Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

11/225

ШВЛ і 1-2 тис. раз за хвилину при осциляторній ВЧ ШВЛ. Це дозволяє інтенсифікувати газообмін у дифузійній зоні легеневої тканини.

Профілактика пневмонії та її ускладнень у дітей.

Первинна профілактика пневмонії включає експозиційні (зниження інтенсивності контактів із хворими на ГРВІ) та дизпозиційні заходи (загартовування), санацію ЛОР-органів.

Вторинна профілактика, передбачає своєчасне лікування пневмонії, її ускладнень, терапію захворювань, на тлі яких розвивалася пневмонія. При цьому особливо актуально є профілактика внутрішньолікарняних суперінфекцій. Зведення до мінімуму випадків необгрунтованої госпіталізації, скорочення термінів лікування дітей.

5. План і організація структури заняття

№/№	Основні етапи заняття їх функція та	Методи контролю	Матеріали для
	зміст		контролю

ІПідготовчий етап

1.Організаційні заходи (5хв)

2.Встановлення мети і мотивація

(5хв.)

	3.	Контроль вихідного рівня	Індивідуальне	Питання
	знань, навичок, і вмінь (30хв)		опитування, тестовий
			контроль	Хвора дитина, історія
ІІ	Основний етап-формування		Практичний тренінг,
	професійних вмінь та навичок		збір анамнезу,	хвороби
	1.	Самостійна робота з хворими-	об`єктивне
	курація (30хв.)		обстеження, виявлення
			особливостей проявів
			в залежності від віку
			дитини, фонового
			захворювання,
			етіологічного чинника,
			діагнозу
	2.	Клінічний розбір хворого,	Професійний тренінг.	Хвора дитина, історія
	оцінка клінічних даних, результатів		Перевірка вмінь:	хвороби
	лабораторно-інструментальних		проводити аналіз
	досліджень (90хв.)		анамнестичних і даних
			обстеження, виділяти
			індивідуальні
			особливості проявів
			захворювання,
			пов`язувати це з дією
			того чи іншого
			факторів (вікового,
			етіологічного і ін..)
ІІІ	Заключний етап		Перевірка вмінь
	1.	Контроль і корекція	працювати з дітьми і їх
	професійних вмінь (30хв.)		батьками,
			правильність
			оформлення медичної
			документації
	2.	Підведення підсумків (10хв.)		Академічний журнал

3.Домашнє завдання (5хв.)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

12/225

6. Матеріали методичного забезпечення

6.1.Перелік питань індивідуального опитування:

 Які початкові прояви пневмонії: а) у дітей раннього віку б) у дітей шкільного віку

 Які прояви інтоксикаційного синдрому у дітей раннього віку?  Які прояви дихальної недостатності у дітей різних вікових груп?

 Чим пояснюється вираженість ексудативних проявів запального процесу в бронхолегеневій системі у дітей раннього віку?

 Відмінності проявів дихальної недостатності при бронхіоліті і пневмонії.  Чим відрізняється перебіг крупозної пневмонії від інших форм пневмоній?  Чому крупозною пневмонією практично не хворіють діти 1-го року життя?  Назвіть клінічні ознаки ускладненого перебігу пневмонії.

 Який критерій пневмонії є найбільш інформативним для діагностики?  Чим відрізняється етіотропна терапія при:

а) »домашніх» пневмоніях б) «шпитальних» пневмоніях

в) атипових формах пневмоній  В яких випадках призначаються нестероїдні протизапальні препарати?

 Які лікувальні міроприємства проводять для покращення мукоциліарного кліренсу?  В яких випадках проводиться стимулююча терапія? Якими препаратами?

 Що призначається при проведенні реабілітаційної терапії?  Імунопрофілактика бронхолегеневої патології:

а) які покази для проведення? б) які засоби використовуються?

6.2.Тестові завдання

1.У хлопчика 3 міс. спостерігається неспокій, часте поверхневе дихання, кашель. Об’єктивно: t0 тіла - 38,40С, ціаноз носо-губного трикутника, дихання поверхневе з участю допоміжних м’язів, ЧД-60 за 1 хв., над легенями вислуховуються дрібнопухирцеві вологі хрипи, ЧСС – 178 за 1 хв., тони серця приглушені. Кров: лейкоцити -15,0 Г/л; ШОЕ-22 мм/год. Рентгенограма легень: осередкові тіні обох легень на фоні посиленого бронхолегеневого малюнка, корені інфільтровані. Ваш діагноз?

A Стороннє тіло дихальних шляхів

BБронхо-обструктивний синдром

CГРВІ, аденовірусна інфекція

DДвобічна вогнищева пневмонія

EГРВІ, респіраторно-синцитіальна інфекція

6.3. Ситуаційні задачі

З А Д А Ч А № 1

Хворий 10 років поступив у лікарню зі скаргами на загальну слабість, підвищення температури до 37,7оС.

Хворіє на протязі 7 днів. Захворювання почалося з підвищення температури до 38,80С, вираженої слабості. Місяць тому у хлопчика була діагностовано правобічна бронхопневмонія. Проводилося лікування пеніциліном. Спостерігалося незначне покращення загального стану, нормалізація температури, але через два тижні знову підвищилася температура до фебрильних цифр, з`явилася швидка втомлюваність, загальна слабість.

Анамнез – часті простудні захворювання, 3 рази хворів бронхопневмонією.

При огляді загальний стан середньої важкості. Блідий, виражені періорбітальні темні кола. Кашляє рідко, непродуктивно. При огляді грудної клітки звертає увагу відставання правої половини

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

13/225

в акті дихання, в задніх відділах справа ослаблення голосового тремтіння. З тієї ж сторони перкуторно на рівні середньо нижніх відділів притуплення легеневого звуку, інтенсивність якого зростає донизу, аускультативно на рівні середини лопатки крепітуючі хрипи, нижче різке ослаблення дихання. Справа у під паховій ділянці опреділяється бронхіальне дихання.

Загальний аналіз крові: 118 г/л – гемоглобін, лейк. – 7,7 г/л, ШОЕ – 49мм/год, п – 4, с – 48, е –

6, м – 4, л – 28.

Загальний аналіз сечі в нормі.

Рентгенографія: справа інтенсивне гомогенне зниження прозорості з чіткою верхньою границею, починаючи від 2 ребра. Правий купол діафрагми не спостерігається.

Завдання:

1.Сформулюйте діагноз.

2.Які додаткові дослідження необхідно провести?

3.Призначте лікування.

Рекомендована література. Основна

1.Дитячі хвороби / за ред.. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. – Київ – «Здоров`я». 1999

ст..142-173

2.Медицина дитинства / за ред. П.С. Мощича: Навч. Посібник – Київ «Здоров`я» 1994

ст.60-89 3. Шабалов Н.П. Детские болезни – 4 издание Санкт-Петербург 1999 ст.236-277 ст.282-286 Додаткова

1.Детская пульмонология / под.. ред.. Н.Л. Аряева – Київ «Здоров`я» 2005 ст.305-330,

ст.344-365

2.Дифференциальная диагностика в педиатрии – М. Хертл т.2 «Академ-прес» г. Новосибирск

1998г.

ТЕМА 2. Диференціальна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей. – проф. Беш Л.В.

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Згідно даних досліджень за міжнародною стандартизованою ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) в Україні рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом (“wheezing”) зустрічається у 29,2% дитячого населення. У більше половини дітей раннього віку під час гострого бронхіту спостерігаються клінічно виражена бронхообструкція.

Водночас сьогодні

не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії

залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції

дискутуються терапевтичні проблеми.

Протягом багатьох років на сторінках спеціальної педіатричної літератури триває активна дискусія, в процесі якої одні автори пояснюють появу бронхообструктивного синдрому переважно інфекцією і оцінюють прогноз, в основному, як сприятливий, інші схильні стверджувати провідну роль механізмів, пов’язаних з алергією, а деякі взагалі вважають, що бронхообструктивний синдром – це завжди прояв бронхіальної астми.

Таким чином, існують протиріччя, які визначають складність даної проблеми.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: На підставі базових знань з нормальної та патологічної анатомій, нормальної та патологічної фізіологій, мікробіології, пропедевтичної та факультетської педіатрії

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

14/225

вдосконалити свої навички в обстеженні, диференційній діагностиці бронхообструктивного синдрому у дітей.

2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1.Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку бронхообструктивного синдрому у дітей.

2.Класифікувати і аналізувати його клінічну картину, проводити дифдіагностику.

3.Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

4.Здійснювати прогноз стосовно перебігу обструктивного бронхіту, бронхіоліту і бронхіальної астми.

7.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3.МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ

	Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен
			вміти
	Нормальна	Анатомо-фізіологічні	Використовувати
	анатомія,	дихальної системи у	знання для
	фізіологія	дітей різних вікових	адекватної
		груп	оцінки клінічних
			параметрів
		Параметри	Оцінити
	Біохімія	біохімічного	біохімічні
		дослідження крові.	дослідження
			крові
	Патанатомія	Основні патологічні	Знати етапи та
		зміни з боку дихальної	термін розвитку
		системи.	запальних змін
			для вчасної та
			адекватної
			терапії
	Патфізіологія	Параметри	Оцінити
	Мікробіологія	імунологічного	імунологічні,
		дослідження крові,	біохімічні та
		методи забору та	мікробіологічні
		посіву індукованого	дослідження
		харкотиння.
	Пропедевтика	Методику дослідження	Провести
	дитячих хвороб	і семіотику	об'єктивний
		захворювань дихальної	огляд хворого
		системи. Методику	(огляд,
		проведення	пальпація,
		спірометричних	перкусія,
		досліджень.	аускультація),
			оцінити
			результати
			спірометрії
	Променева	Покази та методи	Оцінити
	діагностика	променевої діагностики	рентгенограми
		захворювань
		респіраторного тракту

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

15/225

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТЙНОЇ РОБОТИ

Епізоди свистячих хрипів та кашель – найчастіші симптоми різноманітних захворювань органів дихання у дітей перших років життя. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, внаслідок чого запальний набряк та гіперсекреція легко блокують вузькі дихальні шляхи. Серед морфофункціональних особливостей органів дихання, що зумовлюють високу частоту бронхообструктивного синдрому у цьому віці, в першу чергу, виділяють такі: вузькість дихальних шляхів, недостатня еластичність легень, податливість хрящів бронхіального дерева, недостатня ригідність грудної клітки, схильність до розвитку набряків, гіперсекреція в’язкого слизу, слабкий розвиток гладких м’язів бронхів, легка уразливість слизової оболонки бронхів, недорозвинутий миготливий епітелій тощо.

Але не лише в цьому справа. Нині доведено, що особливе місце у формуванні підвищеної бронхіальної реактивності та розвитку бронхообструктивного синдрому відіграють нейрорефлекторні механізми. Їх основою є особливості функціонування вегетативної нервової системи. У дітей першого року життя переважають функції парасимпатичного відділу ВНС, що призводить до звуження бронхів, розширення судин, підвищеного потовиділення. Все це, в свою чергу, клінічно проявляється пастозністю, розвитком набряків, підвищеною продукцією в’язкого густого секрету келихоподібними клітинами слизової оболонки бронхів, гастроезофагальним рефлюксом.

Таким чином, не тільки анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, але і характер вегетативної орієнтації дітей перших трьох років життя зумовлюють значну частоту й особливості клінічних проявів бронхообструктивного синдрому у цьому віковому періоді.

Загальновідомо, що бронхообструкція є клінічним проявом порушення прохідності дихальних шляхів. З біологічної точки зору, вона має захисно-пристосувальний характер, запобігаючи проникненню різних чужорідних агентів в найглибші відділи дихальної системи системи – альвеоли, таким чином запобігаючи розвитку пневмонії. Але лікарі як правило мають справу з такими проявами БОС, які переростають свою біологічну доцільність і вимагають лікувальної корекції.

Прояви БОС можуть бути

гострими

рецидивними

і хронічними

Слід відзначити, що термін БОС не може бути використаний як самостійний діагноз, оскільки він надзвичайно гетерогенний за своєю сутністю і може бути проявом десь коло 100 хвороб. Однак до нинішнього дня не існує загальновизнаної класифікації БОС. Робочі групування, як правило, представляють перелік захворювань, що перебігають з розвитком БОС.

На думку деяких дослідників, чим молодша дитина, тим більша ймовірність того, що повторні епізоди бронхообструктивного синдрому не є астмою і зумовлюються іншими причинами, зокрема, різноманітними вадами розвитку нижніх дихальних шляхів і судин легень, муковісцидозом, первинною циліарною дискінезією, туберкульозним бронхоаденітом, стороннім тілом трахеї та бронхів, гастроезофагальним рефлюксом, новотворами середостіння тощо ( таблиця 1).

Таблиця 1

Причини бронхообструктивного синдрому у дітей залежно від віку

Вік дитини	Причини
Новонароджені, немовлята і	Бронхіальна астма
діти раннього віку	Гострий обструктивний
	бронхіт, бронхіоліт
	Бронхолегенева дисплазія
	Природжені аномалії і вади
	органів дихання

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			16/225
		Гастроезофагальний
		рефлюкс
		Природжені вади серця і
		великих судин
		Аспірація стороннього тіла
Незалежно від віку		Бронхіальна астма
		Обструктивний бронхіт
		Аспірація стороннього тіла
		Муковісцидоз
		Пухлина середостіння або
		легені
		Туберкульоз
		Імунодефіцит

Доведено, що дебют бронхообструктивного синдрому в переважній більшості випадків розвивається на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) і є клінічним проявом гострого бронхіту чи бронхіоліту.

В окремі епідемічні сезони обструктивний бронхіт і бронхіоліт реєструються у 25% дітей РВ, госпіталізованих в стаціонари з приводу ГРВІ.

Найчастішою причиною інфекції дихальних шляхів у дітей перших трьох років життя є безперечно віруси. Інфекції, спричинені вірусами РС, парагрипу, аденовірусом, є причиною більше половини захворювань на обструктивний бронхіт у дітей, а у немовлят - навіть 75% випадків. Значна роль належить також мікоплазмовій інфекції і паличці кашлюка.

Бактеріальні інфекції рідко є причиною обструктивних бронхітів, які проявляються свистячим диханням. Водночас, зниження бар’єрних властивостей слизової оболонки під впливом вірусів і накопичення слизу призводить до колонізації дихальних шляхів різними хвороботворними бактеріями, що сприяє погіршенню перебігу хвороби і ускладненню лікування.

Загалом незалежно від причинного чинника,		чи то вірус, чи дія алергену , у виникненні
гіперреактивності	дихальних шляхів провідну	патогенетичну роль роль відіграють такі
механізми :

Вивільнення медіаторів із клітин з розвитком запалення слизової оболонки бронха

Порушення нейрогенної регуляції

Отже, незалежно від етіології захворювання – вірусної, алергічної чи бактеріальної - розвивається запалення слизової оболонки бронхів. Запалення – це складний , багаторівневий, взаємозв’язаний процес, який на початкових етапах спрямований на активацію місцевих факторів захисту, що попереджує колонізацію мікроорганізмами. Однак у разі високої вірулентності збудника, наявності факторів риску ( генетичних, екологічних) порушується баланс між протизапальною і прозапальною відповіддю, що веде до пошкодження слизової оболонки дихальних шляхів. У разі тривалого, затяжного запалення спостерігається гіперплазія ( потовщення) слизової оболонки бронхіального дерева, зміна її структури. Все це зумовлює перебудову (ремоделінг) стінки бронха . Тобто до класичних морфологічних компонентів бронхообструктивного синдрому (набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекреція слизу, бронхоспазм) приєднується ще один компонент - ремоделінг бронхів, що безперечно усугублює і погіршує прогноз.

Бронхіальна астма у дітей раннього віку, як правило, також дебютує на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Така неоднозначна ситуація диктує не тільки потребу проводити складну диференціальну діагностику, але й потребу здійснювати тривале спостереження за перебігом хвороби (таблиця 2).

Таблиця2

Діагностичні критерії захворювань, що супроводжуються

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			17/225
розвитком бронхообструктивного синдрому у дітей
Нозологічні одиниці	Діагностичні критерії
Інфекційний обструктивний	Вірусологічні та
бронхіт, бронхіолі	бактеріологічні дослідження
Бронхолегенева дисплазія	Перинатальний анамнез,
	рентгенографія, газометрія
Муковісцидоз	Вміст хлоридів у поті
Аспірація стороннього тіла	Анамнез, рентгенографія,
	бронхоскопія
Гастроезофагальний	24-годинна рH-метрія
рефлюкс
Імунодефіцит	Імунологічні дослідження
	Гістологічні дослідження
Синдром нерухомих війок	слизової оболонки носа або
	бронхів
Вади розвитку дихальних	Рентгенографія,
	бронхоскопія, бронхографія,
шляхів
	комп’ютерна томографія
Вади розвитку системи	Рентгенографія з
	контрастуванням
кровообігу
	стравоходу, ехокардіографія
	Туберкулінова проба,
Туберкульоз	рентгенографія,
	бронхоскопія, бактеріологія
	Рентгенографія ОГК,
Пухлина середостіння	бронхоскопія , комп’ютерна
	томографія

Найчастіше доводиться проводити диференціальну діагностику обструктивного бронхіту і бронхіальної астми, і це завдання у дітей перших років життя продовжує залишатися надзвичайно складним. За даними різних авторів, у 75-85% випадків бронхіальна астма дебютує в ранньому дитячому віці. Тривалий час її ховають під маскою «обструктивного бронхіту», і лише через багато (2-5) років установлюється правильний діагноз. І це в той час, коли рання діагностика і своєчасний початок відповідної терапії значною мірою визначають прогноз захворювання. Більше того, особливістю дітей раннього віку є слабкий розвиток гладких м’язів бронхів, у зв’язку з чим бронхоспазм рідко виступає морфологічним підгрунтям обструкції під час приступу бронхіальної астми. Водночас провідне значення має гіперсекреція слизу і набряк стінки бронхів, що проявляється своєрідною клінічною картиною «вологої астми». З віком характер приступів змінюється і формується клінічна картина з переважанням бронхоспазму ( т.з.«суха астма»). На думку D.Pauwels, P. Shashalt (1986), у практичній діяльності немає і, напевно, не може бути загального погодження в питанні, де закінчується “бронхіт” і де починається “астма”.

Уцьому контексті цікавими є дослідження Fernando D. Martinez і співавторів, які розпочалися

вАризоні у 1984 р. Вони дозволили оцінити еволюцію свистів у дітей від народження до досягнення ними 6-го року життя. Аналіз отриманих результатів показав, що сама поява епізодів свистячого видиху в перші три роки життя не становить ризику розвитку бронхіальної астми у старшому віці, якщо дитина немає атопічного анамнезу. Ризик значно зростає за наявності атопічної патології у родині.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

18/225

Результатом роботи групи Мartinezа стало створення алгоритму оцінки ризику розвитку астми у дітей раннього віку, який представлений в таблиці 3.

Таблиця 3

Алгоритм оцінки ризику розвитку бронхіальної астми у дітей раннього віку

(Мartinez F.D. et al, 1995)

Великі критерії	Малі критерії
спіталізація з приводу важкого варіанту	ивалі слизові виділення з носа, які не пов’язані з
бронхіоліту чи приступів спастичного	ГРВІ
дихання	истяче дихання, не пов’язане з вірусною інфекцією
и і більше приступів свистячого видиху,	чи переохолодженням
зумовлених вірусною інфекцією,	озинофілія › 5%
протягом останніх 6 міс	.Чоловіча стать
тма у батьків
Атопічний дерматит у дитини

Якщо одночасно спостерігаються перший і другий великі критерії або один з цих двох + один з інших великих критеріїв, або один з перших двох великих критеріїв і два малі, то ризик розвитку астми вважають дуже великим.

Згідно даних інших авторів, астму у дітей раннього віку можна запідозрити за наявності атопії

ічотирьох епізодів свистячого дихання протягом 12 місяців, незалежно від причини, яка викликала бронхообструкцію. Дехто вважає, що слід діагностувати астму незалежно від віку навіть під час першого інциденту свисту, якщо він виник унаслідок дії алергенів.

Таким чином, немовлята і малі діти з рецидивами свистячого видиху звичайно становлять для педіатра значну діагностичну проблему. Однозначної думки у різних дослідників стосовно не тільки прогнозу розвитку астми, але і підходів до її діагностики у дітей раннього віку немає.

Труднощі у розпізнаванні бронхіальної астми у дітей раннього віку збільшуються і у зв’язку з іншими причинами, а саме: неможливість здійснити функціональну оцінку органів дихання; лабільність симптоматики (у маленьких дітей значно швидше розвиваються дихальна недостатність

іемфізема); чим молодша дитина, тим частіше кашель і свисти на видиху зумовлені іншими захворюваннями, а не астмою.

Таким чином, одне з найтрудніших питань в алергології : коли діагностувати і коли починати терапію астми? На це питання повинен був дати чіткі відповіді новий консенсус з діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей PRACTAll (PRACTICAL ALLERGOLOGY), над яким

тривалий час працювали експерти Європейської академії алергології і клінічної імунології і Американської академії алергології, астми та імунології і який був опублікований у січні 2008 року. Визнаючи, що ранній вік є власне найбільш критичним часом для розвитку бронхіальної астми, документ робить свій основний висновок: «Нема єдиного рецепту щодо постановки діагнозу

бронхіальної	астми	у дітей	раннього віку, нема специфічних маркерів,	потрібне	тривале
спостереження і ретельна дифдіагностика».
Таким	чином,	сьогодні	ми можемо однозначно стверджувати, що	не існує	певних

патогномонічних симптомів, що дозволяють діагностувати бронхіальну астму в ранньому віці. Водночас досвід провідних дитячих алергологів світу переконливо доводить, що такий діагноз з високою вірогідністю може і повинен установлюватися дітям раннього віку, виходячи з певної комплексної оцінки характерних ознак. На підставі аналізу сучасних літературних можна стверджувати, що діагноз бронхіальної астми можна припустити за наявності таких ознак:

епізоди бронхообструктивного синдрому діагностуються частіше, ніж 4 рази протягом року, і не завжди їх супроводжує вірусна інфекція (так звані хвороби без температури, приступи часто після контакту з конкретним чинником – гра з котом);

нічний кашель;

кашель після фізичного навантаження;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

19/225

зменшення кашлю або інших клінічних ознак бронхообструктивного синдрому після вживання бронхолітичних препаратів;

сезонний характер загострень;

обтяжений атопією сімейний анамнез;

атопічний дерматит в анамнезі у дитини;

еозинофілія і підвищення рівня загального IgE;

позитивні результати специфічної алергодіагностики.

Таким дітям призначається протягом 2 тижнів пробна базисна терапія, ефективність якої

дозволяє підтвердити правильність встановленого діагнозу.

Таким чином, немовлята і малі діти з рецидивами свистячого видиху звичайно становлять для педіатра значну діагностичну проблему.

Клініка бронхіальної астми Найтиповішим проявом бронхіальної астми є приступ ядухи.

Приступний період нерідко починається з передвісників. Дитина стає дратівливою, збудженою, порушується сон, іноді спостерігаються біль голови, втома. Характерними є зміни настрою, які найчастіше виявляються в депресії і тривожних передчуттях. У певної групи пацієнтів підсилюються невротичні симптоми: тики, логоневрози. Виникають різні за характером і інтенсивністю прояви риносинусопатії (чхання, “алергічний салют”, серозні виділення з носа). Іноді дитина скаржиться на свербіння і печію в горлі, покашлювання, яке часто переростає у приступоподібний кашель. Нерідко спостерігається свербіння очей і шкіри.

Період передвісників може тривати від декількох хвилин, годин до кількох днів, після чого розвивається типовий приступ ядухи з вираженою експіраторною задишкою. Видих супроводжується свистячими хрипами, які чути на відстані. Намагаючись полегшити дихання, дитина займає вимушене положення. Вона сидить, нахилившись уперед, і, опираючись на руки, намагається зафіксувати плечовий пояс і видихнути. Мова затруднена. Хворий вимовляє короткі окремі фрази. Дитина неспокійна, перелякана.

Лице бліде з ціанотичним віддінком. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура плечового поясу, спини, черевної стінки, роздуваються крила носа, втягуються на вдиху міжреберні проміжки і надключичні ямки. Спостерігається сухий кашель, під час якого майже не виділяється харкотиння. Дихання сповільнюється. При перкусії – над легенями визначається коробковий звук. Аускультація легень дозволяє виявити дихання з подовженим видихом, масу сухих свистячих хрипів. Пульс слабкого наповнення, прискорений. При рентгенологічному дослідженні реєструються підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Ребра розміщенні горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий рисунок підсилений, корені легень розширені.

На фоні бронхолітичної терапії (або і без неї – самовільно) поступово сухий кашель стає продуктивним, виділяється густе, в’зке харкотиння, в легенях починають вислуховуватися вологі хрипи. Відбувається зворотній розвиток (розрішення) приступу.

У більшості хворих приступи виникають вночі або під ранок.

Після кожного приступу обов’язково спостерігаються явища післяприступного бронхіту, які тривають від 1-3 днів до 1-3 тижнів і довше.

Астма в дітей не завжди перебігає типово. Іноді вона виявляється в періодичних приступах сухого кашлю або свистячого видиху (wheezing) без вираженої задишки. Такий варіант перебігу у вітчизняній педіатрії трактується як “астматичний бронхіт”. Він діагностується переважно в дітей молодшого віку.

Іноді приступ бронхіальної астми затягується, бронхолітична терапія не дає бажаного ефекту і розвивається важкий стан, який характеризується формуванням стійкої обструкції дихальних шляхів, що зумовлює вентиляційно-перфузійні порушення. Останні призводять до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії, зміни кислотно-основного стану крові. Такий стан може розвинутися у дітей дуже швидко. Важкий приступ бронхіальної астми, який триває більше шести годин на фоні резистентності до бронхолітичної терапії донедавна трактували як астматичний стан. Сьогодні не рекомендують користуватися цим терміном.

Для діагностики бронхіальної астми обов’язковим є дослідження функцій органів зовнішнього дихання у дітей, вік яких дозволяє провести це тестування (діти старше 5 років). Існує широкий

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

20/225

діапазон різних методів для оцінки ступеня бронхіальної обструкції, але лише два методи здобули широке визнання. Це:

1.вимірювання об’єму форсованого видиху за 1с (ОФВ1) і пов’язане з ним вимірювання життєвої емності легень (ЖЄЛ);

2.визначення максимальної (пікової) швидкості видиху (ПШВ) .

Дані показники залежать від природи бронхіальної обструкції і прямо корелюють з величиною просвіту дихальних шляхів.

Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) проводиться за допомогою пікфлоуметрів – невеликих і легких приладів, які дозволяють проводити дослідження в будь-який час і в різних умовах: вдома, в школі, на прогулянці тощо. Щоденний домашній моніторинг ПШВ дозволяє виявити ранні ознаки загострення хвороби, оскільки цей показник починає зменшуватися задовго до відчуття дитиною перших симтомів погіршення свого стану .

Нормативні показники ПШВ залежать від статі, віку і зросту дитини. До кожного приладу додається детальна інструкція щодо використання і його нормативні показники пікфлоуметрії.

ПШВ вважається задовільною якщо вона становить 80% від належних величин.

Щоденне проведення пікфлоуметрії дозволяє слідкувати за перебігом хвороби і контролювати лікування. Для оцінки важкості перебігу бронхіальної астми важливо визначити не лише показник ступеня бронхообструкції, але й його добові коливання. Тому пікфлоуметрію треба проводити двічі на день: зранку, перед сніданком, коли показники є найнижчими (найгіршими) і ввечері, перед сном, коли вони найвижчі (найкращі). Якщо хворий протягом доби приймав бронхолітичний препарат, слід провести пікфлоуметрію до і після вживання медикаменту. Коливання значень ПШВ протягом дня реєструється на підставі визначення різниці між ранковими і вечірніми показниками у

співвідношеннні з середнім денним значенням ПШВ і виражається у відсотках.
ПШВ ввечері - ПШВ зранку
Добові коливання = -------------------------------------------------	* 100
1/2(ПШВ ввечері + ПШВ зранку)

Добові коливання показників пікфлоуметрії вище 20% є діагностичними критеріями астми, оскільки величина відхилень прямопропорційна важкості захворювання.

Для діагностики бронхіальної астми також використовується бронхолітичний тест. Він проводиться всім дітям з показниками пікфлоуметрії нижче 80% від належних величин. Суть дослідження полягає у визначенні показників функцій зовнішнього дихання (ПШВ, ОФВ1) до і після вдихання бронхолітичного препарату. Якщо через 15 хв після інгаляції приріст ПШВ становить 15% і вище, то він свідчить про наявність у дитини прихованого бронхоспазму, який є діагностичним критерієм бронхіальной астми.

Атопічний анамнез, типова клініка захворювання, показники функцій органів зовнішнього дихання і результати бронхолітичного тесту дозволяють встановити діагноз бронхіальної астми. Однак, на цьому діагностичний пошук не закінчується. Наступим етапом є визначення причин цього захворювання у кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, яка включає такі обстеження:

алергологічний анамнез; шкірні тести; провокаційні тести;

методи специфічної алергодіагностики in vitro.

Бувають випадки, коли прояви захворювання нетипові, а причини незавжди відомі. В такій ситуації для встановлення діагнозу потрібні додаткові дослідження: рентгенографія органів грудної клітки і приносових пазух, реакція Манту, бронхоскопія, імунологічне обстеження тощо.

Класифікація бронхіальної астми Багаторічна історія вивчення бронхіальної астми постійно супроводжувалася спробами

класифікувати дану патологію. Пропонувався поділ астми за етіологічним і патогенетичним принципами, клінічними ознаками. Однак усі ці спроби не дозволили поки що сформувати єдину, загальновизнану класифікацію.

Найбільш практичною слід вважати класифікацію, яка бере за основу визначення ступеня важкості хвороби.