87. Открытая травма (ранения) живота: Определение, этиология, классификация, кли-ника, методы диагностики, хирургическая тактика.
Открытая травма живота характеризуется повреждением кожных покровов передней брюшной стенки и пограничных областей.
Классификация:
Открытая – ранения живота
Ушибленные – сильный удар тупого предмета
Колотые – острый конец оружия
Резанные – поступательное движение лезвия по телу
Рубленные – удар острым краем массивного оружия
укушенные и скальпированные
рваные – ДТП, производственные
огнестрельные (сквозные, слепые, касательные)
Все ранения делятся на непроникающие и проникающие (в зависимости от повреждения брюшины)
Проникающие:
без повреждения органов БП
с повреждением органов БП
с повреждением забрюшинного пространства
Диагностика:
любую колото-резаную рану живота следует трактовать как проникающую;
основные признаки зависят от вида повреждения и поврежденного органа. При повреждении паренхиматозных органов преобладает клиническая картина гемоперитонеума, а при повреждении полых органов – перитонита.
Осмотр – рана брюшной стенки, эвентрация или истечение патологического содержимого (моча, желчь…). При обнаружении проникновения в брюшную полость показана лапаротомия без дополнительных исследований
Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению.
При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят ПХО раны, задачей которой является удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. При ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.
Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.
Обработка эвентрированных органов. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.
88. Травматические повреждения печени: этиология, классификация, клиника, диагно-стика. Особенности оперативных вмешательств при изолированных повреждениях печени I – III ст. по Moore (коагуляция, шов печени, гепатопексия по Хиари-Алферову).
Шкала повреждений печени по E. Moore et al., 1996
Степень повреждения |
Объем повреждения |
AIS-90, баллы |
|
1 |
гематома |
Подкапсульная менее 10% поверхности |
2 |
Разрыв капсулы |
Глубиной менее 1 см |
||
2 |
гематома |
Подкапсульная 10-50 поверхности |
2 |
Внутриорганная/центральная менее 2 см в диаметре |
|||
Разрыв капсулы |
Глубиной 1-3 см, длиной менее 10 см |
||
3 |
гематома |
Подкапсульная более 50% поверхности |
3 |
Центральная более 2 см в диаметре или увеличивающаяся |
|||
Разрыв капсулы |
Глубиной 3 см |
||
4 |
Разрыв паренхимы |
С повреждением 25-75% доли печени или 1-3 сегментов в пределах доли |
4 |
5 |
Разрыв паренхимы |
Более 75% доли печени или более 3 сегментов в 1 доле |
5 |
Повреждение околопеченочных вен |
Нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки |
||
6 |
Отрыв печени |
|
6 |
|
|
|
|
Анатомическая резекция при 4-6 степени.
Травмы печени относят к наиболее тяжёлым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям. Они составляют около трети всех травм органов брюшной полости.
Клиника изолированного повреждения печени:
· синдром острой кровопотери,
· травматический шока
· местный абдоминальный синдром.
С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия.
Достаточное основание для целенаправленного обследования — вынужденное положение (неподвижность) пациента, изменение частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и глубины дыхания, а также бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, наличие ссадин и подкожных гематом в области печени, выявление переломов рёбер справа.
Значение имеют абдоминальные признаки: отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Диагностика:
· УЗИ
· Рентгенологическое исследование
· Лапароцентез - лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота (при асците), введения препаратов (например, гемостатиков)
· Лапароскопия
· КТ,МРТ
Особенности операций на печени:
Шов и тампонада печени.
Обычно поверхностные раны печени ушивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником.
При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени, шов Кузнецова— Пенского. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени.
Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил №1 или кетгут №4 на атравматической игле. Иглу вкалывают на расстоянии 1,5- 2 см от краев раны. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае развивается длительная воспалительная реакция, нередко с абсцедированием.
При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта.
Для тугой тампонады используют 6-12 марлевых тампонов, которые оставляются в брюшной полости до программируемой релапаротомии или выводят через контрапертуру в правом подреберье.
При наличии глубоких трещин печени без повреждения крупных сосудов используют гепатопексию по Хиари-Алферову-Николаеву (пришивание свободного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной клетке.
Пакетирование:
При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками. Главное условие данного приёма — полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен, изменение фиксации и максимальное сдавление органа в передне-заднем направлении с помощью обертывания салфеткой, т.е. печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 сут) производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие.
89. Травматические повреждения печени: этиология, классификация, клиника, диагно-стика. Особенности тактики одномоментного хирургического лечения повреждений «early total care» и тактики многоэтапного хирургического лечения «damage control» при обширных повреждениях печени.
Одномоментное хирургическое лечение всех повреждений (ETC - early total care) в течение первых 24 часов после травмы
Применяется в Прогностически благоприятных случаях
Сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (DCS - damage control surgery)
Многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие –1-й этап) с последующей стабилизацией жизненно важных функций (2-й этап) и окончательным восстановлением поврежденных органов и структур (3-й этап)