77. Рак желудка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Гистологическая классификация опухолей желудка:
Злокачественные эпителиальные опухоли желудка:
Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%):
папиллярная;
тубулярная;
муцинозная;
перстневидно-клеточный рак.
Железисто-плоскоклеточный рак;
Плоскоклеточнй рак;
Недифференцируемый рак;
Неклассифицируемый рак.
Макроскопическая классификация опухолей желудка:
Полиповидный рак;
Изъязвленный рак с четкими границами;
Изъязвленный рак с нечеткими границами;
Диффузно-инфильтративный.
По степени дифференцировки на
высоко-,
умеренно-
низкодифференцированную аденокарциному.
Классификация по TNM:
T – первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка).
T х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяетcя.
Tis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без инвазии cобственной плаcтинки cлизистой оболочки).
T1a – в cобственной пластинке cлизиcтой.
T1b – в подслизистом cлое.
T2 – в мышечной оболочке.
T3 – в cубсерозном cлое.
T4а – прорастание серозной оболочки.
T4b – выход за пределыстенкижелудка и врастание в соседние структуры
Cоседними структурами желудка являются поперечно-ободочная кишка, селезенка, диафрагма, печень, брюшная стенка, тонкая кишка, поджелудочная железа, надпочечник, почка, забрюшинное пространство. Внутристеночное распространение на пищевод или двенадцатиперстную кишку классифицируется по глубине наибольшей инвазии в любую из этих областей, включаяжелудок. Опухоль, инвазирующая вжелудочно-печеночнуюили желудочно-ободочнуюсвязку либомалыйилибольшойсальник безперфорации серозной оболочки, покрывающей эти структуры, классифицируется как Т3.
N – регионарные лимфатические узлы, пораженные метастазами.
N х – недостаточно данных для оценки.
N0 – нет признаков метастатического поражения ЛУ.
N1 – метастазы в 1–2 ЛУ.
N2 – в 3–6 ЛУ.
N3a – в 7–15 ЛУ.
N3b – в 16 и более ЛУ.
М – отдаленные метастазы.
M0 – нет признаков отдаленных метастазов.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине и в большом сальнике, подтвержденные морфологически. Не рассматриваются как распространение опухоли на прилегающие структуры.
G – степень дифференцировки опухоли.
Gx – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли
Клиническая симптоматика
Как правило, рак желудка имеет длительный анамнез, маскируясь в начале своего развития различными проявлениями желудочной диспепсии: дискомфортом в эпигастрии, особенно после еды, отрыжкой, железодефицитной анемией лёгкой или средней степени, слабостью, утомляемостью, похудением (так называемый синдром малых признаков) и т.д.
Поздние клинические симптомы, такие как увеличение надключичных лимфатических узлов, пальпируемая опухоль в верхней половине живота, наличие асцита, мелена, дисфагия, признаки стеноза выходного отдела желудка, не вызывают уже трудностей с постановкой диагноза, но свидетельствуют о запущенности болезни.
Наиболее часто отдалённые метастазы выявляют в печени и по брюшине. Другими часто поражаемыми органами являются надключичные лимфатические узлы (Вирховская железа), лёгкие, надпочечники, кости.
Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:
Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы (в семье его называли Шиндлер);
Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
Метастазы Крукенберга — в яичники.
При локализации карциномы в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания вскладку долго не расправляется.
Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пищи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и наблюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.
Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и выходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких- либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» формам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы. Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого возникают при распространении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.
Диагностика
Рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных лимфатических узлов для выявления метастазов и врастания опухоли в прилежащие органы и структуры. При показаниях выполняют УЗ или КТ-контролируемую чрескожную пункцию для эвакуации асцитической жидкости и её цитологического исследования, диагностическую пункцию печени.
Дополнительные методы диагностики включают следующее.
• Хромоэндоскопическое исследование для уточнения границ опухоли, выявления мультицентрического роста и отсевов.
• Эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии опухоли, наличия и уровня поражения пищевода и ДПК, наличия метастазов в перигастральных и забрюшинных лимфатических узлах.
• Эндоскопию в узком спектральном диапазоне и эндоскопию с увеличением при подозрении на ранний рак для уточнения границ поражения.
• МСКТ живота с внутривенным контрастированием как уточняющий метод при проведении дифференциальной диагностики между метастатическими, доброкачественными и неопухолевыми изменениями печени, при врастании опухоли в прилежащие органы и структуры и как один из методов диагностики состояния забрюшинных лимфатических узлов.
• Исследование уровней маркёров рака желудка — раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9.
• Лапароскопию для исключения признаков неоперабельности. При наличии выпота его эвакуируют для проведения цитологического исследования, при отсутствии — цитологическому исследованию подвергают смывы с брюшины. Лапароскопия не требуется у больных ранним раком желудка (Т1), подтверждённым эндосонографией, и при опухолях, осложнённых перфорацией, декомпенсированным стенозом и массивным кровотечением.
Лечение
Дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при неинфильтративном типе опухоли дистальной трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.
Проксимальная субтотальная резекция желудка
Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют редко. Подобный объём операции допустим лишь при экзофитных опухолях размером менее 4 см, локализующихся в проксимальном отделе, не прорастающих в серозную оболочку, и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, располагающихся по правому краю большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Проксимальная резекция включает удаление всей малой кривизны с пересечением пищевода на расстоянии 5—6 см от края опухоли и завершается формированием анастомоза между пищеводом и культёй желудка
Гастрэктомия
Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняется при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при обширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии служит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки (рис. 20-6), что позволяет избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции используют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
Выделяют следующие виды лимфодиссекции:
• D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических коллекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка сальнике;
• D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования (N2), расположенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;
• D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.
Обязательным стандартным объёмом является D2.
Паллиативные операции
Паллиативные операции чаще выполняют при раке желудка IV стадии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка, кровотечением из раковой опухоли и перфорацией раковой язвы. В ряде случаев эти операции могут быть дополнены химиотерапией.
Лучшим видом паллиативного лечения в этих ситуациях служит
резекция желудка по Бальфуру. При этом лимфодиссекцию не производят, операцию завершают формированием впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Средняя продолжительность жизни после паллиативной
резекции составляет 9 мес.
При невозможности выполнения паллиативной резекции применяют операции меньшего объёма. Пациентам с раком, обтурирующим выходной отдел желудка, для восстановления
эвакуации пищи из желудка накладывают обходной гастроэнтероанастомоз. Это позволяет им прожить после операции в среднем 6 мес.
У больных раком кардиального отдела желудка и наличием дисфагии для обеспечения энтерального питания выполняют стентирование, лазерную реканализацию опухоли, формируют гастростому или еюностому.
При прободении опухоли и тяжёлом состоянии пациента или наличии распространённого перитонита ограничиваются ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. После выведения больного из тяжёлого состояния и проведения соответствующей
подготовки следует стремиться оперировать повторно в возможно короткий срок и выполнить резекцию желудка.
Химиотерапия рака желудка до настоящего времени малоэффективна в связи с низкой чувствительностью аденокарциномы ко всем известным противоопухолевым препаратам. Ни одна из схем комбинированной химиотерапии не способна излечивать больных раком
желудка и позволяет добиться лишь частичной ремиссии. При неоперабельных формах рака желудка применение наиболее активных современных противоопухолевых препаратов позволяет добиться регрессии опухоли у 20—30% больных, однако эта регрессия обычно
частичная, и продолжительность жизни успешно леченных больных составляет около 10 мес.
Наиболее активным к настоящему времени из всех комбинаций противоопухолевых препаратов считают сочетание фторурацила, доксорубицина и митомицина.
Лучевую терапию при раке желудка применяют преимущественно с паллиативной целью.
Осложнения:
Кровотечение
Перфорация
Стеноз
Прорастание в соседние органы