Navch posibnik peidiatrii6 kurs

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ					11/417
						Таблиця №1
			Клінічний варіант пневмонії
			Типовий		Атиповий
Етіологія		Пневмококи, паличка		Мікоплазма, хламідії, легіонела
		гемофілюз інфлюенси,
		стафілококи, ентеробактерії
Початок захворювання		Гострий		Поступовий (з продромальних явищ)
Симптоми		-	t-ра 3803 і вище	-	тривала помірна гарячка
		-	відсутність апетиту	-	загальна слабкість
		-	порушення сну	-	підвищення потовиділення
		-	в`ялість	-	нежить
		-	періоральний цианоз	-	тривалий, сухий,
		-	почащення дихання	кашлюкоподібний кашель, прояви
		-	кашель	фарингіту або трахеїту
		-	роздування крил носа	-	позалегеневі прояви:
		-	«кряхтяче» або	-	шкірні висипання (екзантема
		«стогнуче» дихання, з		навколо суглобів)
		участю допоміжної		-	м`язеві болі (в м`язах спини та
		мускулатури.		стегнах)
				-	збільшення шийних
				лімфатичних вузлів
				-	кон`юнктивіт
Синдроми		1.Інтоксикаційний		а) при мікоплазмовій пневмонії:
		2.Дихальної недостатності		Круп, абдомінальний, обструктивний;
		3.Гастроінтестінальний		б) при легіонельозній і хламедійній
		4.Бронхообструктивний		пневмонії:
		5.Кардіореспіраторний		-	інтоксикаційний
		6.Нейротоксикозу		-	дихальної недостатності
		7.Гострої надниркової		-	сечевий синдром
		недостатності		-	обструктивний
		8.Гостої ниркової
		недостатності
		9.ДВЗ-синдром
Фізикальні дані		Пальпаторно:		Мікоплазмові
		-	підсилене голосове	-	множинний варіант «німої»
		тремтіння над ділянкою		пневмонії (рідко)
		інфільтрації легені		-	частіше виявляються
		Аускультативно:		асиметричне, двобічне ураження, при
		-	підсилена	цьому аускультативно превалюють
		бронхофонія (ранній		розсіяні дрібноміхурцеві хрипи
		симптом інфільтрації)		При хламедійній етіології.
		-	лекальні вологі	Звертає увагу невідповідність
		дрібноміхурцеві хрипи,		симптомів пневмонії до маловиражених
		крепітація		ознак інтоксикації.
		Перкуторно:		Перкуторно – тимпанічний звук (без
		-	локальне притуплення	клінічних ознак обструкції)
		(інтенсивність залежить від		Аускультативно – дрібноміхурцеві
		розміру інфільтрації)		вологі хрипи на вдосі (частіше з обох
				сторін)
				Легіонельозна – на фоні високої
				лихоманки і неврологічної
				симптоматики (головний біль) –
				мінімально виражені фізикальні дані

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ				12/417
		Клінічний варіант пневмонії
		Типовий		Атиповий
Лабораторні дані		В ЗАК: анемія, лейкоцитоз.	Мікоплазма – зрушення мало
		ШОЕ>20мм/год. С-	виражене (Л-N) ШОЕ-20-30мм/год,
		реактивний протеїн-	лімфоцитоз
		позитивний. В залежності від	Хламідіі і Легіонела
		важкості змінюються:	Лейкоцитоз, нейтрофільоз,
		РО2(зменш.) і РСО2(збільш.)	еозонофілія. ШОЕ 30-40мм/год
Рентгенологічні		Наявність локальних	Мікоплазмові – помірна емфізема,
дослідження		інфільтрованих тіней (в	перібронхіальна і перівескулярна
		залежності від форм	інфільтрація, вогнищеві інфільтрати,
		пневмоній), емфізема,	ателектази.
		посилення прикореневого і	Легіонельозні – масивні інфільтрати
		легеневого малюнку.	Хламідійні – гіпераерація, підсилений
			інтерстиційний малюнок. Можливі
			грубо плямисті зливні тіні.
Основні критерії		1.Інтоксикаційний синдром.	-	використовуються ті самі
діагнозу		2.Синдром дихальної	критерії
		недостатності.	-	верифікація захворювання на
		3.Локальні зміни	підставі виявлення специфічних
		(аускультативні і перкуторні)	антигенів методом ПЛР або методом
		4.Рентгенологічна верифікація	УФКА (виявлення специфічних Js IqG
		локальних змін	і JsM)
		5.Гемограма (лейкоцитоз,	-	виділення збудників з легеневої
		нейтрофільоз,	тканини, плевральної рідини (в 6-10%
		ШОЕ>20мм/год)	випадків )мокротинні
		6.Ефективна	-	ефективна антибіотикотерапія
		антибіотикотерапія.	(при застосуванні макролідів)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

13/417

		Клінічний варіант пневмонії
		Типовий		Атиповий
Перебіг пневмонії в	а) 1.Удітей раннього віку пневмонію		б) Мікоплазма
залежності від:	«краще» видно, ніж чути, на перший		Хворіють частіше діти від 5 до
	план виступають прояви інтоксикації		15 років. Часто називають
а) вікового фактору	і дихальної недостатності.		«ходячою пневмонією». Рідко
	2.У дітей дошкільного і шкільного		виникає необхідність в
	віку чітко виділяються респіраторні		госпіталізації. Має тенденцію
	скарги і локальна симптоматика.		до затяжного перебігу.
б) етіологічного фактору	б) 1.Пневмокок		в) Хламідіі
	Рідко хворіють діти до 3-х років.		ВикликаніChl.trachomatis є
	Крім класичних проявів крупозної		результатом інтранатального
	пневмонії можливі атипові її клінічні		зараження. Частіше хворіють
	варіанти:		недоношені діти до 3-х місяців.
	-	центральна	-	Викликані
	-	абортивна	Chl.pneumoniae – хворіють діти
	-	масивна	шкільного віку. Затяжний
	-	афективна	перебіг.
	-	мігруюча	г) Легіонела
	-	апендикулярна	Рідко хворіють діти. Затяжний
	-	менінгеальна	період (вологий кашель може
	-	тифоподібна	утримуватись до 9-ти тижнів)
	2.Стафілокок.
	Частіше хворіють діти до 1-го року
	життя. Основний збудник важких
	пневмоній, з вираженою схильністю
	до деструкції, гнійних плевритів.
	3.Гр(-) бактерії кишкової групи.
	Частіше виникають в лікарнях,
	переважно двобічні, ускладнюються
	деструкцією, пневмотораксом
	(тотальний або парціальний).		Мікоплазма
в) умов інфікування	в) 1.»Домашня» негоспітальна		Частіше виникає в «тісно
	В більшості випадків неважкий		спілкуючих колективах»
	перебіг і типовими проявами.		(відмічаються як епідемічні так
	Госпітальна, нозокаміальна. Виникає		і сімейні спалахи
	частіше у хворих, які на ШВЛ.		захворювання.
			Хламідіі
			Chl.trachomatis зараження.
			Chl.pneumoniae в дитячих
			колективах.
			Легіонела
			Можливе інфікування через
			аерозольні апарати, в
			приміщеннях де
			використовують кондиціонери
			і т.п.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

14/417

	Клінічний варіант пневмонії
	Типовий	Атиповий
Ускладнення	1.Ускладнення	Легіолера
	2.Абсцес	Плеврити, серцево-судинні
	3.Деструкція	розлади, сечовий синдром
	4.Парциальний пневмоторакс	(гематурія). Лімфаденіт
	5.Піоторакс
	6.Токсико-септичний і інші	Мікоплазми
	синдроми.	Плеврит (рідко). Шийний
		лімфаденіт,
		гепатоспленомегалія.
		Хламідіі
		Плеврит, синусити,
		міокардити, ендокардит,
		шийний лімфаденіт.
Диф. діагноз	1.Гострий бронхіт	1.Гострий бронхіт з
	2.Бронхіоліт	обструктивним синдромом.
	3.Туберкульоз	2.Туберкульоз
	4.Муковісцидоз	3.Пневмонії з типовим
	5.Аспірація стороннього тіла	перебігом
	6.Вади серця
	7. Пухлини легень
	8.Ателектиз (сегментарний,
	дольовий)
	9.Апендицит
	Менінгіт
	Черевний тиф – (при
	атипових формах крупозої
	пневмонії)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

15/417

Клініко – лабораторні і інструментальні характеристики ускладнень

			Дані	Таблиця № 2
Ускладнення				Інструментальні
		Клінічні	Лабораторні
1. Плеврит	-	Загальна	Лейкоцитоз, зсув	RО-графічно: неповне
А) сухий плеврит	інтоксикація		формули вліво в	розкриття реберно-
	-	Біль в різних	поєднанні з	діафрагмального
	частинах грудної		лімфопенією,	синусу.
	клітини		прискорене ШОЕ.
	Що посилюється при		Зниження альбуміно-
	диханні, кашлі		глобулінового
	-	Вимушене	коефіцієнту.
	положення
	-	Шум тертя
	плеври
	В період накопичення
	рідини діти лежать на
Б) екскудативний	хворому боці. При		Картина крові	RО-графічно:
	огляді – асиметрія		малоспецифічна:	гомогенне густе
	грудної клітини. При		анемія, лейкоцитоз,	затемнення, форма
	перкусіі – на місці		нейтрофільоз,	якого залежить від
	випоту – абсолютна		еозинопенія,	локалізації ексудату.
	тупість.		моноцитоз,
	Аускультативно: над		лімфопенія,
	зоною випоту –		прискорене ШОЕ
	бронхіальне дихання, в
	зоні випоту - різке
	послаблення дихання.
				Діагностична
2. Піоторакс, гнійний	Поступове погіршення		В загальному аналізі
плеврит	стану. Зростає		крові гіперлейкоцитоз,	плевральна пункція
- результат	задишка, гектична		зсув формули вліво,	уточнює характер
інфікування	лихоманка. При огляді		прискорене ШОЕ,	ексудату.
реактивного	-	вибухання ураженої	анемія.	RО-графічно:
плеврального	половини грудної			інтенсивне гомогенне
ексудату. Може бути	клітини.			затемнення з
тотальним і бмеженим.	Перкуторно –			вираженим зміщенням
	укорочення звуку.			тіні середостінна у
	Аускультативно –			протилежний процесу
	послаблення дихання.			бік.
	Інколи
	супроводжується
	абдомінальним
	синдромом (парез
	кишок, затримки

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

16/417

випорожнень і газів.

Ускладнення		Дані	Інструментальні
	Клінічні	Лабораторні
Пневмоторакс –	Раптове погіршення	На гемограмі зміни, як	На RО-грамі – повітря
результат прориву	стану, приступ кашлю,	і при піотораксі.	у плевральній
стафілококової були	короткочасне апное,		порожнині, зміщення
(скопичення в	різка задишка,		серця в здоровий бік.
плевральній	неспокій. При огляді –
порожнині повітря).	вибухання ураженої
Може бути простий і	половини грудної
напружений.	клітини, тимпаніт і
	ослаблене дихання на
	боці ураження		RО-графічно
Абсцес – відмежована	Погіршення і без того	В гемограмі зміни як і
порожнина, що	важкого загального	при піотораксі.	знаходять одну або
формується внаслідок	стану (апатія,		декілька полостей,
гнійного розплавлення	анорексія, збільшення		розташованих частіше
вогнища некрозу.	температури, проливні		субплеврально, які
	поти, загострення рис		мають горизонтальний
	обличчя). Над		рівень рідини. В
	вогнищем ураження –		період формування
	прикорочення звуку.		абсцесу видно
	Вислуховуються		інтенсивне обмежене
	різнокаліберні вологі		затемнення.
	хрипи. При вскритті
	абсцесу в бронхи
	виявляється -
	амфоричне дихання.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

17/417

Диференційна діагностика пневмонії з бронхітом і бронхіолітом.

			Таблиця № 3
		Захворювання
Опірні ознаки			Бронхіоліт
	Пневмонія	Бронхіт
Вік дитини	Любий	Любий	Частіше хворіють діти
			5-6 міс. віку
Початок	Гострий або	Поступовий	Поступовий або
	поступовий		раптовий
Задишка без ознак	Характерна	Нема	Різко виражена, як
обструкції			правило на фоні
			обструкції
Інтоксикація	Є	Нема	Нема
t-ра >380	Утримується > 3 днів	Не характерна
	на фоні прийому		Не характерна
	жарознижуючих
	препаратів
Прояви	Не характерні	Не характерно	Виражені
обструктивного
синдрому
Участь в акті дихання	Характерно особливо	Не характерно	Характерно
допоміжної	для дітей раннього
мускулатури	віку
Цианоз	Частіше у вигляді	Не характерно	Характерно
	періорального цианозу
	у дітей раннього віку
Локальна	Нечітка у дітей	Відсутня	Відсутня
симптоматика	раннього віку чітка в		Характерні прояви
	інших періодах		«вологих легень»
Лабораторні дані	Лейкоцитоз,	Частіше виявляється	Закономірних змін
	нейтрофільоз,	лейкопенія	лейкоцитирної
	ШОЕ>20мм/год	ШОЕ-12-16мм/год	формули нема
Рентгенографія	Наявність вогнещевих	Посилення	Прояви неспецифічні -
	або сегментарних	бронхосудинного	дифузна
	інфільтративних тіней	малюнку і згущення	гіпервентиляція
		його в прикореневій	легень, можливі
		зоні	ателектази.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

18/417

Встановлення попереднього діагнозу

При побудові діагнозу необхідно визначення:

-етіологіі;

-локалізації;

-ступені важкості;

-ускладнень

Приклад формулювання діагнозу:

Позалікарняна пневмонія, пневмококової етіології, правобічна вогнещева (в межах 4 сегменту), неважка, ДН Іст. ССНо.

Тактика ведення хворого пневмонією складається з:

1.Організації режиму, догляду, харчування.

2.Усунення проявів ДН.

3.Етіотропної терапії.

4.Нормалізації дренажної функції бронхів.

5.Протизапальної терапії.

6.Вітамінотерапії.

7.Реабілітаційної терапії.

Ця базисна терапія використовується при відсутності загрози для життя. В випадках важкого або ускладненого перебігу ця схема доповнюється:

-Заходами посиндромної терапії.

-Профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому

-Стимулюючої терапії

В таблиці № 4 представлена тактика лікування при різних клінічних варіантах пневмонії і її ускладненнях.

		Таблиця № 4
	Клінічний варіант пневмонії	Лікувальна тактика
	ускладнення
1.Типова		Базисна терапія. Для стартової антибактеріальної терапії
		застосовують амінопеніциліни (амоксицилін або
		амоксицилін з клавулоновою кислотою), альтернативними
		антибіотиками є цефалоспорини І-ІІ покоління (дурацеф,
		кефзол, цефуриксим). В любих випадках при
		парентеральному введені антибіотика застосовується
		ступінева (ескалаційна) терапія.
2.Атипова		Базисна терапія. Антибіотиком вибору є макроліди ІІ
		покоління (азітроміцин, кларітроміцин і інші).
		Фторхінолонові препарати (левофлоксацин)
		призначаються дітям старше 16 років.
3.Ускладнення		Базисна терапія доповнюється заходами посиндромної
-	важкий перебіг	терапії (ліквідація токсикозу, метаболічних розладів, ССН і
		інших), профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому,
		імунотерапія (гіперімунна плазма, антистафілококовий
		імуноглобулін, гемотрансфузії). Застосовують 2
		антибіотика: цефалоспорини ІІІ-ІV покоління
		(цефтріаксон, цефепім) і аміноглікозиди
-	плеврит	Базисна терапія. Призначаються два антибіотика, НПЗП,
ексудативний		антигістамінні препарати, знеболюючі. Плевральна
серозний		пункція з лікувальною метою показана тільки при

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		19/417
	наявності значного серезного випоту, що утруднює
	дихання та стискує органи межистіння.
Абсцес, стафілококові булли,	Підлягають лікуванню у хірургічному відділенні.
Піоторакс	Призначають комбіновану антибіотикотерапію,
	карбапенеми (імепенем, целластин, меропенем) з
	метронідазолом, або цефалоспорини ІІІ-ІV покоління
	(цефуроксим, цефазолін). Використовують різні шляхи
	введення антибіотиків: в/в, в/м, аерозольний, у порожнину
	плеври чи абсцесу. При буллах хірургічної допомоги не
	потрібно. Використовують гермосорбцію і плазмоферез,
	інгібітори протеолізу (трасілон 500-1000од/кг, чи
	контрикал 250-500 од/кг).
Плевмоторакс	Необхідна екстренна допомога: роблять прокол грудної
(напружений, «клапанний)	стінки товстою ін`єкційною голкою (переводять закритий
	напружений плевмоторакс у відкритий). Після цього
	дитину переводять в хірургічне відділення.

Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності (ГДН)

При будь якій формі та стадії ГДН вимагається:

-забезпечити в першу чергу створення необхідного «середовища життя» хворого, з оптимальною вологістю, температурою, іонним складом повітря

-забезпечити прохідність дихальних шляхів на всіх рівнях, від ротової порожнини до бронхіол (використання муколітиків, еуфіліну 2,4% в/в, інгаляції тепло-вологі)

-антигіпоксична терапія: Інгаляційна та неінгаляційна. Оксигенотерапія потребує також застосування заходів, що покращують утилізацію кисню: антиагреганти, судиннорозширюючі, оксибутират натрію 20% по 50-100мг/кг, інсулін 6 од. в комплексі з 5 % глюкозою 200 мл в/в, Vit В, В2-по 1мл, Vit С 5% - 2,0 в/в в 5% розчин глюкози, рибоксин, унітіол 5%, пентоксил по 1,0г на добу, метиленовий синіт 1%-0,1 мг/кг в/в).

Спеціальна терапія - спрямована на лікування основного захворювання. Корекція метаболічних та функціональних порушень органів та систем, що втягуються в процесі ГДН (кровообіг,ЦНС, печінка, нирки і інші).

При ДН І ступені – достатньо проводити систематичне провітрювання палати (4-6 разів на день). При ДН ІІ ступені – ІІІ ступені необхідний постійний мікроклімат з атмосферою збагаченою киснем, що оптимально досягається при поміщені дитини в кисневу палатку (процент утилізації кисню – 30-70 %). Можна застосовувати також такий метод оксигенотерапії, як спонтанна вентеляція збагаченої киснем газової суміши з позитивним тиском на прикінці видоху – «вуса». При ДН ІІ ст.-ІІІст., при наявності у дитини великої кількості мокротиння, яке вона не може сама відкашляти, проводять стимуляцію кашльового рефлексу, при неефективності – активна санація трахеї і бронхів. В таких випадкахзастосовують продовжену назотрахеальну інтубацію (зменшує мертвий простір, послаблює гіперкапнію при вентеляційній недостатності). Показом для переводу

на ШВЛ є рівень Р2О2 крові, при інгаляції 100% киснем, менше 9кПа, Р2 СО2 крові більше 7,3 кПа, РН крові менше 7,2. ШВЛ безумовно вирішує проблему вентеляційної дихальної недостатності. Але об`ємна ШВЛ не може радикально усунути гіпоксемію зв`язану з порушенням в альвеолярній зоні легень (при паренхіматозній дихальній недостатності). При цьому виді дихальної недостатності для корекції гіпоксемії необхідно застосовувати метод високочастотної вентиляції легень при якому зміна фаз вдиху і видиху відбувається 60-200 разів за хвилину при струменній ВЧ ШВЛ і 1-2 тис. раз за хвилину при осциляторній ВЧ ШВЛ. Це дозволяє інтенсифікувати газообмін у дифузійній зоні легеневої тканини.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

20/417

Профілактика пневмонії та її ускладнень у дітей.

Первинна профілактика пневмонії включає експозиційні (зниження інтенсивності контактів із хворими на ГРВІ) та дизпозиційні заходи (загартовування), санацію ЛОР-органів.

Вторинна профілактика, передбачає своєчасне лікування пневмонії, її ускладнень, терапію захворювань, на тлі яких розвивалася пневмонія. При цьому особливо актуально є профілактика внутрішньолікарняних суперінфекцій. Зведення до мінімуму випадків необгрунтованої госпіталізації, скорочення термінів лікування дітей.

5. План і організація структури заняття

№/№	Основні етапи заняття їх функція та	Методи контролю	Матеріали для
	зміст		контролю

ІПідготовчий етап

1.Організаційні заходи (5хв)

2.Встановлення мети і мотивація

(5хв.)

	3.	Контроль вихідного рівня	Індивідуальне	Питання
	знань, навичок, і вмінь (30хв)		опитування, тестовий
			контроль	Хвора дитина, історія
ІІ	Основний етап-формування		Практичний тренінг,
	професійних вмінь та навичок		збір анамнезу,	хвороби
	1.	Самостійна робота з хворими-	об`єктивне
	курація (30хв.)		обстеження, виявлення
			особливостей проявів
			в залежності від віку
			дитини, фонового
			захворювання,
			етіологічного чинника,
			діагнозу
	2.	Клінічний розбір хворого,	Професійний тренінг.	Хвора дитина, історія
	оцінка клінічних даних, результатів		Перевірка вмінь:	хвороби
	лабораторно-інструментальних		проводити аналіз
	досліджень (90хв.)		анамнестичних і даних
			обстеження, виділяти
			індивідуальні
			особливості проявів
			захворювання,
			пов`язувати це з дією
			того чи іншого
			факторів (вікового,
			етіологічного і ін..)
ІІІ	Заключний етап		Перевірка вмінь
	1.	Контроль і корекція	працювати з дітьми і їх
	професійних вмінь (30хв.)		батьками,
			правильність
			оформлення медичної
			документації
	2.	Підведення підсумків (10хв.)		Академічний журнал

3.Домашнє завдання (5хв.)