Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

71/225

-ураження ретикулогістіоцитарної системи

-ураження печінки

-ураження нервово-психічної сфери Ушкодження суглобів

80-90% пацієнтів мають мігруючі артралгії або артрити, стійкий больовий синдром, міальгії та міозити. Ушкоджуються переважно дрібні суглоби.

Шкірні прояви Еритематозний висип на лиці ( „метелик”). Різновиди „метелика”:

1) судинний (васкуліт ний) „метелик”- нестійке, розлите почервоніння з ціанотичним віддінком в середній зоні лиця, котре помилюється при дія зовнішніх чинників (інсоляція, вітер, холод) або хвилювання; 2) „метелик” у вигляді еритеми.

Ушкодження серозних оболонок Класична діагностична тріада – дерматит,артрит, полісерозит. Спостерігається майже у 90% пацієнтів.

Ураження серцево-судиннної системи Спостерігається у різні періоди захворювання практично у всіх пацієнтів. Ушкодження нирок

Класичний імунокомплексний нефрит зустрічається у 50% пацієнтів із СЧВ в період генералізації процесу. Цінним діагностичним критерієм „люпус-нефриту” є біопсія нирок. Характерним є ушкодження кубочкової, проміжної тканин та канальцевого апарата. В пунктатах наявні гематоксилінові тільця.

Лабораторна активність є дуже високою. Патогномонічним є виявлення в крові LЕ-клітин та антинуклеарного фактору. Також типовим є ознаки гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, лейко-та лімфопенії.

Диференціальний діагноз з:

1. субсис Віслера-Фанконі (легше піддається лікуванню) 2. ревматизм (типовий анамнез)

3. вузликовий періартериїд (частіше уражається ШКТ)

4. СЧВ – подібний синдром при прийомі деяких лікарських препаратів (фенобарбітал, сульфаніламіди, тетрациклін, антидепресанти, гіпотензивні) При цьому всі ознаки зникають при відміні препаратів.

Лікування:

Починаєтся з нестероїдних протизапальних. Препаратори виборуглюкокортикоїди.

7. Матеріали методичного забезпечення А. Питання контролю вихідного рівня знань.

1.Сучасні класифікації СЗСТ у дітей.

2.Підходи до етіології СЗСТ та патогенезу.

3.Основні клінічні прояви.

4.Основні діагностичні критерії.

5.Диференційна діагностика окремих патологій з групи СЗСТ.

6.Прояви СЗСТ зі сторони різних внутрішніх органів.

7.Основні підходи до лікування СЗСТ.

8.ідмінсості у лікування окремих нозологій.

9.Принципи диспансерного спостереження дітей із СЗСТ.

10.Прогноз.

Тестові завдання

1. У хлопчика 7 років з'явилась субфебрильна температура, біль у шийному відділі хребта і симетричне ураження мілких суглобів кистів рук веретено образної конфігурації. Ця

симптоматика спостерігалась на протязі місяця. При обстеженні:дитина пониженого харчування,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

72/225

поліаденопатія. Змін із сторони внутрішніх органів немає. В ділянці суглобів пальпуються ущільнення у вигляді вузлів. В аналізі крові : прояви залізодефіцитної анемії, нейтрофільоз, рагоцити, прискорення РОЕ, гіпергамоглобулінемія,нормальний рівень титру антистрептолізину-О. Встановіть діагноз:

A. *ЮРА

B.Ревматизм

C.Артралгія

D.Системний червоний вовчак

E. Інфекційно-алергічний поліартрит

Ситуаційні задачі

1.Дівчинка 12 років поступила в лікарню зі скаргами на болі та припухлість міжфалангових суглобів кистей обох рук. Хворіє майже 5 міс. Спочатку болі виникали при рухах пальців, потім у спокою. З”явилося скутість рук зранку, яка триває до 1 год. Уражені суглоби припухлі, тістоватої консистенції з локальним підвищенням температури, помірно болючі. За час хвороби дитина схудла. Відмічалися підйоми t до субфебрильних цифр.

1.Попередній діагноз?

2.Складіть план обстеження.

1.ЮХА (ЮРА?) переважно суглобова форма, поліартрит, І-ІІ ст. активності? З мінімальним порушенням функції суглобів 2.-Загальний ан.крові:

-кров на СПР, сіалові кислоти, заг.білок та білкові фракції -кров на ревмофактор -кров на ЦІК, рівень імуноглобулінів, фракції Т-лімфацитів -Rg-графія суглобів рук

Література:

1.Медицина дитинства /Під ред. П.С.Мощича. - Київ:Здоров"я, 1994р.

2.Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного. К.:Здоров’я, 1999. – 734 с.

3.Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. – Вінниця. – 3 вид. - „Нова Книга”, 2009. – 1136 с.

4.Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. - Питер-Ком, С. - Пб.,2002.-1080с.

5.Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред.А.А.Баранова, Л.К. Баженовой.-

М.:Медицина, 2002 – 336с.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

73/225

Змістовий модуль 3. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів травлення у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.

(проф. Няньковський С.Л., ас. Івахненко О.С. )

Тема 9. Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань шлунку та 12-палої кишки у дітей.

Тема 10. Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань кишок у дітей. Тема 11 Диференційна діагностика захворювань гепатобіліарної системи та підшлункової залози у дітей. Невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності. Синдром портальної гіпертензії. Тема 12. Харчова та медикаментозна алергії у дітей.

2. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Розповсюдженість гастроентерологічних захворювань від 0 до 14 років складає 79,3 на 1000 дітей, з підйомом в 5-6 та 9-12 років.

Захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки найбільш розповсюджені серед хвороб органів травлення у дітей і складають 58-76% в структурі дитячої гастроентерологічної патології. З них: функціональні розлади травлення – 20%; хронічний гастродуоденіт – 50%; хронічний гастрит – 4%; хронічний дуоденіт – 2%; виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки – 5-6%; захворювання жлвчовивідних шляхів – 22%; ентероколонопатії – 15-17%; панкреатопатії – 0,1%.

За останнє десятиліття розповсюдженість гепатобіліарної патології зросла практично втричі (110 випадків на 1000 дітей). Ця патологія частіше зустрічається у дітей молодшого шкільного віку, коли організм дитини інтенсивно росте і формується.

В структурі захворювань гепатобіліарної системи 92% складають дискінезії жовчевих шляхів, 6% - хронічні холецистити, холецистохолангіти та жовчекам’яна хвороба, 1% - хронічні гепатити. Досить рідкою патологією в дітей, порівняно із дорослими, вважаються панкреатити та цирози, що є ускладненням вищевказаних захворювань. Отже, дуже важливим є вчасне розпізнавання хвороб жовчевих шляхів, їх лікування з метою попередження їх переходу в хронічний процес.

Різноманітність клінічних симптомів захворювання біліарної системи, відсутність патогномонічних ознак хвороби, наявність латентних, з атиповим перебігом форм, а також низка особливостей хронічних захворювань гепатобіліарної системи в дитячому віці обумовлюють існування різних класифікацій і підходів до діагностики, лікування.

Частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5- 10%.

Дослідження останніх років свідчать про збільшення частоти цих захворювань у дитячій популяції України.

Медико-соціальне значення цієї проблеми обумовлене значним поширенням цих захворювань, їх рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку тяжких ускладнень.

2. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ
Дисципліни	Знати		Вміти
Анатомія,	Анатомо-
фізіологія.	фізіологічні
Біохімія	особливості травної
	системи.
Пат.анатомія,	Особливості
пат.фізіологія	гормональної та
	неврологічної
	регуляції
	шлункової секреції,
	процесів травлення,
	морфологічні зміни
	зі сторони слизової
	оболонки шлунка і
	12-палої кишки,

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			74/225
	печінки, жовчних
	ходів, підшлункової
	залози, механізм
	утворення ерозій,
	механізм
	презентації
	клінічних ознак,
	інтерпретація
	результатів
	аналізів.
Пропедевтика	Анатомо-	Провести
дитячих хвороб	фiзiологiiчнi	пальпацію та
	особливостi,	перкусію травної
	методика	системи дитини,
	дослідження	визначити і
	травної системи у	інтерпретувати
	дітей.	отримані
		показники.
Фармакологія	Групи препаратів,	Призначити
	які використо-	необхідні
	вуються для	препарати з
	лікування	врахуванням
	захворювань	стану дитини,
	травної системи	його віку і ваги,
	(прокінетики,	особливостей
	антисекреторні	індивідуальних
	препарати,	реакцій.
	антигелікобактерні	Вміти виписати
	препарати,	рецепти.
	цитопротектори,
	жовчогінні,
	ферментні
	препарати,
	репаранти).

3.МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

3.1Теми 7. Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань шлунку та кишківника у дітей. Ускладнення виразкової хвороби.

Традиційно, всі патологічні стани, які виникають в будь-якій системі людського організму, поділяються на органічні та функціональні. Органічна патологія пов’язана із пошкодженням структури того або іншого органа, ступінь вираженості якого може коливатися в дуже широких межах від грубої аномалії до тонкої ензимопатії. При функціональних розладах (ФР) вказаних пошкоджень не знаходять. Згідно широко розповсюдженому визначенню функціональних розладів по D.A Drossman (1994), вони представляють собою “різну комбінацію гастроінтестінальних симптомів без структурних або біохімічних порушень”. Вразливість такого визначення ФР існує в його залежності від теперішнього рівня наших знань, і можливих методів дослідження, які не дозволяють виявити ті чи інші структурні порушення, що ставить під сумнів сам факт існування цієї групи захворювань. Діагностика функціональних захворювань представляє деякі труднощі, так як потребує залучення великого числа сучасних методів обстеження для виключення органічної патології.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

75/225

Сьогодні, говорячи про функціональні розлади органів травлення, за звичай мають на увазі порушення моторики, пов’язані з дисфункцією нервової або гуморальної регуляції. Слід відмітити, що крім моторної функції, органам травлення притаманні функції секреції, адсорбції, всмоктування, які також можуть бути порушені.

Всі моторні порушення травного тракту можна сгрупувати таким чином:

Зміни пропульсивної активності (зниження – підвищення);

Зміни тонусів сфінктерів (зниження – підвищення);

Поява ретроградної моторики;

Виникнення градієнта тиску в суміжних відділах травного тракту.

Порушення моторики органів травлення будь-якого походження викликають вторинні зміни, головним із яких є порушення процесів травлення та всмоктування, а також мікробіоценозу кишечника. Перераховані розлади збільшують моторні дисфункції, завершуючи патогенетичне “замкнуте коло”.

Функціональна диспепсія (ФД) - це симптомокомплекс, що включає в себе біль, дискінетичні прояви, локалізовані в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, при якому в процесі ретельного обстеження пацієнта не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання. Причини: вегетативні дисфункції внаслідок перинатального ураження центральної нервової системи гіпоксичного або травматичного ґенезу, порушення ритму та режиму харчування, харчова толерантність і глистяні інвазії. Основним фактором патогенезу функціональної диспепсії є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки внаслідок порушень нейрогуморальної регуляції. З врахуванням патофізіологічних механізмів Римський консенсус III розділив ФД на два нових варіанта: 1) диспепсичні симптоми, які викликаються прийомом їжі (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), або диспепсичні симптоми які індуковані їжею – постпрандіальний дистрессиндром (ПДС) та 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС).

Важливо розрізняти ФД та патологію стравоходу. В матеріалах Римського консенсусу III констатується, що печія та диспепсія надзвичайно поширені і можуть існувати одночасно. Наявність печії не виключає діагнозів ПДС або ЕБС. При домінуванні диспепсичних скарг гастроезофагальна рефлексна хвороба є супутнім діагнозом. Поряд з визначенням ознак ФД необхідно виключити пенкреатопатії, синдром подразнених кишок (СПК) та біліарні розлади.

Клінічні варіанти функціональної диспепсії :

•Виразкоподібний (локалізований) біль в епігастрії, голодний біль, що проходять після прийому їжі або антацидів; під час або після їжі, біль не супроводжується порушенням характеру і частоти випорожнень.

•Дискінетичний (раннє насичення, почуття важкості, метеоризм, нудота, блювота). Ці симптоми не пов'язані з прийомом їжі і фізичними вправами.

Діагностичні критерії функціональної диспепсії:

•постійна або рецидивуюча диспепсія (біль або дискомфорт, що локалізується у верхній

частині живота по середній лінії), тривалість якої становить не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; відсутність доказів органічного захворювання, підтверджена ретельним збором анамнезу,

ендоскопічним дослідженням верхніх відділів ШКТ із прицільною біопсією; гістологічним дослідженням біоптату; діагностикою Нр не менше ніж двома тестами; 24-годинним рНмоніторингом і ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини; відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов'язана зі зміною частоти або форми випорожнень.

Диференціальна діагностика проводиться з виразковою хворобою органів гастродуоденальної зони, гастроезофагеальною хворобою, синдромом подразненого кишечнику.

Лікування:

•дотримання режиму дня, харчування;

•дотримання дієтичних рекомендацій; психоемоційний режим, ліквідація стресових ситуацій;

•упорядкування фізичних навантажень;

•корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам);

•корекція моторних порушень - спазмолітики: папаверин, спазмол, ріабал; міоспазмолітики:

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

76/225

дюспаталін; прокінетики: мотиліум, мотилак;

•корекція секреторних порушень - антациди. Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3

тижнів, антисекреторні препарати - Н2-блокатори гістаміну: зантак, зоран, ранісан, квамател,фамосан, фамотел, ульфамід на 2-3 тижні, блокатори протоного насоса - лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії 2 тижні.

Функціональний абдомінальний біль - це досить розповсюджене у дітей захворювання, що характеризується епізодами болю у животі, що повторюються з різною частотою протягом більше 3 місяців і не мають органічної природи.

Патогенез функціонального абдомінального болю пов'язаний зі зміною чутливості рецепторного апарату до різних подразників і зниженням больового порогу при участі в реалізації як центральних, так і периферичних больових рецепторів. Важливе значення в розвитку абдомінального болю надають психосоматичним факторам і проявам емоційного дискомфорту.

Діагностичні критерії:

•часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців;

•не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації;

•виникає, як правило, у денний або ранковий час і стихає під час сну;

•відсутність органічних причин болю і недостатність ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних захворювань.

У дітей першого року життя симптомокомплекс, що характеризує функціональний абдомінальний біль, позначається термінами «дитяча колька» і проявляється болями в животі спастичного характеру, що супроводжується занепокоєнням дитини, тривалим плачем або криком.

Діагностичні критерії у дітей 1року:

•вік - перші 6 місяців життя;

•тривалість симптомів більше 10 % від часу доби;

•незмінений характер випорожнень;

•збільшення в масі, що відповідає віку дитини.

Диференціальну діагностику функціонального абдомінального болю у дітей раннього віку проводять з лактазною недостатністю, харчовою алергією, синдромом подразнених кишок.

Лікувальні заходи:

•дієта: виключення продуктів, що викликають біль і сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); при дитячій кишковій кольці - корекція харчування матері. При штучному вигодовуванні використовують суміші збагачені пре- і пробіотиками (Нутрилон, Нутрилон Комфорт), виключають суміші, збагачені залізом;

•спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 днів, внутрішньо: ріабал, дюспаталін, дицетел - до 2 тижнів;

•седативні засоби (препарати валеріани, пустирника);

•ентеросорбенти (полісорб, смекта, ентеросгель, поліфепан) 5 -7 днів, піногасники (симетикон) - 3-5 днів - до 2 тижнів.

Абдомінальна мігрень - це пароксизмальний розлад, яким страждають близько 2 % дітей. Абдомінальна мігрень являє собою гострий абдомінальний біль, що локалізується по середній лінії живота. Цей біль триває кілька годин і супроводжується блідістю й анорексією, нудотою, блювотою, похолоданням кінцівок. Іноді в особистому або сімейному анамнезі є звичайна мігрень.

Діагностичні критерії:

•протягом року три або більше пароксизмальних нападів сильного, гострого абдомінального болю, що локалізуються по середній лінії живота і тривають від 2-х годин до декількох днів

•відсутність структурних та біохімічних захворювань метаболізму, ШКТ і ЦНС. наявність не менше двох з наступних ознак:

1) головний біль при нападі;

2)фотофобія при нападі;

3)обтяжений сімейний анамнез щодо мігрені;

4)головний біль тільки з одного боку; 5)наявність аури або продромального періоду, що складається із зорових розладів (затуманений або

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

77/225

обмежений зір), моторних порушень (нерозбірлива мова, неможливість говорити).

Обстеження: УЗД з визначенням швидкості кровотоку в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму), ендоскопічні, рентгенографія органів черевної порожнини.

Лікування: призначення парентерально спазмолітичних препаратів і анальгетиків: но-шпа, папаверин, баралгін; планова підтримуюча терапія внутрішньо: мебеверин, дицетел 7-10 днів; седативні засоби (валеріана, пустирник) до 2 тижнів.

Дисфункції ілеоцекальної зони - клінічні стани, що характеризуються періодично виникаючим больовим синдромом, який локалізується переважно у правій здухвинній ділянці. Частота нападів варіює від 2-3 разів у рік до 1 разу в тиждень. Причиною страждання є недостатність баугінієвої заслінки й/або клапана Герлаха.

Клінічні прояви. Дисфункції ілеоцекальної зони можуть проявлятися в будь-якому віці, однак до 3-5 років, поки дитина не може локалізувати болючі відчуття, даний діагноз виставляється рідко. Болі у правій здухвинній області виникають, як правило, без видимих причин: відсутній зв'язок із часом доби, що передує фізичним навантаженням, прийманням їжі, порушеннями дефекації. Больовий синдром може мати досить виражену інтенсивність і тривалість, що часто служить причиною госпіталізації дитини в хірургічний стаціонар для виключення гострого апендициту, а в ранньому віці й тонко-товстокишечної інвагінації. При об'єктивному обстеженні визначається локальна болісність у правій здухвинній ділянці. При дослідженні інших органів і систем часто виявляються дисфункцій біліарного тракту, секреторні порушення підшлункової залози й різні варіанти антиперистальтичних рухів шлунково-кишкового тракту (ГЕР і/або ДГР).

Обстеження й діагностичні критерії:

в анамнезі 3 і більше епізодів нападів болю з локалізацією у правій здухвинній ділянці, запальні зміни в периферичній крові відсутні;

фіброколоноскопія - недостатність баугінієвої заслінки без або в поєднанні з довіюванням слизової клубової кишки без гістологічних ознак запалення слизової кишки. Лікування: постільний режим, парентерально спазмолітики (но-шпа, папаверин); про-кінетики: (мотиліум 2—4 нед.), масаж живота, ІРТ, фізіолікування.

Функціональне зригування, або регургітація - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот. У здорових дітей грудного віку частота зригувань не перевищує 1-2 рази на добу, і вони невеликі за об'ємом.

Фактори розвитку регургітації:

• анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку;

•плач;

•закрепи;

•метеоризм;

•порушення правил вигодовування та догляду рідкі годування, що приводять до перегодовування;

•аерофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні;

•(«тугі» груди матері, особливості будови соска);

•горизонтальне положення дитини на спині під час годування;

•суміші, не адекватні віку.

Клінічні прояви:

•зригування один чи більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об'ємом;

•відсутність блювоти, аспірації, апное, затримки розвитку;

•дитина віком 1-12 місяців;

•відсутність свідчень перинатального ураження ЦНС, гідроцефальний синдром.

Діагностичні критерії:

•анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;

•ЕхоЕГ, консультація невропатолога;

•визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;

•гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;

•УЗД органів черевної порожнини.

Диференціальна діагностика проводиться з халазією, ахалазією, пілоростенозом, пілороспазмом, гастроезофагеальною хворобою.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

78/225

Лікування:

•вертикальне положення під час і після годування протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;

•годувати меншим об'ємом їжі (2/3-3/4 вікового об'єму), частіше;

•антирефлюксні суміші: Нутрилон антирефлюкс, Фрисовом, що містять клейковину ріжкового дерева, і Семпер Лемолак - з рисовим крохмалем; Прогноз: до 6 місяців, рідше до 1 року, припиняються зригування.

Функціональна діарея - це безболісна, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менше 4 тижнів.

Основний механізм розладів пов'язаний з порушенням нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв'язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей перебіг діарейного синдрому швидко ускладнюється порушенням мікробного пейзажу тонкої й товстої кишки, харчовою алергією. Як підсумок на фоні тривалої (більше 4 тижнів) функціональної діареї у дітей можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.

Клінічні прояви:

початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя;

немає затримки у фізичному розвитку;

пальпація живота безболісна;

випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок;

частота дефекації більше 3 разів на добу;

збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після З років - більше 200 г/добу.

Обстеження: гемограма, копрограма, посів на кишкові інфекції, дихальний тест на харчову толерантність.

Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишечнику, целіакія, первинна лактазна недостатність.

Лікування:

• дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

• адсорбенти (смекта, ентеросгель) по 3-7 днів

• пробіотики (біфіформ дитячий, біфіформ-комплекс).

Функціональний закреп -порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації (в порівнянні з індивідуальною фізіологічною "нормою") і недостатнім його випорожненням.

У дітей є не тільки індивідуальні особливості видільної функції товстої кишки, але й варіанти норми, зв 'язані з кожним періодом дитячого віку. Так, у дитини, що перебуває на грудному вигодовуванні, частота випорожнень може дорівнювати кількості годувань. Поступово з віком кратність випорожнень зменшується, і до періоду введення прикорму (близько 6 місяців) дефекація здійснюється в межах 1-2 рази на добу. У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, дошкільного й шкільного віку, закрепом вважається відсутність випорожнень протягом доби.

Функціональний закреп обумовлений не структурним ураженням кишечнику, а порушенням механізмів регуляції моторної діяльності товстої кишки гормонами шлунково-кишкового тракту: вазоінтестинальний пептид, мотилін, серотонін, гістамін, глюкагон. Нині обговорюється питання взаємозв'язку між концентрацією перерахованих вище біологічно активних речовин у слизовій оболонці товстої кишки і порушенням її перистальтики.

Причини виникнення:

• аліментарний закреп - закреп, який виникає у зв 'язку з порушенням режиму і характеру харчування: вживання їжі, бідної рослинною клітковиною й з підвищеним змістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію (одноманітне молочне вигодовування), недостатнє вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;

• умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв'язку з початком відвідування дитячих дошкільних закладів і школи;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

79/225

•психогенний закреп у дітей-невропатів як наслідок психоемоційних перевантажень;

•вторинні зміни тонусу мускулатури и рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при токсичному впливі на нервово- м'язовий апарат кишечнику (після перенесених кишкових інфекцій, при глистяних інвазіях, побутовій інтоксикації);

•харчова алергія;

•морфофункціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.

Діагностичні критерії:

відсутність регулярного ритму спорожнення протягом доби;

необхідність надмірного або тривалого натужування;

тверді або грудкуваті випорожнення;

відчуття неповного спорожнення кишечнику;

болісна дефекація;

відходження малої кількості калу (<100 г) підвищеної щільності.

За часом виникнення і перебігом розрізняють гострі й хронічні закрепи. При гострому закрепі раптово розвивається затримка випорожнень протягом декількох днів. Якщо при такій клінічній картині не відходять гази, то з великою ймовірністю можна думати про розвиток непрохідності кишечнику. У більшості хворих закрепи формуються поступово.

Про хронічний закреп можна говорити, якщо симптоми порушення функції товстої кишки поєднані з відсутністю регулярного ритму спорожнення протягом доби, змушеним натужуванням, відчуттям "неповного спорожнювання кишки" і відзначаються постійно протягом 3 місяців.

За топографією закрепи можуть бути кологенними і проктогенними. Кологенний закреп пов'язаний з уповільненням пасажу по товстій кишці. При кологенному закрепі має значення зміна тонусу кишкової стінки. При гіпермоторному типі - випорожнення фрагментовані у вигляді «овечого калу». Біль гострий, без чіткої локалізації. При гіпомоторній дискінезії каловий стовп зазвичай не фрагментований і збільшений у діаметрі, оскільки заповнює млявий, розтягнутий кишечник. Біль у цьому випадку може бути відсутня або бути нерізко вираженою. У результаті повільного просування кишкового вмісту по товстій кишці збільшується всмоктування продуктів розпаду й розвивається синдром хронічної кишкової інтоксикації: погіршується сон, з'являється занепокоєння, субфебрилітет, знижується апетит, успішність. Кологенний закреп часто супроводжується метеоризмом, гурчанням, переливанням, що зникають після акту дефекації.

Проктогенний закреп пов'язаний з порушенням акту дефекації й характеризується відчуттям тиску, розпирання у прямій кишці, почуттям її неповного спорожнювання після акту дефекації. Акт дефекації утруднений, болючий, іноді має місце кілька дефекацій на добу малими порціями, характерне виділення твердого сухого калу.

Клінічно виділяють 3 стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції; при субкомпенсованій - потрібне підключення медикаментозної корекції. Складнішим є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необхідність постійного призначення клізм.

Діагностика базується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого дослідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічного та бактеріологічного дослідження калу.

Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічними захворюваннями кишечнику, синдромом подразненого кишечнику, з аномаліями розвитку кишечнику.

Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію. Для цього необхідні:

1) Лікувальне харчування. У харчуванні дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, велике значення має правильне харчування матері, проводять раннє введення фруктових соків. Коли починається харчування твердою їжею, необхідно давати достатню кількість рідини й клітковини. Дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, призначають суміші, які містять харчові волокна, камедь, лактулозу, пробіотики: Нутрілон комфорт, Нутрілон 1 і 2, Семпер-Біфідус, Детолакт-біфідус . Для дітей старшого віку при гіпомоторній дискінезії кишечнику в раціон необхідно включати овочі й фрукти, ягоди, переважно сирі, чорнослив або курагу, яблука, олію

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

80/225

рослинну (оливкову, кукурудзяну) натще або розмішуючи в кефірі (на ніч), гречану, вівсяну, перлову кашу, мед (2-3 рази в день). Щоб домогтися ранкового туалету, необхідне виконання ранкового «ритуалу»: пиття натще води кімнатної температури й рослинної олії. Показані прохолодні мінеральні води із середнім і високим ступенем мінералізації. Дієта при гіпермоторній дискінезії товстої кишки включає в себе овочі у відвареному вигляді, більшу увагу приділяють рослинним жирам. Показані теплі мінеральні води зі слабким ступенем мінералізації. Нині, визнаючи роль дієтотерапії при закрепах, доведено, що недостатнє споживання харчових волокон (целюлози, лігніну, камеді) збільшує ризик виникнення закрепів. Лікувальний ефект при закрепах дають пшеничні висівки, морська капуста, насіння льону, а також препарати із групи харчових волокон: ламінарид, мукофальк.

2)Медикаментозна терапія: послаблюючі середники – гутталакс, лактулоза.

3)Немедикаментозні методи впливу: фітотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія, масаж і лікувальна фізкультура.

Функціональний енкопрез - функціональне нетримання калу у дітей, обумовлене порушенням одного із трьох центрів іннервації прямої кишки, розташованих у головному, спинному мозку й нижніх відділах кишечнику.

Виділяють 2 типи функціонального нетримання калу у дітей:

• Істинний енкопрез - порушення діяльності сфінктерного апарату прямої кишки під впливом явних або прихованих психічних афектів, перинатального пошкодження нервової системи.

• Хибний енкопрез - нетримання калу, обумовлене зниженням чутливості рецепторів прямої кишки, виникає на фоні закрепів різного генезу

Клінічні прояви:

виникають частіше в дошкільному віці (із 3-7 років): раніше охайна дитина починає мимовільно губити калові маси, бруднити білизну. Ці явища виникають гостро або поступово, згодом прогресують; енкопрез може бути денним (під час ігор, емоційних афектів, фізичної напруги або без видимих причин)

і /або нічним. При огляді у таких дітей пальпуються розширені петлі сигмовидної ободової кишки, заповненікаловоюмасою, інодіу виглядіконгломерату.

Причини:

• істинний енкопрез виникає	внаслідок психічного	стресу,	на фоні	несприятливих
умов у родині. Емоційний	афект приводить до	порушення	контролю	за сприйнят

тям почуття позиву, контролем за дефекацією, хоча до цього випорожнення були регулярними. Спочатку з'являється втрата невеликої кількості калових мас на фоні щоденного, самостійного випорожнення. Згодом довільна дефекація настає усе рідше й повністю припиняється, відбувається постійне мимовільне виділення нормальної консистенції калових мас. Іноді поєднується з енурезом;

•появі хибного енкопрезу передують різні за тривалістю закрепи, на фоні яких спо чатку епізодично, а потім регулярніше відбувається мимовільне відходження великих порцій твердого сухого калу, тонус анального сфінктера при цьому збережений.

Діагностика:

консультація психоневролога;

•пальцьове ректальне обстеження;

•ректороманоскопія;

контрастне рентгенологічне дослідження (що дозволяє оцінити стан дістальних відділів товстої кишки, провести диференційний діагноз із хворобою Гіршпрунга);

•аноректальна манометрія (оцінка тонусу зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, прямої кишки);

•ендоректальна або трансабдомінальна ехографія (оцінка товщини стінки прямої кишки, зовнішнього й внутрішнього сфінктера заднього проходу, виявлення дефектів сфінктера).

Лікування:

проведення психотерапії; створення правильного режиму дня, спокійної обстановки навколо дитини;

•виключення негативних емоцій (виключити перегляд передач і кінофільмів, комп'ютерних ігор);

•седативні препарати й антидепресанти;

•ЛФК для зміцнення м'язів передньої черевної стінки й тазового дна; електростимуляція ануса,