Приложение 4 Персонифицированная информационная карточка учета и анализа чрезвычайных происшествий среди сотрудников уис

1.

Общие сведения о чрезвычайном происшествии

1.1.

Наименование происшествия

завершенный суицид гибель в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) и т. п.

попытка суицида другие (указать)

1.2.

Наименование учреждения или органа уголовно-исполнительной системы, в котором зафиксировано ЧП (на уровне территориальных органов ГУИН, УИН)___________________________________________________

2.

Сведения о сотруднике

2.1.

Фамилия ______________________________________________________

Имя___________________________________________________________

Отчество______________________________________________________

2.2

Дата, месяц и год рождения ______________________________________

2.3

Место рождения

городская местность

сельская местность

2.4.

Пол

мужской

женский

2.5.

Должностной уровень и специальное звание сотрудника ____________________________________________________________________________________________________________________________

2.6.

Служба, структурное подразделение, отдел

безопасность ОСН ГПС ФЭ и бухгалтерия уголовно-исполнительные инспекции МТ и ХО воспитательной работы с осужденными ОРЛС

охраны материально-технического обеспечения производства дежурные части медицинская служба учебные заведения, НИИ кадры организационное управление иное ________________________

2.7.

Состав

рядовой младший начальствующий средний начальствующий

старший начальствующий неаттестованный

2.8.

Образование

незаконченное среднее среднее общее

среднее специальное незаконченное высшее

высшее

2.9.

Профиль полученного образования ________________________________________________________________________________________________________________________

2.10.

Принадлежность образовательного учреждения

системе МВД системе Минюста Министерство образования

иное

2.11

Вероисповедание

православие католицизм

ислам буддизм

иудаизм атеист

сведений нет иное________

2.12

Семейное положение

холост

женат

гражданский брак

разведен

2.13

Наличие детей

не имеет

один

два

три и более

2.14

Жилищные условия

отдельная квартира, дом

коммунальная квартира

снимал квартиру

общежитие

проживал в квартире родителей

не имел жилья

2.15

Материальная обеспеченность (в рублях в месяц на 1 человека – сумма заработка всех членов семьи делится на число членов семьи)

до 500 руб. 500 - 1000 руб.

1000 - 1500 руб. 1500 - 2000 руб.

2000 - 2500 руб. 2500 - 3000 руб.

3000 - 3500 руб. свыше 3500 руб.

2.16

Общий стаж службы в ОВД, УИС

до 1 года от 1 до 3 лет

от 3 до 10 лет от 10 до 15 лет

от 15 до 20 лет от 20 до 25 лет

более 25 лет

2.17

Стаж службы в последней должности

до 1 года от 1 до 3 лет

от 3 до 10 лет от 10 до 15 лет

от 15 до 20 лет от 20 до 25 лет

более 25 лет

2.18

Наличие взысканий

не имеет

одно взыскание

неоднократные взыскания

имел, но сняли

2.19

Дата последнего взыскания ______________________________________

2.20

Наличие поощрений

не имеет

одно поощрение

имеет неоднократные поощрения

2.21

Дата последнего поощрения ______________________________________

2.22

Участие в проведении антитеррористических или специальных операциях по освобождении заложников, ликвидации ЧП и др.

не участвовал участвовал один раз

участвовал два раза участвовал три раза

участвовал более трех раз

2.23

Применение табельного огнестрельного оружия

не применял применял один раз

применял два раза применял три раза

применял более трех раз

2.24

Нанесенные поражения при применении табельного огнестрельного оружия

были раненые

были убитые

были убитые и раненые

2.25

Дата последнего применения оружия ______________________________

2.26

Влияние наследственных факторов (возможно сочетание нескольких вариантов)

наличие психических заболеваний у близких родственников наличие родственников, злоупотребляющих алкоголем наличие родственников, страдающих наркоманией наличие суицидов (суицидальных попыток) у близких родственников наличие тяжелых (хронических) соматических заболеваний иное________________________________________________________

2.27

Влияние негативных микросоциальных факторов на совершение деструктивных действий (возможно сочетание нескольких вариантов)

отсутствие внимания со стороны руководителей семейные конфликты конфликтная ситуация в служебном коллективе

материальные трудности жилищные проблемы частые смены места службы иное_____________________________________________________

3.

Сведения о чрезвычайном происшествии

3.1.

Дата, месяц и год чрезвычайного происшествия ____________________

3.2.

Время суток

0.00-6.00 час.

6.00-12.00 час.

12.00-18.00 час.

18.00-24.00 час.

3.3.

Время совершения ЧП

в период несения службы командировка

после службы отпуск

выходной другое (указать)

3.4.

День совершения ЧП

будний предвыход-ной

выходной (суббота, воскресенье)

предпраздничный

празднич-ный

3.5.

Место совершения ЧП

по месту жительства

по месту службы

иное____________________

3.7.

Совершал ли в прошлом подобные действия________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

3.8.

Причина суицидального поведения (возможно сочетание нескольких вариантов одновременно)

острые семейные конфликты шантаж, угроза служебные конфликты финансовые трудности внезапная потеря близкого (любимого) человека

страх перед ответственностью за совершенное преступление острые личностные проблемы тяжелое заболевание (указать какое именно)______________________________ • иные причины (изложить краткую фабулу)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.9

Способы совершения деструктивных действий

через повешение из табельного оружия

из иного оружия отравление

самоповреждения утопление

3.10

Наличие предсмертной записки

есть

нет

3.11

Состояние в момент совершения ЧП (возможно наличие нескольких вариантов)

трезв алкогольное опьянение наркотическое опьянение абстинентный синдром нервно-психическое истощение (астения)

нервно-психическое возбуждение тяжелая депрессия обострение болезни (диагноз) иное___________________________________________________________________________________

3.12

Преобладающие психические состояния (возможно сочетание нескольких вариантов)

состоял на учете у врача-психиатра наличие отдельных психопатологических симптомов проявление психического инфантилизма проявление эмоциональной неустойчивости склонность к невротическому типу реагирования в стрессовых ситуациях

склонность к психопатическому типу реагирования в стрессовых ситуациях злоупотребление алкоголем употребление наркотических веществ посттравматическое стрессовое расстройство иное_________________________________________________________________________________________________________________

3.13

Выявленные формы индивидуального поведения (возможно сочетание нескольких вариантов)

отмечались высказывания суицидального характера наблюдались попытки суицида демонстративного характера были агрессивные действия в отношении осужденных иное______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

4.

Данные Центра психологической диагностики или проводимых психологических обследований при приеме на службу в УИС и период прохождения службы

4.1.

Наличие заключения ЦПД о приеме на службу

имеется

не имеется

4.2.

Личностный профиль по СМИЛ (ММИЛ) в Т-баллах

L

F

К

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

4.3.

Отношение к профессиональной деятельности ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

4.4.

Преобладающий стиль межличностных отношений в служебном коллективе ______________________________________________________________

4.5.

Коды основных факторов риска

№ группы факторов риска

№ подгруппы факторов риска

Код маркера

Выраженность маркера в баллах

4.6.

Группа риска

да

нет

4.7.

Категория профессиональной психологической пригодности

Р-1

Р-2

Р-3

Р-4

5.

Заключение и выводы

5.1.

Данные последнего психологического обследования (краткая психологическая характеристика) ______________________________________________________________

5.2.

Заключение служебной проверки_________________________________

5.3.

Общий вывод о причинах совершения чрезвычайного происшествия ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

1.

Общие сведения о чрезвычайном происшествии

1.1.

Наименование происшествия

завершенный суицид, гибель в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) и т. п.

попытка суицида, другие (указать)

1.2.

Наименование учреждения или органа УИС, в котором зафиксировано ЧП (на уровне территориальных органов ГУИН, УИН) ________________________________________________________

2.

Сведения о сотруднике, совершившем чрезвычайное происшествие

2.1.

Фамилия __________________________________________________

Имя_______________________________________________________

Отчество__________________________________________________

2.2

Дата, месяц и год рождения__________________________________

2.3

Место рождения

городская местность

сельская местность

2.4.

Пол

мужской

женский

2.5.

Должностной уровень и специальное звание сотрудника ____________________________________________________________________________________________________________________

2.6.

Служба, структурное подразделение, отдел

безопасность ОСН ГПС ФЭ и бухгалтерия уголовно-исполнительные инспекции МТ и ХО воспитательной работы с осужденными ОРЛС

охраны материально-технического обеспечения производства дежурные части медицинская служба учебные заведения, НИИ кадры организационное управление иное ________________________

2.7.

Состав

рядовой младший начальствующий средний начальствующий

старший начальствующий неаттестованный

2.8.

Образование

незаконченное среднее среднее общее

среднее специальное незаконченное высшее

высшее

2.9.

Профиль полученного образования __________________________________________________________ __________________________________________________________

2.10

Принадлежность образовательного учреждения

системе МВД системе Минюста Министерство образования

иное

2.11

Вероисповедание

православие католицизм

ислам буддизм

иудаизм атеист

сведений нет иное________

2.12

Семейное положение

холост

женат

гражданский брак

разведен

2.13

Наличие детей

не имеет

один

два

три и более

2.14

Жилищные условия

отдельная квартира, дом

коммунальная квартира

снимал квартиру

общежитие

проживал в квартире родителей

не имел жилья

2.15

Материальная обеспеченность (в рублях в месяц на 1 человека – сумма заработка всех членов семьи делится на число членов семьи)

до 500 руб. 500–1000 руб.

1000–1500 руб. 1500–2000 руб.

2000–2500 руб. 2500–3000 руб.

3000–3500 руб. свыше 3500 руб.

2.16

Общий стаж службы в ОВД, УИС

до 1 года от 1 до 3 лет

от 3 до 10 лет от 10 до 15 лет

от 15 до 20 лет от 20 до 25 лет

более 25 лет

2.17

Стаж службы в последней должности

до 1 года от 1 до 3 лет

от 3 до 10 лет от 10 до 15 лет

от 15 до 20 лет от 20 до 25 лет

более 25 лет

2.18

Наличие взысканий

не имеет

одно взыскание

неоднократные взыскания

имел, но сняли

2.19

Дата последнего взыскания __________________________________

2.20

Наличие поощрений

не имеет

одно поощрение

имеет неоднократные поощрения

2.21

Дата последнего поощрения _________________________________

2.22

Участие в проведении антитеррористических или специальных операциях по освобождении заложников, ликвидации ЧП и др.

не участвовал участвовал один раз

участвовал два раза участвовал три раза

участвовал более трех раз

2.23

Применение табельного огнестрельного оружия

не применял применял один раз

применял два раза применял три раза

применял более трех раз

2.24

Нанесенные поражения при применении табельного огнестрельного оружия

были раненые

были убитые

были убитые и раненые

2.25

Дата последнего применения оружия __________________________________________________________

2.26

Влияние наследственных факторов (возможно сочетание нескольких вариантов)

наличие психических заболеваний у близких родственников наличие родственников, злоупотребляющих алкоголем наличие родственников, страдающих наркоманией наличие суицидов (суицидальных попыток) у близких родственников наличие тяжелых (хронических) соматических заболеваний иное______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

2.27

Влияние негативных микросоциальных факторов на совершение деструктивных действий (возможно сочетание нескольких вариантов)

отсутствие внимания со стороны руководителей семейные конфликты конфликтная ситуация в служебном коллективе

материальные трудности жилищные проблемы частые смены места службы иное____________________________________________________

3.

Сведения о чрезвычайном происшествии

3.1.

Дата, месяц и год совершения чрезвычайного происшествия __________________________________________________________

3.2.

Время суток

0.00–6.00 ч.

6.00–12.00 ч.

12.00–18.00 ч.

18.00–24.00 ч.

3.3.

Время совершения ЧП

в период несения службы командировка

после службы отпуск

выходной другое (указать)

3.4.

День совершения ЧП

будний предвыход-ной

выходной (суббота, воскресенье)

пред-праздничный

празднич-ный

3.5.

Место совершения ЧП

по месту жительства

по месту службы

иное____________________

3.7.

Совершал ли в прошлом подобные действия ___________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

3.8.

Причина суицидального поведения (возможно сочетание нескольких вариантов одновременно)

острые семейные конфликты шантаж, угроза служебные конфликты финансовые трудности внезапная потеря близкого (любимого) человека

страх перед ответственностью за совершенное преступление острые личностные проблемы тяжелое заболевание (указать какое именно)_________________________________ иные причины (изложить краткую фабулу)_____________________________ ____________________________________________________________________

3.9

Способы совершения деструктивных действий

через повешение из табельного оружия

из иного оружия отравление

самоповреждения утопление

3.10

Наличие предсмертной записки

есть

нет

3.11

Состояние в момент совершения ЧП (возможно наличие нескольких вариантов)

трезв алкогольное опьянение наркотическое опьянение абстинентный синдром нервно-психическое истощение (астения)

нервно-психическое возбуждение тяжелая депрессия обострение болезни (диагноз) иное________________________________________________________________________________

3.12

Преобладающие психические состояния (возможно сочетание нескольких вариантов)

состоял на учете у врача-психиатра наличие отдельных психопатологических симптомов проявление психического инфантилизма проявление эмоциональной неустойчивости склонность к невротическому типу реагирования в стрессовых ситуациях

склонность к психопатическому типу реагирования в стрессовых ситуациях злоупотребление алкоголем употребление наркотических веществ посттравматическое стрессовое расстройство иное________________________________________________________________________________

3.13

Выявленные формы индивидуального поведения (возможно сочетание нескольких вариантов)

отмечались высказывания суицидального характера наблюдались попытки суицида демонстративного характера были агрессивные действия в отношении осужденных иное________________________________________________________________________________________________________________

4.

Данные Центра психологической диагностики или проводимых психологических обследований при приеме на службу в УИС и период прохождения службы

4.1.

Наличие заключения ЦПД о приеме на службу

имеется

не имеется

4.2.

Личностный профиль по СМИЛ (ММИЛ) в Т-баллах

L

F

К

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

4.3.

Отношение к профессиональной деятельности ____________________________________________________________________________________________________________________

4.4.

Преобладающий стиль межличностных отношений в служебном коллективе ____________________________________________________________________________________________________________________

4.5.

Коды основных факторов риска

№ группы факторов риска

№ подгруппы факторов риска

Код маркера

Выраженность маркера в баллах

4.6.

Группа риска

да

нет

4.7.

Категория профессиональной психологической пригодности

Р-1

Р-2

Р-3

Р-4

5.

Заключение и выводы

5.1.

Данные последнего психологического обследования (краткая психологическая характеристика) ____________________________________________________________________________________________________________________

5.2.

Заключение служебной проверки_____________________________ __________________________________________________________

5.3.

Общий вывод о причинах совершения чрезвычайного происшествия ______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________