171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.

Порок заключается в фиброзной деформации створок аортального клапана и срастании их между собой в области комиссур, что приводит к сужению устья аорты, затруднению и уменьшению выброса крови в неё левым желудочком. Естественное течение порока сопровождается хронической систолической перегрузкой левого желудочка с прогрессированием гипертрофии миокарда и его дистрофией, усугубляющей недостаточность кровообращения. Основной причиной возникновения стеноза клапана аорты бывает ревматизм, второй по частоте этиологический фактор —атеросклероз.

Клиническая картина. Клиническое течение аортального стеноза характеризуется наличием обезображены, утолщены. достаточно длительного скрытого периода, когда пациенты практически не предъявляют жалоб. Это обусловлено значительными компенсаторными возможностями левого желудочка. Основная жалоба больных — одышка, возникающая при физических нагрузках и нарастающая по мере прогрессирования порока. За счёт снижения СВ и, как следствие, ухудшения кровоснабжения миокарда возникают боли в области сердца. В дальнейшем присоединяются головокружение, обмороки, нарушения ритма. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности в виде «сердечной астмы», отёка лёгких. Верхушечный толчок обычно хорошо виден. При пальпации у пациентов определяют систолическое дрожание. Аускультативно аортальный стеноз проявляется грубым систолическим шумом с эпицентром звучания над устьем аорты, распространяющимся в правую подключичную область и на сосуды шеи.

Электрокардиографические данные всегда свидетельствуют о гипертрофии и перегрузке левого желудочка, коронарной недостаточности (относительной или вследствие сопутствующего поражения венечных артерий). Для рентгенологической картины характерна аортальная конфигурация сердца засчёт увеличения левого желудочка и выраженной талии сердца. Нередко выявляют и постстенотическое расширение восходящей аорты. Эхокардиографическое исследование позволяет визуализировать морфологические изменения клапанного аппарата (характер стеноза, его выраженность, степень обызвествления створок), а также определить параметры гемодинамики, оценить миокардиальные резервы(рассчитать фракцию выброса, толщину стенок левого желудочка).При наличии стеноза клапана аорты перед оперативным вмешательством обязательно выполнение коронарографии, а также вентрикулографии левого желудочка.

Лечение. Показания к хирургическому лечению аортального стеноза: появление одного или нескольких симптомов из характерной триады (обмороки, ангинозные боли, сердечная астма), выявление кардиомегалии и выраженной перегрузки левого желудочка, наличие систолического трансвальвулярного градиента давления более

172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.

Сущность порока заключается в нарушении замыкательной функции аортального клапана в результате рубцовой деформации и укорочения створок, повреждения или расширения фиброзного кольца основания аорты, что приводит к возврату части крови в фазу диастолы из аорты в левый желудочек. При этом пороке наряду с уменьшением минутного объёма кровообращения возникает постоянная объёмная перегрузка левого желудочка в сочетании с коронарной недостаточностью. В отличие от аортального стеноза, при котором кровообращение длительно остаётся компенсированным засчёт гипертрофии левого желудочка, при аортальной недостаточности декомпенсация кровообращения, как правило, наступает довольно быстро в результате интенсивно прогрессирующей дистрофии миокарда. Следует отметить особенности течения остро развившейся аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты несут очень большую функциональную нагрузку. В случае острого разрушения створок из-за высокого диастолического градиента между восходящей аортой и левым желудочком возникает значительная регургитация крови в диастолу через несостоятельный клапан. При этом дилатация левого желудочка возникает очень быстро, компенсаторные механизмы включиться не успевают. В конце концов мощная объёмная(диастолическая) перегрузка приводит к истощению миокардиальных резервов и развитию острой левожелудочковой недостаточности с последующим отёком лёгких и быстрым летальным исходом.

Как правило, без хирургического лечения никто из пациентов с остро развившейся аортальной недостаточностью не живёт более 1 года от начала заболевания.

Наиболее частые жалобы на сердцебиение, одышку. В дальнейшем присоединяются боли в области сердца. Возможны неприятные ощущения усиленной пульсации сосудов шеи и конечностей, а также головокружение, обмороки. При осмотре заметны бледность кожных покровов, синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симптом де Мюсси), усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Аускультативно недостаточность аортального клапана проявляется преимущественно диастолическим шумом под устьем аорты и на верхушке сердца, а также ослаблением II тона над аортой. При выслушивании периферических сосудов (бедренной артерии) могут определяться двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье. Характерным клиническим признаком гемодинамически значимой аортальной недостаточности служит увеличение пульсового АД за счёт выраженного уменьшения диастолического и умеренного повышения систолического давления. Диастолическое АД при этом может снижаться до нуля, что свидетельствует о тяжёлой недостаточности аортального клапана.

Электрокардиографическая картина характеризуется выраженной гипертрофией левого желудочка с явлениями нарушения трофики миокарда. Рентгенологические данные дают представление об аортальной конфигурации сердца, а также нередко свидетельствуют о застое в малом круге кровообращения. Эхокардиографическое исследование: гипертрофия миокарда, дилатация левого желудочка, расширение аорты. Возможна визуализация морфологических изменений клапана (вегетации, перфорации, разрыв, пролабирование), а также определение степени регургитации.

Лечение. Основной метод хирургического лечения пороков клапана аорты — протезирование. В настоящее время широко используют как механические, так и биологические протезы. В последнем случае применяют каркасные или бескаркасные модели (ксеноаортальные ондуиты). Биологические клапаны наиболее часто имплантируют пациентам пожилого возраста, так как их гемодинамические свойства несколько лучше. Кроме того, у этой категории больных они вменьшей степени подвергаются обызвествлению и дегенеративным изменениям, при имплантации таких протезов не требуется проведения пожизненной антикоагулянтной терапии. В ряде случаев, особенно у детей, возможно изолированное протезирование отдельных створок аортального клапана ауто- или ксеноперикардом. Коррекцию пороков аортального клапана осуществляют в условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической кардиоплегии.