Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

21/225

Астму поділяють на два варіанти : інтермітуюча ( епізодична) і персистуюча (хронічна). Згідно цієї класифікації, інтермітуюча - це легка астма (1 ст.), а важкість персистуючої бронхіальної астми ( 2-4 ст.) визначається:

частотою,

вираженістю,

тривалістю приступів,

реакцією на терапію бронходилятаторами,

станом хворого в міжприступному періоді.

Таким чином, існують 4 ступені важкості бронхіальної асми. Не можна вважати такий розподіл бездоганним, проте заснована на визначенні ступеня важкості захворювання класифікація дозволяє вибрати найоптимальнішу тактику лікування.

В умовах спеціалізованого стаціонару проводиться класифікація бронхіальної астми за етіологією:

I.Алергічна ( виникає під впливом неінфекційних алергенів IgEзалежна та IgE-незалежна)

II.Неалергічна ( неімунні форми астми – астма фізичного наванаження, аспіринова астма)

III. Змішана - виникає під впливом неінфекційних та інфекційних алергенів ( в основі імунні механізми)

Багаторічний досвід роботи показав, що є випадки, коли описана вище класифікація за важкістю перебігу є не зовсім зручною для практичного застосування. Зокрема, нерідко виникає питання : Як трактувати астму у разі досягнення контролю над хворобою на фоні адекватної базисної терапії (симптомів хвороби немає, бо пацієнту підібране оптимальне лікування)? Тому науковці і практики постійно продовжують шукати компроміс. У 2006 році міжнародним узгоджувальним документом GINA ( Global Initiative for Asthma запропонований поділ астми на контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану.

Астма вважається контрольованою, якщо

-симптоми мінімальні (максимум двічі на тиждень), або повністю відсутні;

-астма не будить дитину вночі;

-мінімальне застосування β2-агоністів короткої дії (або відсутня потреба їх призначати);

-показник ПШВ (пікова швидкість видиху) щоранку перевищує 80 %, тобто нормальний;

-не було загострення і екстрених викликів швидкої допомоги протягом останнього року;

-нема обмеження фізичної активності, добре переносяться фізичні навантаження (дитина веде відповідний вікові спосіб життя).

Якщо один або два з перерахованих вище критеріїв не виконуються, можна говорити про частковий контроль бронхіальної асми.

Для зручності практичної роботи лікаря GINA 2006 запропонувала тест контролю астми, який дозволяє швидко лише на підставі даних анамнезу оцінити рівень контролю хвороби. Більше того, цей тест дає можливість у будь-який час провести цю оцінку самим пацієнтом.

Залежно від періоду хвороби астму класифікують на періоди:

Загострення - прогресуюче наростання симптомів

Контрольвідсутність проявів хвороби на фоні базисного лікування

Ремісія - повнална відсутність симптомів хвороби на фоні відміни базисної протизапальної терапії («медикаментозна ремісія» - це контроль!!!)

Ускладнення бронхіальної астми:

Легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

Хронічна емфізема легень;

Пневмосклероз;

Сегментарний або полі сегментарний ателектаз легень;

Інтерстиціальна, медіастинальна або підшірна емфізема;

Спонтанний пневмоторакс;

Неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

22/225

 Ендокринні розлади (затримка й відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі у разі тривалої системної терапії ГКС – синдром Іценко-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Таким чином, згідно сучасної класифікації бронхіальної астми приклади діагнозу повинні виглядати таким чином:

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг, контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана важкий персистуючий перебіг, період загострення ( важке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені, ДН 1.

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

5.1Питання для самоконтролю

1.Причини і механізми розвитку бронхообструктивного синдрому в педіатрії.

2.Критернії діагностики синдрому бронхіальної обструкції.

3.Критерії діагностики та класифікація і номенклатура БА.

4.Клінічні пряви бронхіальної астми, диференційно-діагностичні ознаки різних варіантів бронхообструктивного синдрому.

5.Особливості перебігу бронхіальної астми залежно від ступеня важкості та рівня контролює

6.Невідкладна допомога при гострих проявах синдрому бронхіальної обструкції.

7.Принципи та методи етапного лікування БА у дітей.

8.Первинна і вторинна профілактика БА.

9.Визначеня ступенів дихальної і вентиляційної недостатності.

5.2Тести для самоконтролю.

1.Специфічне алерготестування проводиться не раніше ніж: A.через тиждень після загострення;

B.через 2 тижні

C.через 2 місяці

D.через 3 місяці після загострення; E.*через I місяць після загострення алергозу.

5.3. Ситуаційні задачі

1. Хворий 10 років скаржиться на приступоподібний сухий кашель, більше вночі і під ранок. Температура тіла не підвищувалась. У матері – атопічний дерматит. Об’єктивно: експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури, вимушене положення тіла. Перкуторно – над легеневою тканиною коробковий звук, аускультативно – подовжений видих, маса сухих свистячих хрипів. В гемограмі: лейкоцитоз, анеозінофілія.

Про яке захворювання можна думати в даному випадку?

Призначте обстеження, які дозволять підтвердити діагноз.

Проведіть диференціальнодіагностичний пошук.

Література

Основна :

1. Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков, Фолио, 2002.

2. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ за редакцією О.В.Тяжкої.- Вінниця:Нова Книга,2006

3.Тексти лекцій по заданій темі

Додаткова:

Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку.- Київ «Книга плюс», 2004.

ТЕМА 3: Диференціальні підходи до лікування синдрому бронхіальної обструкції у дітей. Невідкладна допомога при приступі бронхіальної астми – проф. Беш Л.В.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

23/225

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Однією з найактуальніших проблем клінічної педіатрії є рецидивний бронхообструктивний синдром (БОС). Дана патологія нерідко є першим тривожним дзвіночком респіраторного алергозу. Донині не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії, залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції. В свою чергу, вказані вище складнощі породжують серйозні терапевтичні проблеми.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: На підставі базових знань з нормальної та патологічної анатомій, нормальної та патологічної фізіологій, мікробіології, фармакології, пропедевтичної педіатрії вдосконалити свої навички в лікуванні респіраторних алергозів та бронхообструктивного синдрому

удітей.

2.НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1.Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики респіраторних алергозів і БОС у дітей.

2.Вміти призначити базисне лікування і розписати терапію загострення.

3.Здійснювати прогноз стосовно перебігу обструктивного бронхіту, бронхіоліту і бронхіальної

астми.

4.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3.МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ

Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен
		вміти
Нормальна	Анатомо-фізіологічні	Використовувати
анатомія,	особливості шкіри,	знання для
фізіологія	дихальної системи та	адекватної
	травного каналу дітей	оцінки клінічних
	різних вікових груп	параметрів
	Параметри біохімічного	Оцінити
Біохімія	дослідження крові.	біохімічні
		дослідження
		крові
Патанатомія	Основні патологічні	Знати етапи та
	зміни шкіри, дихальної	термін розвитку
	системи та травного	запальних змін
	каналу.	для вчасної та
		адекватної
		терапії
Патфізіологія	Параметри	Оцінити
Мікробіологія	імунологічного	імунологічні,
	дослідження крові,	біохімічні та
	методи забору та посіву	мікробіологічні
	індукованого	дослідження
	харкотиння, калу на
	флору та чутливість до
	антибактеріальних
	засобів.
Пропедевтика	Методику дослідження і	Провести
дитячих	семіотику захворювань	об'єктивний

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			24/225
хвороб	шкіри, дихальної	огляд хворого
	системи та органів	(огляд,
	травлення. Методику	пальпація,
	проведення	перкусія,
	спірометричних	аускультація),
	досліджень.	оцінити
		результати
		спірометрії
Променева	Покази та методи	Оцінити
діагностика	променевої діагностики	рентгенограми та
	захворювань	протоколи
	респіраторного тракту	ультразвукової
	та органів травлення	діагностики
Фармакологія	Антибактеріальні,	Вміти виписати
	антигістамінні,	рецепти
	глюкокортикостероїдні,	призначати ліки
	бронхолітичні,	за потребою
	відхаркувальні
	препарати. Ліки
	топічної дії (інгаляційні
	середники ).

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТЙНОЇ РОБОТИ Лікування бронхіальної астми

Лікування бронхіальної астми не є простим і легким завданням. У кожної дитини захворювання може мати якісь свої особливості і вимагати індивідуального підходу до лікування. Недарма лікарі говорять: «Слід лікувати не хворобу, а хворого».

Івсе ж таки, не зважаючи на це, існують спільні підходи до лікування, які повинні включати:

1.елімінацію тригерних чинників;

2.специфічну імунотерапію;

3.призначення медикаментів.

Елімінаційні заходи

Перш за все треба визначити чинники, які спричиняють загострення бронхіальної астми у дитини. Якщо нам вдасться це зробити, то зможемо уникати тригерів або хоча б зменшити їх вплив на організм.

Як цього досягти? За наявності алергії до харчових продуктів треба дотримуватися індивідуально підібраної гіпоалергенної дієти, що не допускає вживання продуктів, які викликають алергічну реакцію.

Якщо у дитини спостерігається підвищена чутливість до пилку рослин, необхідно уникати контакту з ними, а саме: не гуляти в лісі, в полі, а по можливості навіть виїздити в іншу місцевість в період цвітіння рослини - алергену. Для цього треба знати регіональний календар цвітіння рослин.

Якщо причиною приступів астми у дитини є вплив алергену якоїсь домашньої тварини, треба повністю виключити контакт з будь-якими домашніми пташками і тваринами, передаючи їх у надійні руки.. Щоб не нанести дитині психічної травми слід це робити обережно та делікатно,

Особливі труднощі виникають у разі вираженої побутової сенсибілізації до домашнього пороху, адже повністю позбутися його неможливо. До складу домашнього пороху входить велика кількість різноманітних компонентів: волокна одягу та покриття меблів, лупа та шерсть домашніх тварин, бактерії і спори грибів. Однак основним джерелом алергенів домашнього пороху є кліщі. Вони невеликі за розміром (до 3 мм) і тому невидимі неозброєним оком, однак легко виявляються при збільшенні під лупою або мікроскопом. Знайдені у житлі кліщі прийнято називати домашніми.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

25/225

Харчовим матеріалом для них є злущений епідерміс людини (звідси назва одного з представників родини кліщів Dermatophagoides – той, що харчується шкірою). Найчастіше причинно-значущими щодо побутової сенсибілізації у дітей є Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides farinae.

Найвища концентрація кліщів міститься у поросі з матраців, подушок із пір’я, килимів, постільної білизни, м’яких меблів.

Виходячи зі вказаного вище, на особливу увагу стосовно елімінації заслуговують заходи, які зменшують кількість домашнього пороху. З цією метою треба проводити щоденне вологе прибирання, часто провітрювати квартиру, позбутися тих речей, які накопичують пил (м’які меблі, м’які іграшки, штори та ін.).

Крім цього, треба намагатися створити умови, в яких домашній кліщ не виживає. Відомо, що оптимальними для розвитку кліщів є температура повітря +20-30°С і вологість вище 55%, а у разі вологості нижче 45% і температури +15°С кліщі гинуть.

Особливу увагу слід надавати спальні дитини. Матраци і подушки потрібно помістити у щільні чохли, щоб позбавити кліщів джерела харчування і вологи. Постіль і ковдри треба регулярно прати (1 раз на тиждень) в гарячій воді (вище 55°С) для гарантованого знищення кліщів. Аналогічний ефект можна отримати просушуванням білизни під прямими сонячними променями або провітрюванням її в морозну погоду.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України представлені акарициди – хімічні субстанції, які вбивають кліщів. Однак використання цих препаратів у домашніх умовах не практикується, оскільки воно пов’язане з певними складностями (проведення токсикологічних досліджень у разі тривалого використання тощо).

Алерген-специфічна імунотерапія також з успіхом застосовується в лікуванні БА.

У разі неможливості виключення контактів з причинно-значущими алергенами проводять алерген-

специфічну імунотерапію причинно значущими алергенпми.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) дозволяє зменшити чутливість організму дитини до “винного” алергену та знизити активність хронічного запалення. Імунотерапію почали застосовувати ще з 1902 року. З цього часу багатолітній досвід її використання довів високу клінічну ефективність методу, що проявляється тривалою ремісією бронхіальної асми, попередженням трансформації легких варіантів захворювання у важкі, зменшенням обсягу базисного лікування.

АСІТ проводять, застосовуючи очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Цей метод лікування в Україні застосовується у дітей після досягнення 5-ти річного віку. Право проводити його має виключно лікар-алерголог у спеціально обладнаному кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Для проведення АСІТ застосовують лише ті алергени, етіологічна роль яких підтверджена специфічним шкірним алерготестуванням. Цей спосіб лікування бронхіальної астми найчастіше використовується у разі сезонної пилкової алергії та високої сенсибілізації до кліщів домашнього пилу. Лікування проводиться одним або декількома ( у разі полівалентної сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування алергенами кліщів починається після закінчення курсу АСІТ пилковими алергенами).Традиційно АСІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) введення алергенів.

Однак слід пам’ятати, що таке лікування не завжди є безпечним для хворого. Існують чіткі показання і протипоказання до його використання, тому рішення про проведення такого лікування приймає виключно лікар - алерголог.

І навіть за умови наявності чітких показань до АСІТ ризик виникнення небажаних реакцій під час або після її проведення залишається, тому важливо розрізняти безпечну місцеву реакцію, реакцію шокового органа (бронхообструкція) та гострий загрозливий щодо життя стан (токсико-алергічна реакція, анафілактичний шок).

Місцеві реакції проявляються гіперемією до 20 мм діаметром на місці ін’єкції. Такі реакції для хворого безпечні, але потребують спостереження та фіксації часу, протягом якого вони зникнуть. Збільшення дози алергену призупиняється. Лікар повторює введення попередньої дози до тих пір, поки не зникне місцева реакція, і лише тоді знову можна збільшувати дозування

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

26/225

алергену. Якщо розвивається місцева реакція у вигляді пухиря діаметром 20 мм і більше, вираженого набряку, свербіння, то дозу алергену зменшують, оскільки такі місцеві реакції свідчать про ризик появи системних реакцій.

Системні реакції виникають найчастіше в межах 30 хвилин після введення алергену (тому хворий повинен бути під наглядом лікаря не менше півгодини). У випадку виникнення у хворого системної алергічної реакції з боку шокового органу (бронхообструкція) треба негайно ввести в

місце ін’єкції 0,1-0,2 мл (доза залежить від віку дитини) 0,1% розчину адреналіну і таку ж кількість розчину в інше плече під шкіру. На плече вище місця ін’єкції накладають гумовий джгут. Щоб запобігти генералізованій реакції, зокрема анафілактичному шоку, у кабінеті, де проводять АСІТ, повинен бути набір протишокових засобів.

Найкращі результати АСІТ реєструються за умови проведення тривалого лікування (3-5

років).

Сьогодні СІТ широко використовується вітчизняними алергологами, однак, на жаль, ми не можемо бути цілком задоволеними традиційними алергенами. Чому? Бо існує двояка дія введеного алергену на організм, а саме :

через клітину, яка презентує аллерген, розвивається толеранція,

а внаслідок підвищення IgE може розвинутися анафілаксія.

Чи можна усунути небажані ефекти? Мабуть, так, якщо б вдалося ввести у рекомбінантний алерген лише епітоп, що взаємодіє з Т-лімфоцитом. Алергени, які створюються в такий спосіб, називають рекомбінантними алергенами. Нині рекомбінантні алергени, які донедавна застосовувалися лише для наукових досліджень, вже починають приходити в клініку.

Цей метод лікування забезпечує тривалу і стійку ремісію. Терапевтичний ефект специфічної гіпосенсибілізації зумовлений її впливом на імунну відповідь. Механізм цього впливу багатогранний. Найважливішими моментами є активація синтезу блокуючих антитіл і виснаження реагінів під дією дрібних доз алергену. Блокуючі антитіла зв’язують алергени, що поступають в організм, і таким чином запобігають їх взаємодії з антитілами, а отже й розвитку алергічної реакції. Пригнічення синтезу реагінових антитіл (ІgE) досягається за допомогою впливу на антигенспецифічні Т-супресори.

Для отримання максимального терапевтичного ефекту підбір хворих для специфічної імунотерапії повинен проводитися дуже ретельно. Найкращий ефект від її проведення досягається у дітей з гіперчутливістю до пилкових алергенів і кліщів домашнього пороху .

Таким чином, специфічна імунотерапія залишається ефективним методом лікування алергічного риніту. Її слід поєднувати з елімінацією тригерів і фармакотерапією. Це дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів і забезпечити стійку ремісію захворювання.

Фармакотерапія

Найпоширенішим способом лікування бронхіальної астми і сьогодні залишається фармакотерапія.

Основу лікувальної стратегії бронхіальної астми складають:

базисна терапія - скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвиткові повторних загострень хвороби і досягнення ремісії;

терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби.

Основою базисної терапії є

протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

пролонговані бронхолітики ( пролонговані 2-агоністи, теофіліни);

антилейкотрієнові препарати.

Основу бронхолітичної терапії складають

симпатоміметики (найчастіше 2-агоністи короткої дії);

холінолітики;

препарати метилксантинового ряду;

комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

27/225

Безперечно, перевага в лікуванні бронхіальної астми повинна надаватися інгаляційним засобам. Відомо, що для досягнення аналогічного ефекту в інгаляції треба ввести значно меншу дозу препарату, ніж парентеральним або пероральним способом, що значно знижує ризик розвитку побічних ефектів. Інгаляційний спосіб уведення ліків можна застосовувати навіть у немовлят. Уведення препарату шляхом інгаляції безпосередньо у дихальні шляхи дає можливість швидше досягти бажаного ефекту і має суттєву перевагу у разі застосування бронходилятаторів у випадках гострого розвитку бронхоспазму.

Існування на фармакологічному ринку різних типів інгаляторів породжує труднощі у проведенні інгаляційної терапії. Протягом багатьох років різними дослідниками описувалися часті випадки неправильного застосування інгаляторів, що, в свою чергу, зводило нанівець ефективність лікування. Тому передумовою ефективного лікування бронхіальної астми у дітей є точні відомості про суть і діапазон проблем, з якими стикаються діти, їх батьки і лікуючий лікар у разі застосування інгаляційного способу терапії.

Для дітей оптимальним є інгалятор, який:

забезпечує рівномірний розподіл більшої частини введеної дози у дихальних шляхах;

найпростіший у застосуванні;

дає найкращий клінічний ефект.

Більшість проблем, які виникають у разі застосування дозованих інгаляторів (велика швидкість аерозолю на виході з мундштука, неможливість скоординувати розбрискування аерозолю й інгалювання), можна вирішити, застосовуючи різні затримувальні камери (спейсери) з масками. Ці пристрої забезпечують сповільнення швидкості частинок аерозолю і зменшують їх розмір, сприяють повнішому випаровуванню пропеленів, а лицева маска, приєднана до спейсера, дає можливість використати дозовані інгалятори навіть у дітей грудного віку і спрощує їх експлуатацію. Більшість спейсерів мають клапан однобічної дії, що відкривається під час вдиху і закривається під час видиху. Однак у період важкого приступу бронхіальної астми більшість дітей не спроможні внаслідок диханням правильно відкрити і закрити клапан і таким чином отримати повний терапевтичний ефект. У такому випадку для інгаляційного введення ліків слід застосувати небулайзер (розпилювач). Сьогодні на фармацевтичному ринку України існує великий вибір моделей небулайзерів.

Які ж ми маємо можливості інгаляційної доставки ліків у разі бронхіальної астми у дитини? Перш за все завжди існує можливість уведення препаратів шляхом небулізації. Однак мусимо пам’ятати, що в такому випадку застосовується значно більша доза ліку, і її не треба навіть пробувати порівнювати з автоматично дозованою подачею (pMDI). До досягнення 6 років альтернативою є лише подавання ліку з дозованого аерозолю через спейсер. Лише після 5 років можемо працювати з сухопорошковими інгаляторами.

Задля справедливості треба визнати, що сьогодні ми не можемо переконливо стверджувати, що якийсь конкретний спосіб інгаляційного подавання препаратів є найкращим. Усі з них мають право на існування, всі диктують потребу формувати певні навички і тому передбачають навчання пацієнта. Ключем до успішного лікування є його індивідуалізація!!! Немає золотих ліків, не існує найкращих інгаляторів для всіх. Добре, що маємо вибір у лікуванні, можемо пробувати, вдосконалюючи при цьому своє мистецтво лікування. У цьому контексті дуже актуально звучать слова колишнього президента США Джона Кеннеді «Кожна поразка - то шанс спробувати ще раз, але мудріше».

Навчання хворих техніці проведення інгаляцій з подальшим контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового проведення інгаляцій. Лікар повинен не розказати, а показати техніку інгалювання! Для цього застосовують спеціальні інгаляційні пристрої , які містять плацебо.

Базисна терапія бронхіальної астми

Основною метою лікування бронхіальної астми є покращання якості життя хворого за рахунок постійного контролю над симптомами захворювання. Щоб досягти цього, необхідно грамотно і тривало лікувати хронічний запальний процес уюв бронхіальному дереві, і це завдання вирішує базисна терапія.

Основу базисної терапії складають

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

28/225

протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

пролонговані бронхолітики ( пролонговані 2-агоністи, теофіліни)

антилейкотрієнові препарати

Нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл) добре зарекомендували себе у лікуванні дитячої астми. І трудно погодитися сьогодні з результатами досліджень, які стверджують, що кромони виявляють ефект плацебо. На жаль, сьогодні ці препарати зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох практичних лікарів потреба в їх інгаляційних формах все ж таки існує.

Безперечно найефективнішими препаратами базисної терапії є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), які, завдяки досягненню високої концентрації у бронхах, забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність. Однак, на жаль, і нині залишається невирішеним питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування і методів контролю за топічною протизапальною терапією. Тому призначення ІГКС і контроль за лікуванням ними – проблема, яку вирішує лікар індивідуально.

Треба визнати, що і сьогодні серед лікарів прослідковуються елементи стероїдофобії, що змушує їх призначати мінімальні дози препаратів. Наш досвід доводить : якщо ми вже переконали маму в необхідності лікування ІГКС, слід призначити оптимальне дозування. В іншому випадку нерідко доводиться через короткий час підвищувати дозу препарату, що насторожує маму, і ми втрачаємо головне – довіру наших пацієнтів до лікування. У таблиці 1 представлений режим дозування ІГКС у дітей, запропонований робочою групою, яка працювала над створенням протоколів щодо діагностики і лікування бронхіальної астми в Україні (подані препарати в середніх дозах).

Табл 1. Режим дозування ІГКС у дітей
Вік дитини		Перебіг БА	Режим дозування ІГКС
			Флутиказон	Беклометазон			Будезонід
6	міс-	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	50	мкг 4 рази		50	мкг 4 рази
4	роки	Важкий	50 мкг 2 рази	50	мкг 4 рази		50	мкг 4 рази
4	– 7 років	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	50	мкг 4 рази		50	мкг 4 рази
		Важкий	50 мкг 3 рази	100		мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
8	– 11 років	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	100		мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
		Важкий	100 мкг 2 рази	100		мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
12 – 15 років		Середньо-важкий	100 мкг 2 рази	100		мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
		Важкий	150 мкг 2 рази	150		мкг 4 рази	150 мкг 4 рази

У таблиці не представлений мометазону фуроат, який дозволений до інгаляційного застосування після 12 років з мінімальною дозою у 200 мкг.

Сьогодні трудно уявити свою практичну роботу без ІГКС. Ці препарати дали нам можливість контролювати перебіг бронхіальної астми у найскладніших випадках. Однак і сьогодні актуальним залишається питання : Чи абсолютно безпечними є інгаляційні глюкокортикостероїди? У цьому плані має рацію відомий алерголог Пітер Барнс, стверджуючи: ’’Якщо б ІГКС не мали побічної дії, ми б уже сьогодні могли сказати, що маємо ідеальний лік для астми’’. За даними іноземних та вітчизняних науковців і практиків, ризик у разі застосування ІГКС все ж тпки існує. Найчастіше реєструються місцеві ускладнення у вигляді орофарингеального кандидозу, дисфагії, рефлекторного кашлю. Таким побічним ефектам можна запобігти, рекомендуючи застосування спейсерів, полоскання ротової порожнини відразу після інгаляції препарату. І, безперечно, лікар мусить контролювати правильність застосування ІГКС пацієнтами. Такий підхід дозволяє звести до мінімуму місцеві побічні ефекти. Науковці продовжують пошук нових ефективних і абсолютно безпечних препаратів для лікування астми. Чи буде синтезований ’’ідеальний препарат’’? Це покаже час.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

29/225

Таким чином, у разі середньоважкого і важкого перебігу бронхіальної астми призначаються середні дози ІГКС, Однак якщо, призначивши середні дози ІГКС, ми не можемо досягти контролю над хворобою, то знову стоїмо перед проблемою вибору терапевтичної тактики. У таких випадках можемо:

або підвищити дозу ІГКС,

або додати до ІГКС інші ліки

Які ліки можемо додати? На жаль, існують певні вікові обмеження.

До досягнення дворічного віку ми працюємо без альтернативи, маючи лише один вихід - підвищення дозування ІГКС.

З 2 до 5 років – можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо, якщо підходити до бронхіальної астми як до хвороби системної, про що зараз дуже багато дискутують.

Значно більше можливостей з’являється у нас після досягнення п’ятирічного віку,

коли ми нарешті можемо ввести в лікування пролонговані β2-агоністи ( Сальметерол, Формотерол).

Практичний досвід доводить, що добрим вирішенням у педіатрії є призначення середніх доз ІГКС у комбінації з β2-агоністами тривалої дії. Однак треба визнати, що у разі призначення β2-агоністів тривалої дії нерідко допускаються помилки, які можуть вплинути на перебіг і прогноз захворювання. Тому дозволю собі представити наш погляд на правила застосування цих препаратів. Перш за все, мусимо пам’ятати, що вони застосовуються виключно в комбінації з ІГКС. Одначе ми вважаємо, що застосування β2-агоністів тривалої дії навіть у комбінації з ІГКС не повинно бути довготривалим, недопустимо застосовувати їх під час загострення бронхіальної астми. Дотримання таких вимог запобігає розвитку побічних ефектів від застосування β2-агоністів тривалої дії. Адже відомо, що навіть найкращий препарат можна скомпроментувати, якщо його неправильно призначити.

Лікування загострення бронхіальної астми ( приступ бронхіальної астми, астматичний стан).

У випадку загострення бронхіальної астми препаратами першого ряду є інгаляційні 2-агоністи короткої дії, до яких належать: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл).

Препарати короткої дії використовуються лише епізодично, у разі потреби для ліквідації загострення. Якщо ж хворий частіше, ніж 3-4 рази в тиждень потребує введення цих препаратів, значить недостатнім є лікування хронічного алергічного запалення. І вихід з цієї ситуації треба шукати не в збільшенні частоти інгалювання бронхолітиків короткої дії, а в підсиленні або зміні базисного лікування.

Протягом багатьох років для зняття приступів бронхіальної астми у дітей педіатри широко користуються препаратом холінолітичної дії - атровентом (іпратропіуму бромід). Атровент вводиться в організм інгаляційним шляхом і починає діяти вже через 5-15 хвилин.

В останні роки широку популярність здобули комбіновані аерозольні препарати короткої дії Комбівент і Беродуал, в яких вдало поєднана бронхолітична дія Сальбутамолу (чи Беротеку) й Атровенту. Сьогодні доведено, що в такій комбінації ці препарати мають більш виражений бронхолітичний ефект і тривалішу дію, ніж кожний з них, застосований окремо.

Немає, мабуть, дитини, яка б у процесі лікування бронхіальної астми не отримувала еуфілін. Цей препарат і інші похідні метилксантинового ряду (аерофілін, теофілін) вводяться в організм перорально чи парентерально. Еуфілін (амінофілін) є незамінним препаратом у випадку важкого приступу бронхіальної астми, коли необхідно вводити його внутрішньовенно. Широко використовуються ліки цієї групи для профілактики нічних приступів астми. Однак тривале лікування препаратами теофіліну вимагає надзвичайної обережності і ретельного спостереження, оскільки відомо, що між лікувальною дозою препарату і дозою, яка викликає побічні ефекти, дуже незначна різниця, тому весь час існує небезпека передозування. Вона підтримується ще й тим, що доза цих ліків визначається не лише віком дитини, але й індивідуальними особливостями їхнього метаболізму в організмі. У деяких дітей теофілін швидко руйнується в печінці, ім потрібна вища доза препарату, а в інших - цей процес проходить значно повільніше, доза препарату повинна бути

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

30/225

значно нижчою. Тому науковці продовжили пошук, і сьогодні на фармацевтичному ринку з’явився новий препарат – доксофілін (Аерофілін), позбавлений багатьох небажаних ефектів теофілінів.

Якщо застосування бронхолітиків не дозволяє зняти приступ бронхіальної астми, препаратами вибору залишаються системні глюкокортикостероїди. Їх дозування коливається в широкому діапазоні - від 1 до 10 і навіть 15мг/кг у перерахунку на преднізолон.

Лікування гострого обструктивного бронхіту і бронхіоліту:

Етіотропна терапія ( противірусні, антибактеріальні препарати і елімінаційні заходи)

Препарати патогенетичної дії ( протизапальні препарати _ ереспал, інгаляційні та системні глюкокортикостероїди)

Симптоматичні препарати ( муколітики, бронхолітики)

Покращення дренажу бронхів забезпечують :

Активна оральна регідратація

Бронхолітики

Муколітичні і мукокінетичні середники

Масаж грудної клітки

Постуральний дренаж

Дихальна гімнастика

МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

5.1Питання для самоконтролю

1.Невідкладна допомога при гострих проявах синдрому бронхіальної обструкції.

2.	Принципи та методи етапного лікування БА, обструктивного бронхіту і бронхіоліту у
дітей.
3.	Первинна і вторинна профілактика БА.
4.	Визначеня ступенів дихальної і вентиляційної недостатності.
5.2	Тести для самоконтролю.

1 Виберіть першочерговий препарат для зняття нападу БА:

AІнгаляційний кортикостероїд «Бекотид»

B* 2-агонист короткої дії «Беротек»

CПролонгований теофілін «Теопек»

DЕуфілін 24% в/м

EПролонгований 2-агоніст «Серевент»

5.3. Ситуаційні задачі

1.Дитині 6 років. Протягом останнх 2 років періодично спостерігається експіраторна задишка, дистанційні свистячі хрипи без лихоманки. У матері – бронхіальна астма. Дані пікфлоуметрії - ПШВ 70 % від належних величин.

Про яке захворювання можна думати в даному випадку?

Призначте обстеження, які дозволять підтвердити діагноз.

Розпишіть лікування

Література

Основна :

1.Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков, Фолио, 2002.

2.Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ за редакцією О.В.Тяжкої.- Вінниця:Нова Книга,2006

3.Тексти лекцій по заданій темі