (ост-рый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). В зависимости от операционной находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др. Операцию заканчивают дренированием гнойной полости с обеспечением активной аспирации в послеоперационном периоде. При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры удаляются, производят дополни-тельное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.
В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную, антибактериальную (с учётом чувствительности микроорганизмов) терапию. Полость гнойника промывают растворами антисептиков (декасан и др.), антибиотиков (цефобид, сульперазон и др.). Лечение гнойных полостей производится по общим принципам лечения гнойной раны.
166. Основы трансплантации органов и тканей. социально-правовые аспекты и источники донорских органов. Особенности сохранения донорских органов. Вклад выдающихся отечественных и зарубежных ученых в развитие трансплантологии (А. Кар-рель, В.П. Демихов, К. Бернард, А.А. Вишневский, Д. Мюррей, Т. Старлз, Д. Купер, В.И. Шумаков, В.А. Порханов).
Але́ксис Карре́ль - осуществлял культивирование живых тканей в условиях лаборатории. Он и его коллеги взяли кусочек ткани сердца куриного эмбриона, и им удалось поддерживать клетки жизнеспособными и размножающимися при последующих переносах в свежую питательную среду. Это привлекло всеобщий интерес, и линия клеток соединительной ткани поддерживалась в течение 24 лет, пережив самого ученого.
В начале 1930-х гг. он предпринял попытку культивирования целых органов в условиях лаборатории. В этих опытах ему помогал Чарлз Линдберг, который изобрел перфузионную систему, осуществляющую циркуляцию питательной жидкости через изолированный орган во влажной камере, которая была предназначена для поддержания жизнедеятельности изолированных жизненно важных органов.
Влади́мир Петро́вич Де́михов - 1937 г. — первое в мире искусственное сердце, 1946 г. — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость, 1946 г. — первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие, 1947 г. — первая в мире пересадка изолированного легкого, 1948 г. — первая в мире пересадка печени, 1951 г. — первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения, 1952 г. — первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 год — Государственная премия СССР), 1954 г. — пересадка второй головы собаке (всего им было создано 20 двухголовых собак).
Джозеф Эдвард Мюррей - в декабре 1954 года Мюррей впервые в мире пересадил почку между двумя идентичными близнецами. В 1959 году ему удалось сделать аллографт, то есть пересадить почку больному от неродственного донора. В 1962 году Мюррей совершил первую трансплантацию почки от умершего донора. В последующие году Мюррей был мировым лидером трансплантационной биологии в использовании иммунодепрессантов и исследовании механизма реакции отторжения трансплантата. Открытие иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, позволили пересаживать почки от неродственных доноров.
Томас Е. Старзл - первая трансплантация печени человеку в 1963, первая успешная трансплантация печени человеку в 1967, разработка клинического применения циклоспорина в 1982, такролимуса в 1991, разработка технических приемов в изъятии, консервации и трансплантации донорских органов, разработка принципов генной терапии врожденных метаболических заболевани, изучение влияния иммуносупрессивной терапии на возникновение послеоперационных осложнений, первая симультанная пересадка печени и сердца 6-летней девочке, идея о генетическом химеризме для иммунотолерантности
Вале́рий Ива́нович Шумако́в - ппервые в СССР успешно выполнил пересадку почки (1965 год), пересадку сердца (1988 год), одновременную пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца.
Влади́мир Алексе́евич Порха́нов – разработаны и внедрены методики трахео- и бронхопластических операций, открытые операции в сочетании с малоинвазивными видеоторатоскопическими, разработана и внедрена в практику технология симультанного (одномоментного) хирургического лечения больных с патологией лёгких и сердца в условиях искусственного кровообращения, проведены 5 ортотопических трансплантаций лёгких, 6 трансплантаций биоинженерной трахеи, в эксперименте создаются искусственная диафрагма и пищевод.
Каждый врач должен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные формы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Эти мероприятия помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить клиническое применение пересадки органов и спасти жизни как можно большему количеству пациентов, нуждающихся в трансплантации.
Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии со следующими документами:
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»
«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения реанимационных мероприятий»
Основные положения закона о трансплантации:
органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации;
изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников;
врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь отношение к лечению потенциальных реципиентов;
медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы стали объектом коммерческой сделки;
тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.
Источники донорских органов:
1) Живые доноры. У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья. Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий:
донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей;
донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством;
донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов и (или) тканей;
изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
2) Нежизнеспособные доноры
Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности. К этой категории доноров относят больных с констатированной смертью мозга или установленной биологической смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально различным подходом к операции изъятия донорских органов.
Доноры, забор органов у которых осуществляют при работающем сердце после констатации смерти мозга. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают специалистов, принимающих участие в заборе и трансплантации органов. «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и дополнительных методов обследования (электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного мозга).
При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пересаживать реципиентам сердце, печень, лёгкие и т.д., т.е. органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии.
Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти.Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии - ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского эксперта. При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной деятельности называют «асистолическими донорами». В таком случае возможен забор таких резистентных к ишемии органов, как почки. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об относительной резистентности почек к тепловой ишемии в течение 10-60 мин.
В настоящий момент во всём мире доноры с «небьющимся сердцем» составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией доноров становится ежедневной практикой.
Правила изъятия органов:
Изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики;
Орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т.д.);
После изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10 С);
После изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6 С.