1 Этап:
- остановка кровотечения/ временный гемостаз (тампонада или пакетирование(обертывание) печени, при глубоких трудноостановимых кровотечений – баллонная тампонада катетером Фолея или зондом Сенгстакена-Блэкмора с выведением (контрапертура в правом подреберье) через брюшную полость. Удаляются через 3-4 дня после остановки кровотечения)
- санация брюшной полости
С последующим закрытием брюшной полости
2 Этап:
- восстановление гемодинамики путем интенсивной терапии (от 12 до 72 часов)
3 Этап:
- релапаротомия с удалением тампонов и окончательным гемостазом, включая, если необходимо, анатомическую резекцию печени
Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего желчного протока по Керу или, в крайнем случае, путем наложения холецистостомы.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить
противошоковую терапию,
проводить заместительные переливания препаратов и кровезаменителей,
массивную АБ терапию.
90. Сочетанная травма. Определение, особенности клиники. Сущность тактики одно-моментного хирургического лечения всех повреждений «early total care» и тактики многоэтапного хирургического лечения «damage control» при сочетанной травме.
91. Сочетанная травма. Определение, особенности клиники и лечебно-диагностического алгоритма. Показания к применению запрограммированного многоэтапного хирур-гического лечения «damage control» при сочетанной травме.
Сочетанная травма — наличие других повреждений, кроме живота. (Одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности)), т.е. живот+ ЧМТ, живот+Опорно-двиг.аппарат, живот+грудь
Множественность и полифокальность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую клиническую картину. Состояние пострадавших усугубляется не только выраженным болевым синдромом и массивной кровопотерей, но и повреждениями жизненно важных органов.
Выделяют четыре характерные особенности:
1) Синдром взаимного отягощения – ограниченность компенсаторных возможностей организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шокогенных зон могут привести к развитию тяжелого шока.
2) Учащение и утяжеление шока – даже при отсутствии явных клинических признаков шока практически у всех пострадавших с политравмой развиваются характерные гиповолемические и гипоксические нарушения.
3) Трудности диагностики – ошибки могут быть обусловлены объективными причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные клинические симптомы, часто — утрата сознания с отсутствием контакта).
Например, при массивных переломах костей таза, повреждениях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминальный синдром»), и диагностировать или опровергнуть вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь с помощью лапароскопии или лапароцентеза.
4) Несовместимость терапии – невозможность одномоментного проведения адекватного лечения при повреждении нескольких анатомических областей.
Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов.
Анамнез у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE
Диагностика осуществляется параллельно оказанию неотложных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций (лечебно-диагностический алгоритм описан в следующем вопросе)
«Золотой час» – система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы.
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ |
|||
Требующие экстренной операции |
Требующие срочной операции |
Требующие отсроченной операции |
Не требующие операции |
— Ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов груди и живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в грудную и брюшную полость, а также наружным кровотечением. — Повреждения легких, трахеи и бронхов, сопровождающиеся непреодолимыми консервативными мероприятиями одно или двухсторонним пневмотораксом. — Повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда. — Нарастающая эмфизема средостения. — Обтурация трахеи инородным телом, при невозможности его эндоскопического удаления. — Компрессия головного мозга. |
— Ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания. — Ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением. — Обширные ранения и разрывы диафрагмы. — Повреждения грудной стенки, не сопровождающиеся неотложным состоянием. — Свернувшийся гемоторакс, не лизирующийся тромболитическими препаратами. — Множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся нарушением функции внешнего дыхания. — Повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга. — Открытая черепно-мозговая травма с вдавлением осколков. |
— Разрывы мышц и травматические грыжи. — Переломы ребер и грудины, не сопровождающиеся флотацией грудной стенки. — Проникающие и сквозные ранения груди, не сопровождающиеся пневмо- и гемотораксом. — Небольшие ранения диафрагмы. — Касательные ранения груди и живота. — Переломы костей таза и конечностей. — Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и/или грубым смещением позвонков. — Повреждения периферических нервов. |
— Ушибы груди и живота. — Ушибы внутренних органов груди и живота. |
При создании предлагаемой классификации к экстренным операциям, которые необходимо применять при повреждениях, отнесены вмешательства, имеющие характер реанимационных, отсрочка в проведении которых может привести к гибели пострадавших в ограниченные сроки. Под срочными операциями понимаются те, которые производятся после выполнения экстренных с целью предотвращения развития тяжелых осложнений. И, наконец, в этой классификации определены повреждения, требующие оперативного лечения в отсроченном порядке, лишь при определенных условиях уже после экстренных и срочных. К ним относятся операции, производство которых может быть отложено на более длительные сроки, причем это обстоятельство не приводит к утяжелению течения травматической болезни и ухудшению ее прогноза.
В рамках концепции золотого часа проводятся следующие мероприятия:
1 фаза – «красная» (0-7 минут)
Пациента принимают из скорой помощи.
Производится иммобилизация шеи (воротник),
раздевание (срезание одежды),
клинический осмотр абдоминальным, торакальным хирургом, нейрохирургом, травматологом,
временная остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, жгут)
УЗИ живота и плевральных полостей
Параллельно анестезиолог осуществляет обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация, коникотомия, трахеостомия, санация верхних дыхательных путей)
подключение к монитору и электрокардиография
обеспечение венозных доступов и забор крови на анализы
инфузию, аналгезию
трансфузиолог проводит совмещение крови
В результате – поставлен первичный диагноз
2 фаза – «желтая» (8-30 минут)
При критическом состоянии осуществляются срочные меры:
замещение ОЦК (центральный венозный катетер)
катетеризация артерии (инвазивный мониторинг)
медикаментозная терапия
переливание 0(I) Rh(-) крови (при критических ситуациях, вызванных кровопотерей)
вынужденные операции (торакотомия с пережатием аорты, дренирование плевральных полостей, С-дуга на таз)
После стабилизации – диагностические мероприятия:
КТ головы, шеи, груди, живота, таза, с ТБС суставами
КТ с контрастированием
КТ ангиография крупных сосудов
В результате – уточнение диагноза, хирургическая реанимация
3 фаза – «зеленая» (31-60 минут)
Производится специальная диагностика (в реанимационном зале, рентгеноперационной):
контрольное УЗИ полостей
рентген конечностей
эндоскопия (глотка, пищевод, гортань, трахея, бронхи)
селективная артериография
МРТ при позвоночно-спинномозговой травме
Начало оперативного лечения в экстренной операционной
восполнение ОЦК
лабораторный контроль крови и КЩС
контроль коагулограммы (АЧТВ, ПВ, фибриноген, МНО)
В результате – завершение диагностики, начало оперативного лечения