174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — патологическое выпячивание истонченного участка стенки сердца.

Наиболее частой причиной А. с. (95%) является инфаркт миокарда: по данным отечественных и зарубежных авторов, А. с. наблюдается у 20—40% больных, перенесших инфаркт миокарда. Более редкими видами А. с. являются врожденные, инфекционные и травматические (в т. ч. послеоперационные).

В большинстве случаев А. с. образуется в стенке левого желудочка; более 60% аневризм левого желудочка располагается на передне-боковой стенке и верхушке. Локализация А. с. в области правого желудочка и предсердия составляет 1%. А. с. редко наблюдается на задней стенке и межжелудочковой перегородке.

Обычно А. с. являются одиночными, хотя наличие 2—3 аневризм одновременно встречается не так редко.

Наибольшее клиническое значение имеют постинфарктные А. с., которые делят на острые, подострые и хронические; это деление условно и определяет фазу развития А. с.

По форме А. с. могут быть диффузными (плоскими), мешковидными, грибовидными; наблюдается также так наз. аневризма в аневризме (рис. 1). Диффузными называются плоские аневризмы, при которых наружный контур выпячивания пологий, а со стороны сердечной полости определяется чашеобразное углубление. Мешковидная аневризма представляет собой как бы полушарие с округлой выпуклостью на сравнительно широком основании. Грибовидная аневризма — большое мешковидное образование, диаметр дна которого больше диаметра шейки. Иногда в области дна аневризмы можно наблюдать одно или несколько небольших выпячиваний с резко истонченными стенками, склонными к разрыву — «аневризма в аневризме». Чаще всего встречается диффузная А. с., реже мешковидная и еще реже грибовидная и «аневризма в аневризме».

Этиология и патогенез

Основным определяющим фактором в образовании А. с. является массивный трансмуральный инфаркт миокарда, который ведет к разрушению всех структур стенки сердца. Сила внутрисердечного давления растягивает и истончает некротизированную стенку сердца. Все обстоятельства, которые увеличивают работу сердца и внутрижелудочковое давление (раннее вставание, тахикардия, артериальная гипертензия и др.), играют существенную роль в образовании А. с. На частоту возникновения А. с. влияет также локализация инфаркта и повторные инфаркты.

Так, инфаркт задней стенки левого желудочка встречается почти столь же часто, как и инфаркт передней стенки, а аневризма задней стенки — значительно реже. Диаметр А. с. может колебаться от 2—3 до 18—20 см.

Стенка острой А. с. представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В под остром периоде (3—8 нед. болезни) стенка А. с. состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных гладкомышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической А. с. образована фиброзной тканью; чем больше по размеру А. с., тем тоньше ее стенка, иногда толщина ее не превышает 2 мм.

Характерным для хронической А. с. является наличие пристеночного тромба различной величины, к-рый или только выстилает внутреннюю поверхность ее, или выполняет почти полностью весь аневризматический мешок.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью левого желудочка и синхронно с ним сокращающееся. В противоположность другим аневризмам они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Травматические аневризмы сердца могут быть истинными и ложными. Они встречаются крайне редко при закрытых или открытых травмах. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы. Последние часто возникают после операций на «инфундибулярном» отделе правого желудочка по поводу тетрады Фалло или при закрытой вальвулотомии у лиц со стенозом легочного ствола. Аневризмы правого желудочка чаще всего травматические.

Инфекционные аневризмы сердца (сифилитические, ревматические, аневризмы, вызванные язвенным бактериальным эндокардитом и эмболическими процессами при септических состояниях) — весьма редки.

Клиника.

Чаще А. с. встречается у мужчин (68%) в возрасте от 40 до 70 лет. Для острой и подострой постинфарктной А. с. характерны:

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• развитие и прогрессировать сердечной недостаточности с первых дней болезни;

• расширение границ сердца влево и реже вправо;

• длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

• длительный лихорадочный период;

• появление прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека);

• «застывшая» электрокардиографическая картина острого инфаркта миокарда.

При острой А. с. шум, в отличие от наблюдаемого при инфаркте миокарда, более продолжителен, выслушивается в течение нескольких дней (иногда недель) и характеризуется более грубым тембром.

Клиническая картина хронической постинфарктной А. с. Большинство больных жалуется на боли в области сердца или за грудиной и одышку, к-рые чаще наблюдаются при физической нагрузке. Самым наглядным клиническим признаком хронической А. с. является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз. Указанный симптом характерен для аневризмы передне-боковой стенки левого желудочка. Надверхушечная пульсация — специфический симптом хронической А. с. Патологическую пульсацию в области верхушки сердца необходимо дифференцировать с верхушечным толчком. Аневризматическая пульсация обычно растянута по времени, более разлитая и достигает иногда уровня третьего межреберья. При А. с. больших размеров может отмечаться выпячивание грудной стенки слева от грудины в виде «сердечного горба».

Одним из характерных клинических проявлений А. с. является упорная сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдаемая у 70% больных. Вначале развивается лево-желудочковая недостаточность, о чем свидетельствует повышение конечного диастолического давления, снижение ударного и минутного выброса, наличие застоя в малом круге кровообращения. Клинически это проявляется тахикардией, одышкой, а затем приступами сердечной астмы. Позднее присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности.

В диагностике аневризм сердца важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. По возможности должны быть выполнены многопроекционная рентгеноскопия, рентгенография, томография, рептгенокимографин, электрокимография и рентгенокинематография. Легко обнаруживаются аневризмы, расположенные у основания левого желудочка или в наднерхушечной области его. Значительно труднее диагностируются аневризмы верхушечной локализации, так как при этом отмечается лишь удлинение или увеличение верхушки сердца. Для выявления таких аневризм рекомендуется производить исследование на глубине вдоха.

Важным признаком мешковидной аневризмы сердца служит изменение конфигурации сердца с ограниченным выбуханием сердечной тени, как правило, располагающимся по левому контуру ее. При огромных аневризмах сердца у верхней и нижней границ выпячивания обнаруживается типичное заладение контура — симптом «зарубки» или «выемки». На томограммах аневризматическое выпячивание и симптомы «зарубки» или «выемки» видны значительно отчетливее. При утолщении стенки аневризмы вследствие отложения тромбов или сращений с перикардом наблюдаются уменьшение амплитуды сокращений сердца и резкое ослабление или отсутствие пульсации контура аневризматического выпячивания. Очень важным признаком аневризмы сердца служит парадоксальная пульсация — выбухание контура аневризмы во время систолы и западение ее во время диастолы. Особенно наглядна парадоксальная пульсация при рентгенокинематографии. Феномен парадоксальной пульсации может быть зарегистрирован на рентгенокимограмме и детально изучен на электрокимограмме, одновременно с которой записываются ЭКГ н ФКГ, что позволяет точно установить принадлежность того или иного движения контура сердца к определенной фазе сердечного цикла. Наибольшие трудности представляет диагностика диффузных аневризм сердца, при которых отсутствует наиболее типичный симптом аневризмы — выпячивание контура сердца.

Лечение.

Операция при аневризме сердца может быть выполнена у больных с сердечной недостаточностью I и II стадии. При сердечной недостаточности III стадии, когда имеются необратимые дистрофические изменения паренхиматозных органов, хирургическое вмешательство противопоказано. Нужно отметить, что операции особенно необходима при мешковидных и грибовидных аневризмах, так как при них чаще наблюдаются осложнения (эмболия, повторным инфаркт миокарда, разрыв аневризмы). При небольших диффузных аневризмах сердца показания к операции относительны. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении н тщательном обследовании.

В настоящее время при хирургическом лечении хронических аневризм сердца используют в основном три метода: 1) резекцию аневризматического мешка закрытым пли открытым методом с применением аппарата искусственного кровообращения и укреплением (или без укрепления) линии шва различными тканями; 2) укрепление истонченной стенки аневризмы различными тканями млн материалами из пластмассы; 3) ушивание аневризмы путем погружения ее стенок швами, мышцей или другими тканями.