Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

91/225

3.2. Зміст теми 8. Диференційна діагностика захворювань гепатобіліарної системи та підшлункової залози у дітей. Невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності. Синдром портальної гіпертензії.

Захворювання біліарної системи:

Класифікація захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів (холепатій)

1. Функціональні порушення: а) дискінезії:

гіпертонія (спазм сфінктерів);

гіперкінезія (гіпертонія жовчного міхура);

гіпотонія (недостатність сфінктерів);

гіпокінезія (гіпотонія жовчного міхура);

змішана (або диссоційована);

б) дискринія жовчевого міхура.

2.Механічні порушення:вроджені аномалії;

гіперплазія лімфатичних залоз;мікрокалькульоз;синдром холестазу

3.Запальні захворювання

локалізація: холецистит, холангіт, холецистохолангіт;

перебіг: гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний;

характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний;

фаза: загострення, субремісія, ремісія.

4. Захворювання великого дуодентального сосочка і загального жовчного протоку: а) функціональні:

гіпотонія;

гіпертонія. б) запальні; в) обтураційні.

5.Обмінна – жовчнокам’яна хвороба (атипова - мало симптомна, типова - з виразними ознаками печінкової кольки).

6.Постхолецистектомічний синдром;

7.Паразитарні захворювання – аскаридоз, опісторхоз, ехінококоз, фасциолез, клонорхоз.

8.Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків

9.Травматичні ушкодження

10.Пухлини

Переважне формування захворювань біліарної системи відбувається у 5-6 та і 9-12 років, тобто у періоди інтенсивного росту, коли можливі значні зміни морфологічного і фізіологічного співвідношення різних органів і систем. В основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовиділення (дискінезія) і пов’язані з цим дисхолія (зміна фізикохімічних, в тому числі колоїдних якостей жовчі, внаслідок порушення секреторної і всмоктувальної функції жовчного міхура) та дискринія (порушення секреторної функції слизової оболонки жовчного міхура, яке супроводжується змінами біохімічного складу жовчі). Функціональні розлади біліарної системи можуть бути проявами загального вегетоневрозу і в разі затяжного перебігу сприяють формуванню органічної патології. Важливу роль у розвитку функціональних, запальних і обмінних холепатій відіграють аномалії числа, положення, величини, форми і будови жовчного міхура. Виявлено достатньо характерний ланцюжок: аномалія розвитку або положення жовчного міхура – дискінезія – холецистохолангіт – холелітіаз, котрий починається у дитячому віці, але нерідко повністю реалізується у дорослих.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

92/225

Жовч утворюється в гепатоцитах, поступає в жовчні капіляри, збирається жовчними протоками і через загальний печінковий проток попадає в 12-палу кишку, де вона приймає участь у процесах травлення. Жовчний міхур містить 20-80 мл жовчі, кількість якої може збільшуватись при застої. Після прийму їжі 50 % жовчі, що виробляється печінкою поступає безпосередньо в дванадцятипалу кишку, решта потрапляє в жовчний міхур, який скорочується 1-2 рази при кожному прийомі їжі. В жовчних протоках і жовчному міхурі вона змінює, завдяки процесам всмоктування і секреції, свої властивості. За день у дорослої людини cекретується 250-1000 мл жовчі.

Основними компонентами жовчі є вода, холестерин, солі жовчних кислот, фосфоліпіди. Жовч має багато функцій, основні з яких є

нейтралізація соляної кислоти і пепсину;

активація кишкових і панкреатичних ферментів;

фіксація ферментів на епітелію;

емульгування жирів;

посилення всмоктування жиророзчинних вітамінів;

посилення перистальтики кишок;

гальмування процесів гниття;

стимуляція вироблення і виділення жовчі печінковими клітинами;

екскреція ліків, токсичних речовин, отут, тощо.

Якщо має місце недостатнє виділення жовчі в просвіт кишок, то порушується моторика кишок, зменшується всмоктування кальцію (що збільшує ризик остеопорозу) і вітамінів, знижується кількість фібриногену, гемоглобіну, порушується травлення.

Рис. 1 Схема будови жовчовивідних шляхів і розміщення сфінктерів поза печінкових жовчних протоків.

дно жовчного міхура; 2 – тіло жовчного міхура; 3-воронка жовчного міхура; 4 – шийка жовчного міхура; 5 – міхурцевий проток; 6- сфінктер Люткенса; 7 – сфінктер Міріззі; 8 – загальний печінковий проток; 9 – загальний жовчний проток; 10 – панкреатичний відділ загального жовчного протоку; 11 – ампула великого дуоденального сосочка; 12 – сфінктер Одді; 13 – підшлункова залоза

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ).

Хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, який завжди є вторинним, на фоні порушення моторики жовчовивідних шляхів (дискінезія

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

93/225

жовчного міхура та регулюючих сфінктерів) і змін фізико-хімічного складу та біохімічної структури жовчі (дисхолія). Частіше зустрічається у вигляді холецистохолангіту.

Етіологія. Запалення стінок жовчного міхура та жовчовивідних шляхів може бути інфекційного та неінфекційного характеру. Значну роль у розвитку холециститу та холецистохолангіту відіграє інфекція, яка може проникати в жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні ходи із кишок, гематогенно та по лімфатичних шляхах. У більшості випадків інфікування біліарної системи здійснюється за рахунок умовно-патогенної мікрофлори з нижчих відділів травного каналу, особливо при наявності дисбактеріозу.

Патогенез. За класифікацією розрізняють калькульозну та некалькульозні форми хронічного холециститу. Некалькульозні форми більш характерні для дитячого віку. У більшості випадків для захворювання характерний перебіг за типом холецистохолангіту. Однак це не виключає можливості, на якомусь етапі, ізольованого або переважаючого ураження жовчного міхура (холецистит) або внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіт).

Шляхи проникнення інфекції в жовчний міхур:

висхідний, з просвіту кишок, через ductus choledochus;

лімфогенний (частіше з кишок);

гематогенний (з ротоносоглотки, легень, нирок, інших органів) .

Клініка. Клінічні прояви хронічного холецистохолангіту можуть бути різноманітними, розвиватися поступово, посилюватись під час загострення хвороби.

Провідні симптоми захворювання:

Больовий симптом. Болі ниючого характеру, тупі, посилюються після вживання холодної, жирної, смаженої, гострої їжі, газованих напоїв. Характер больового синдрому певною мірою визначається типом дискінетичних змін жовчовивідних шляхів. При гіперкінетичній дискінезії відзначають короткочасний інтенсивний біль переймоподібного характеру, що локалізується у ділянці правого підребер’я, нерідко з іррадіацією під праву лопатку. При гіпокінетичній дискінезії больовий синдром характеризується постійністю; відзначають ниючий, тупий, розпираючий біль у ділянці правого підребер’я, епігастрії. Болі часто зменшуються або зникають через 2-3 години після їх появи.

Диспепсичні симптоми: поганий апетит, непереносимість певної їжі (жирна, гостра), нудота, рідше блювання, гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнень, частіше у вигляді закрепів.

Астеновегетативний синдром: підвищена втомлюваністю, слабкість, млявість, головний біль, розлади сну, субфебрильна температура тіла.

Під час огляду звернути увагу на блідість шкірних покривів; обкладений язик; неприємний запах із рота; болючість при пальпації

живота (максимально виражена в ділянці правого підребер’я); збільшення (на 2–4 см) та ущільнення печінки і чутливість її при пальпації.

Жовчний міхур пальпується у вигляді грушоподібного утвору різної щільності, що рухається під час дихання і зміщується під час пальпації в горизонтальному напрямку. Пальпуючи живіт, слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту.

Симптом Кера–Образцова – болючість під час пальпації у правому підребер’ї в проекції жовчного міхура, тобто в куті, утвореному латеральним краєм правого прямого м’яза живота і правої реберної дуги, особливо на вдосі.

Симптом Харитонова–Лепене – локальна болючість під час постукування зігнутими пальцями в проекції жовчного міхура.

Симптом Захар’їна – болючість внаслідок натискування вказівним або середнім пальцем у проекції жовчного міхура.

Симптом Яновера – лікар встановлює руку зліва на рівні пупка хворого і здійснює поштовх праворуч і вгору (у бік правого підребер’я). Симптом вважають позитивним, якщо болючість іррадіює в ділянку правого підребер’я.

Симптом Ортнера–Грекова – болючість внаслідок постукування ребром долоні по правій реберній дузі.

Симптом Мюссі–Георгієвського (френікус-симптом) – під час натискування між ніжками грудиноключично-соскового м’яза з’являється болючість над ключицею, в ділянці плеча або в правому підребер’ї.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

94/225

Симптом Мерфі – внаслідок стискання рукою лікаря в ділянці проекції жовчного міхура у положенні хворого сидячи у нього з’являється болючість, особливо на вдосі.

У більш старших дітей можна визначити больові симптоми, які пов’язані з наявністю рефлексогенних зон.

Симптом Оппенгайма–болючість внаслідок пальпації остистих відростків грудних хребців.

Симптом Сквирського – поява болючості у правому підребер’ї під час перкусії ребром кисті праворуч від Х–XI грудних хребців.

Рефлексогенні зони Захар’їна–Геда (больові точки): під кутом правої лопатки; на 4–5 см праворуч від її грудного хребця; біля вільних кінців XI і XII ребер праворуч; у ділянці плечового відростка лопатки праворуч.

Названі симптоми і наявність ознак хронічної інтоксикації – провідні клінічні симптоми, що дозволяють диференціювати запальні та дискінетичні розлади жовчовивідних шляхів.

У періоді неповної клінічної ремісії скарги звичайно відсутні, але зберігається помірна больова чутливість під час пальпації живота та ознаки хронічної інтоксикації. Останні повністю ліквідуються лише в період повної клінічної ремісії, коли скарги хворого і больові симптоми відсутні.

Критерії встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту

Дані клінічного огляду хворого.

В загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ (під час загострення).

Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, бактеріологічним і біохімічним дослідженнями жовчі: виявлення циліндричного епітелію жовчних шляхів у слизі, лейкоцитів (відносне діагностичне значення). кристалів холестерину, солей кальцію білірубінату, жовчних кислот і коричневих плівок (відкладання слизу і жовчі на стінках жовчного міхура), збільшення холестерину в жовчі і зменшення жовчних кислот), зниження рН міхурцевої жовчі до 4,0-5,0; бактеріологічне дослідження жовчі (звернути увагу на можливість контамінації). В останні роки популярність цього методу знизилась.

Холецистографія: послаблення контрастності тіні жовчного міхура, нечіткість його контурів, зміна форми міхура (гачкоподібна, з перегинами) і обмеження його зміщення (за наявності перивісцериту), порушення спорожнювання жовчного міхура під час серійного дослідження протягом 2,5–3 год. Зниження контрастності тіні та нечіткість контурів жовчного міхура пов'язані з порушенням концентраційної здатності слизової оболонки його внаслідок запального процесу і зниження здатності ретикулоендотеліальної системи печінки захоплювати із крові рентгеноконтрастні речовини. За плинності різко виражених змін можливий рентгенологічний феномен «відключеного» жовчного міхура, тобто повна відсутність тіні його на холецистограмах. Слід пам’ятати про променеве навантаження на дитину.

Ультразвукове дослідження: ущільнення і стовщення більш ніж на 2 мм стінок жовчного

міхура; ущільнення і/або слоїстість стінок жовчного міхура; наявність сонографічного синдрому Мерфі; збільшення розмірів жовчного міхура більш ніж на 5 мм2 від верхньої межі норми для пацієнтів цього віку або значне зменшення (зморщений жовчний міхур); наявність тіні від стінок жовчного міхура; наявність додаткових ехосигналів навколо жовчного міхура, як прояв перифокального запалення та паравезикулярної ехонегативності; сладж-синдром. Ці критерії відповідають “Міжнародним критеріям запалення жовчного міхура”, Вена, 1998). Цей метод, з повним описом вказаних симптомів, є обов’язковим для встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту.

Термографічні методи дослідження: вогнища патологічної гіпертермії у правому підребер’ї різної величини і форми.

Біохімічні методи дослідження: ознаки холестатичного синдрому – збільшення концентрації

холестерину, -ліпопротеідів, активності лужної фосфатази.

Можливі ускладнення:

гнійно-деструктивні зміни жовчного міхура (емпієма, перфорація, перитоніт, формування жовчних нориць);

перихолецистит, формування спаєк, які призводять до порушення функцій жовчного міхура;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

95/225

втягнення в патологічний процес сусідніх органів (холангіт, гепатит, панкреатит, папілліт, гастрит, дуоденіт);

диспанкреатизм;

порушення функції печінки;

рефлекторний вплив за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів на віддалені органи (рефлекторна стенокардія, гіпермоторна дискінезія товстої кишки);

жовчнокам’яна хвороба;

дерматити.

Лікування хронічного холецистохолангіту.

Режим та харчування.

При загостренні процесу доцільно обмежити рухову активність дитини, забезпечити додатковий денний сон. Збільшити час прогулянок на свіжому повітря. Їсти треба 4-6 разів на добу (додатково включити другий сніданок та вечірній прийом кефіру). У фазі різкого загострення на 1 день призначається тепла рідина (солодкий чай, розведені водою соки, відвар шипшини, лужні мінеральні води). На 1-2 дні можна призначити розвантажувальні сирно-кефірні, рисово-компотні або фруктові дні (яблука, кавун, виноград). Після купування загострення хронічного холециститу призначається дієта №5. Їжа має бути щадною: відварена або приготовлена на пару, подрібнена, тепла, без жирів тваринного походження. Слід тимчасово виключити розсоли, копчення, консерви, жирні сорти м'яса i риби, субпродукти, гриби, горох, сочевицю, квасолю, капусту, редиску, редьку, ріпу, шпинат, цибулю, часник, кислі сорти ягід та фруктів, прянощі, шоколад, натуральну каву i какао, пряні та гострі приправи. Не слід давати холодні страви, кислі овочі та фрукти, смажену або печену їжу. Хворим радять: білий хліб (підсушений), галетне печиво, овочеві та молочні супи; нежирні м'ясо, рибу та птицю у відвареному вигляді або приготовлені на парі; овочі в сирому, протертому або відвареному вигляді; крупи у відвареному, протертому вигляді, білковий омлет; некислі сорти ягід i фруктів у вареному, протертому вигляді, кисілi, желе; цукор, варення, мід; молоко у стравах i напоях, некислий сир у протертому i паровому виглядi, або у вигляді суфле; соуси молочні, овочевi; солодкi фруктово-ягiднi соки; масло вершкове, рослинну олію.

Дієтичне харчування доцільно доповнювати полiвiтамiнними препаратами, якi слiд призначати всередину протягом 6-8 тижнiв.

Медикаментозне лікування.

Купування больового синдрому. З цією метою (переважно при гіперкінетичному типі дискінезії) призначають 0,1% р-н атропіну або метацину, 0,2% р-н платифіліну п/ш, 0,1% розчин хлорозилу в/м. Використовують міотропні спазмолітики: 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи, 0,25% розчин фенікаберану в/м. При значних болях можна використати ненаркотичні аналгетики: анальгін, баралгін, фентаніл в/м в комбінації з 0,25% розчином дроперідолу; трамадол внутрішньо; наркотичні аналгетики: 2% розчин промедолу. При наявності гіпотонічної дискінезії покращення спостерігається при призначенні холекінетиків: рослинне масло 1-2 ст. ложки 2-3 рази на добу перед їдою, ксиліт або сорбіт (5-15 г на ½ склянки теплої води), 20-25% розчин магнію сульфату (по 1 ст. ложці 2-3 рази на добу до їди), холецистокінін-октапептид (по 25-100 мкг інтраназально). Холекінетики протипоказані при калькульозному процесі. М’яку холекінетичну дію чинить препарат галстена. Стимулюючи екскрецію жовчних кислот та лецетину, галстена забезпечує більш стійкий колоїдний стан жовчі, запобігає каменеутворенню. Галстена має також спазмолітину та протизапальну дію, зменшуючи таким чином інтенсивність больового синдрому. Гал стену можна призначати і при калькульозному холециститі, оскільки препарат не провокує жовчну кольку.

Антибактеріальна терапія

Вибір антибактеріальної терапії визначається:

За ступенем проникнення та концентрації в жовчі антибіотики поділяються на такі групи:

такі, які створюють велику концентрацію в жовчі: еритроміцин, олеандоміцин, новобіоцин, рифампіцин, рондоміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс, лінкоміцин, леворин, ерициклін;

такі, які створюють достатньо велику концентрацію в жовчі: фуразолідон, пеніцилін, тетрациклін, феноксиметілпеніцилін, олететрин, хлорофіліпт, нітроксолін, невіграмон (неграм), абактал, таривід, цефалоспорини, аміноглікозиди;

такі, які створюють незначну концентрацію в жовчі: стрептоміцин, ристоміцин, левоміцетин.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

96/225

За даними Я.С.Циммермана (1992) найбільшу концентрацію в жовчі досягають ампіцилін та ріфампіцин.

Рекомендовані препарати (термін лікування 7-10 днів):

ампіцилін (діє на гр+ та грбактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

оксацилін (діє на гр+ бактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

флемоксин 30 мг/кг на добу в 3 прийоми;

ампіокс (діє на гр+ та грбактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

ріфампіцин (діє на гр+ та грбактерії), призначається по 0,15 г внутрішньо 2-3 рази на добу;

еритроміцин (діє на гр+ бактерії), призначається по 0,1 – 0,25 г внутрішньо 4 рази на добу;

цефалоспорини І покоління: цефалотін, цефазолін (кефзол) призначається по 0,25 – 1,0 г в/м 4 рази на добу;

цефалоспорини ІІ покоління: цефалексін (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф) призначається по 0,25 – 1,0 г в/м 4 рази на добу;

цефалоспорини ІІІ покоління – цефотаксим (клафоран) призначається по 0,5 – 1,0 г в/м 2 рази на добу;

абактал (пефлоксацин) призначається внутрішньо по ½-1 таблетці (200-400 мг) 2 рази на добу під час їжі (у дітей застосовується по життєвим показам!);

ципрофлоксацин призначається внутрішньо по 1 таблетці (200-500 мг) 2 рази на добу під час їжі (у дітей застосовується по життєвим показам!);

фурадонін та фуразолідон призначається внутрішньо по 100 мг 3-4 рази на добу після їжі;

ітроксолін - призначається внутрішньо по 2 таблетки (100 мг) 4 рази на добу (не застосовувати разом із нітрофуранами);

невіграмон, неграм призначається внутрішньо по 0,25-0,5 г 3 - 4 рази на добу;

хлорофіліпт (діє на гр+ та грбактерії) призначається внутрішньо по 10-25 крапель 3 рази на добу

При наявності в жовчі паразитів:

При наявності опісторхозу, фасціольозу, клонорхозу: хлоксил (по 1-2 г порошку в ½ стакану молока) через кожні 10 хвилин 3-5 разів протягом двох діб; проводять 2 курси з інтервалом 4-6 місяців;

При наявності стронгілоідозу, трихоцефальозу, анкілостомідозу: вермокс по 1 т. 2-3 рази на добу протягом 3 днів (повторний курс через 2-4 тижні); комбантрин – по 0,25 1 раз на добу протягом 3 діб;

При наявності лямблій: фуразолідон – по 0,1-0,15 г 3-4 рази на добу; фазіжин – по 2 г однократно; трихопол (флагіл, метронідазон) – по 0,25 3 рази на добу після їжі протягом 7 діб; мератин протягом 5 діб.

Дезінтоксикаційна терапія.

Дитині необхідно давати пити відвар шипшини, лужні мінеральні води. Внутрішньовенне введення глюкозо-солевих та колоїдних розчинів показано тільки при значній інтоксикації.

Застосування жовчогінних середників

Препарати, які стимулюють утворення жовчі печінкою (справжні жовчогінні, холеретики) 1. Препарати, які містять жовчні кислоти:

Аллохол – по 1 т. 3-4 рази на добу протягом 2 місяців;

Хологон – по 0,2 г 3 рази на добу після їжі, протягом 2-4 тижнів;

Фестал – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 2-4 тижнів;

Дігестал – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 4 тижнів;

Холензим – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

Мексаза – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

Холецин – по 1 т. 3 рази на добу перед їжею, протягом 3-4 тижнів;

Ліобіл – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

2. Синтетичні холеретики:

Нікодин – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 2-3 тижнів;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

97/225

Циквалон – по 1 т. 3-4 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

Оксафенамід – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 1-2 тижнів;

Холонертон, холестил – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів; 3. Препарати природного походження

Галстена – по 1-10 крапель (залежно від віку) 3 рази на день за 30 хвилин до або через 1 годину після їди 2–4 тижні;

Фламін – по 1 т. 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 3-4 тижнів;

Холосас – по 1 ч.л.. 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

Холагол – по 5 крапель на цукор 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

Холафлукс – по 1 ч.л. порошку розчиняти в 100 мл гарячої води 3 рази на добу до їди, протягом 3-4 тижнів;

Танафлон – по 1 ст. ложці 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 4 тижнів;

Поліфітохол – по ½ ч.л. порошку розчиняти в 100 мл гарячої води 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 3-4 тижнів;

Курепар – по 1 ампулі, вміст якої розчиняється в ½ стакані води, 2 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

Фуметерре – по 1 капсулі 2 рази на добу, протягом 1-2 тижнів;

4.	Гідрохолеретики.
1.	Мінеральні води: Єсентукі №17, №4; Джермук, Поляна-Квасова; Лужанська; Нафтуся; Арзні;
Смірновська – по1/3-1/2 стакана 3-4 рази на добу.
Препарати, які стимулюють жовчовиділення
1.	Холекінетики (сприяють скороченню жовчного міхура, розслаблюють сфінктер Одді)
	Ксиліт, сорбіт – застосовують 10% розчин по 30-100 мл 2-3 рази на добу за 30 хв. До їди
протягом 1-3 місяців;
	Магнію сульфат – 25% розчин по 1 ст. л. натще протягом 2 тижнів;
	Карлсбадська сіль – по 1 ч.л на стакан води за 30 хвилин до їди;
	Берберин – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 3-4 тижнів;
	Спиртова настоянка барбарису – по 20-30 крапель 3 рази на добу до їди, протягом 2-3 тижнів;
	Масло соняшникове, оливкове – по 1 ч. – 1 ст. л. 3 рази на добу до їди;
2.	Холелітики (розслаблюють тонус жовчних шляхів)
	Оліметин – по 1 капсулі 3 рази на добу до їди, протягом 4-8 тижнів;

Платифілін, еуфілін, екстракт беладони Нормалізація вегетативних дисфункцій

Седативні середники: настоянка валеріани, пустирника по 20-40 крапель 3-4 рази на добу;

“Малі” транквілізатори: еленіум, тіазепам, діазепам – по ½-1 т. 1-2 рази на добу;

Психотерапія;

Голкотерапія

Імуноадаптація

Екстракт елеутерококу, настоянка женьшеню, китайського лимоннику – по 10-20 крапель 2 рази на добу до їди, протягом 1-2 місяців;

Натрію нуклеінат – по 0,1-0,2 г 3 рази на добу протягом 2-4 тижнів;

Фізіотерапія

Індуктотермія;

УВЧ;

Мікрохвильова терапія (МХТ);

Синусоїдальні модульовані токи (СМТ);

Ультразвукова терапія;

Електрофорез 5% новокаїну, 10% розчину магнезії сульфату;

Аплікації парафіну, озокериту;

Радонові, хвойні, сірководневі ванни

Застосування комплексних рослинних препаратів

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

98/225

Бальзам Бітнера – по 1 ч.л. 3-4 рази на добу протягом 2-4 тижнів (має спазмолітичну дію, зменшує виразність больового синдрому, зменшує прояви диспептичного синдрому, покращує відтікання жовчі, стимулює синтез жовчі, сприяє виділенню жовчі у 12-палу кишку, усуває дуоденально-гастральний рефлюкс та дискінезії жовчовидільних шляхів.

Гомеопатія.

Галстена. Основні властивості Галстени:

Стимулює секреторну функцію печінки, виділення жовчі на рівні гепатоциту і епітелію внутріпечінкових протоків;

підвищує бактерицидні і бактеріостатичні властивості жовчі;

усуває явища застою жовчі, прискорює рух жовчі по протоках і тим самим зменшує літогенні властивості жовчі;

має протизапальну дію;

нормалізує фізико-хімічні властивості жовчі;

стимулює секреторну функцію інших органів травлення;

сприяє зменшенню диспептичних розладів;

регулює тонус сфінктерів.

Дозування Галстени.

Діти до року: 1-3 краплі препарату розвести в 1 ч.л. види чи материнського молока.

Діти до 1 років: 5-7 крапель препарату розвести в 1 столовій ложці води.

Діти-підлітки: 10-20 крапель препарату розвести в 1 столовій ложці води.

Фітотерапія.

Ю.В.Білоусов рекомендує такі збори:

1. Квiток безсмертника 20 г, трави золототисячника 10 г, трави полину гiркого 10 г, плодiв кмину 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, пiдiгрiти на водяній бані 20 хвилин, охолодити в умовах кімнатної температури 30 хвилин, процідити. Приймати по 1/2 склянки 4 рази на добу за 30 хвилин до їди.

2. Трави звіробою 10 г, коренів кульбаби 20 г, листків вахти трилистої 20 г, квиток ромашки 20 г, трави деревiю 10 г. Спосiб приготування i застосування той самий.

3. Листкiв м'яти 20 г, трави деревiю 10 г, трави фiалки 10 г, коренiв аїру 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, кип'ятити 20 хв, процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хвилин до їди.

4. Квiток календули 20 г, кукурудзяних стовпчикiв 20 г, трави горцю пташиного 10 г, трави чистотiлу 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, кип'ятити 20 хвилин, настояти 20 хвилин, процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хвилин до їди.

При холецистохолангіті зі значним спазмом застосовують збір:

1. Плоди барбарису 20 г, листя берези 20 г, плоди ялівцю 20 г, трави полину гіркого 20 г, трави деревію звичайного 20 г. Відвар приймають зранку і вечором по 1/2 склянки, теплим.

2. Листя м’яти 20 г, трави полину гіркого 20 г, коренів валеріани 20 г, звіробою звичайного 30 г, шишок хмілю 10 г. Відвар приймають тричі на день, по 1/2 склянки до їди.

Пiсля загострення хвороби дiєти слiд дотримуватися на протязi 3-6 мiсяцiв. Потім поступово переводити на загальне харчування. На протязi року двiчi або тричi необхiдно провести курси лікування рослинами.

Лікування мінеральними водами

Для лікування мінеральною водою частіше використовують ті, що містять аніони сульфату (сульфатні, сульфатно-хлоридні з різним катіонним складом). Сульфатні мінеральні води, як було зазначено вище, посилюють утворення жовчі та її виведення, знижують рівень холестерину в крові. Нормалізують функціональний стан печінки, поліпшують рухову активність кишок, попереджуючи тим ентерогенне поступлення у печінку токсичних речовин. Катіони магнію, що можуть бути присутні у мінеральній воді, обумовлюють спазмолiтичну дію на гладенькі м’язи жовчного міхура та жовчновидільних шляхів, посилюють жовчогінний ефект, знижують рівень холестерину в крові та жовчі, зменшують збудливість центральної нервової системи. Мінеральні води, що містять катіони кальцію мають протизапальну та спазмолiтичну дію. При хронічних холециститах показане вживання термальної (40-42°С) та високотермальної (46-50°С) води, що знімає спазм гладеньких м’язів, зменшує болі, посилює утворення жовчі та її виділення.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

99/225

Санаторно-курортне лікування.

Санаторно-курортне лiкування проводити не ранiше нiж через 3 мiсяцi пiсля загострення захворювання (Трускавець, Моршин, Березовськi мiнеральнi води, Рай-Єленiвка). Хвору дитину можна рахувати здоровою за умови вiдсутностi загострень протягом 3 рокiв та нормальних показникiв ультразвукового дослiдження.

Диспансеризація

контрольне обстеження лікарем 2 рази на рік;

багатофракційне дуоденальне зондування з оцінкою типу дискінезії та біохімічним аналізом жовчі – 1 раз на рік;

УЗД – по показам;

загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік;

санаторно-курортне лікування – 1 раз на рік.

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) – це особлива проблема педіатрії через те, що ці розлади часто зустрічаються у дітей, пізно діагностуються, формуються на фоні вегетативних дисфункцій, інших захворювань шлунково-кишкового тракту, гельмінтозів. Тому таким важливим є комплексний, системний підхід до діагностики та лікування цих станів, з мінімальним застосуванням антибактеріальних та хіміопрепаратів.

ДЖВШ - комплекс функціональних порушень моторики жовчного міхура і жовчовивідних шляхів внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмірного скорочення жовчного міхура і/або сфінктерного апарату що проявляється порушення виведення жовчі з печінки і жовчного міхура в 12-палу кишку. Розлади жовчовивідної системи можуть бути викликані її збільшеною (гіперкінетична дискінезія) або зниженою (гіпокінетична дискінезія) скоротливою активністю.

Етіологія і патогенез. Найбільш часто ДЖВШ розглядають як вторинну форму патології, яка розвинулись в зв’язку з вже наявним захворюванням травного (вірусний гепатит, виразкова хвороба, рефлюксні захворювання, синдром подразнених кишок тощо) і позатравного ґенезу (загальний алергоз, ендокринні розлади, астеноневротичний синдром, патологія хребта). У виникненні дискінезії певну роль відіграє співдружність сфінктерних порушень, що проявляються гастро-езофагсальним, дуоденогастральним рефлюксами, порушенням функції сфінктера Одді. На початку захворювання та у дітей молодшого віку частіше переважають гіпертонічні, гіперкінетичні форми дискінезії, а за тривалого перебігу, через дисбаланс адаптивних можливостей, рухова і секреторна функції знижуються. Тому гіпотонію і гіпокінезію пропонують розцінювати як другу фазу дискінетичних розладів, на тлі якої формуються загальні зміни жовчного міхура і жовчних шляхів.

Класифікація

Згідно міжнародної класифікації функціональних порушень біліарних шляхів, яка розроблена робочим комітетом по функціональним захворюванням під керівництвом D.A.Drossman (1994) та рекомендацій Римського консенсусу 1999 р. виділяють тільки 2 види порушень:

1.Дисфункція (дискінезія) жовчного міхура;

2.Дисфункція (дискінезія) сфінктеру Одді.

В практичній діяльності лікарів ще достатньо часто застосовується робоча класифікація дискінезій за А.П.Поліщук і співавт. (1995):

1.В залежності від тонусу жовчного міхура:гіпотонія жовчного міхура;гіпертонія жовчного міхура;

2.В залежності від моторно-ефакуаторної функції жовчного міхура:

гіпокінезія;

гіперкінезія.

3. В залежності від тонусу сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів:

гіпотонія, недостатність сфінктеру Одді;

гіпертонія сфінктеру Одді;

гіпотонія сфінктеру Люткенса-Мартинова;

гіпертонія сфінктеру Люткенса-Мартинова;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

100/225

гіпотонія сфінктеру Міріцці;

гіпертонія сфінктеру Міріцці.

4. Сочетані різновиди дискінезії жовчовивідних шляхів:

гіпотонія і гіпокінезія жовчного міхура і недостатність сфінктера Одді;

гіпертонія і гіперкінезія жовчного міхура і гіпертонія сфінктеру Одді

Клініка.

Гіпертонічна-гіперкінетична дискінезія жовчовивідних шляхів проявляється спазмом сфінктерів або гіпертонією жовчного міхура у зв'язку з переважним підвищенням тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. Головним клінічним синдромом є больовий: періодично, як правило після порушення дієти, фізичного навантаження, емоційного напруження, виникає інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який віддає в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки (пузирно кардіальний рефлекс Боткіна). Біль частіше виникає раптово, больовий приступ звичайно нетривалий і легко знімається спазмолітичними засобами, не супроводжується змінами зі сторони формули крові, збільшенням температури. Під час приступу болю буває нудота, рідше – блювання. При пальпації живота підчас приступу болю і після нього відзначається болючість, максимально виражена в точці проекції жовчного міхура (зоні Шоффара) і позапечінкових жовчних протоків вправоруч дещо вище від пупка. Можуть бути позитивні симптоми Василенко, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом. Поза періодом загострення пальпація живота безболісна або виявляється незначна больова чутливість у ділянці правого підребер'я. Може зберігатись відчуття важкості в правому підребер’ї. Збільшення печінки і явища хронічної інтоксикації, властиві хронічному холецистохолангіту, як правило, відсутні.

Гіпотонічну-гіпокінетичну дискінезію жовчовивідних шляхів спостерігають частіше у дітей з переважанням симпатичної нервової системи. Клінічна картина гіпокінетичної дискінезії характеризується постійним, неінтенсивним, ниючим болем у ділянці правого підребер'я, іноді – відчуттям важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників больовий синдром може щоразу сильнішати, однак приступи, що за інтенсивністю нагадують жовчну кольку, відзначаються рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі, як правило, відзначаються диспепсичні явища: нудота, гіркота в роті, зниження апетиту, закрепи. Пальпація живота визначає болючість у міхурцевій точці, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У частини хворих пальпується збільшена, рухлива, м'яко-еластичної консистенції печінка, розміри якої зменшуються або нормалізуються після проведення дуоденального зондування чи застосування холекінетиків (застійна печінка).

Слід зауважити, що порушення у хворих на дискінезію не обмежуються змінами моторики жовчовивідних шляхів. Внаслідок порушення гомеостатичної рівноваги в організмі у них можуть розвиватися функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем. Знижується концентрація ліпопротеїдного комплексу жовчі, значення якої в процесах перетравлювання і всмоктування жирів дуже велике. Жири, які не всмокталися обволікають харчову кашку, перешкоджають дії на неї кишкового соку, що призводить до порушення перетравлювання білків. Порушення травлення зумовлюють розвиток дисбактеріозу, за якого знижується синтез вітамінів, порушується перистальтика кишок, з'являються закрепи. Нерідко відзначається відставання в масі тіла, фізичному і статевому розвитку дитини. Це визначає необхідність не тільки активної профілактики, а й своєчасної діагностики та корекції дискінезії жовчовивідних шляхів.

Діагностика.

Діагностичні критерії дискінезій, які запропоновані робочою групою по функціональним захворюванням біліарного тракту (D.A.Grossman, 1994):

1. Рецидивуючі епізоди протягом 3 місяців помірної або інтенсивної постійної болі в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю 20-30 хвилин (біль визнається помірною, якщо вона припиняється в спокої і інтенсивною – якщо купується прийомом медикаментозних середників. Біль може бути асоційованою з наступними симптомами:

нудота або блювання;

іррадіація болі в спину або під праву лопатку;

виникає після їжі;

біль змушує дитину прокидатись серед ночі.