Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

141/225

вигляді „шипів” ( ІІІ тип). Виявляють гранулярні відкладення С3, С1,С4, рідше Імуноглобуліни та фібриноген.

в) екстракапілярний характер – проліферація клітин епітелію капсули клубочка з утворенням напівмісяців, оточених мембраноподібною речовиною, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин, поліморфно-клітинна інфільтрація, некрози з розрушенням базальної мембрани, склероз клубочків. Вузкість просвіту капілярів, потовщення та деформація стінок капілярів, склероз паренхіми. Електоронно-щільні депозит виявляються рідко. В напівмісяцях, вогнищах некрозу та всередині капілярів виявляють фібрин, рідше імуноглобуліни та компоненти комплементу. (Підгострий, швидко прогресуючий гломерулонефрит.

Клінічна картина.

Клінічна картина гломерулонефриту є досить різноманітною, про що свідчить варіанти його перебігу.

Всі ознаки гломерулонефиту можна поділити на ниркові та позаниркові.

Гострий гломерулонефрит як правило виникає через 7-14 (рідше 21) діб після інфекційного захворювання.

Початковий період проявляється ознаками загальної інтоксикації (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 380, головний біль, нудота, блювота, зменшення кількості сечі). Сеча може бути кольору „м’ясних помиїв”. Потім з’являється блідість, пастозність або набряки на обличчі, кінцівках, тупий біль в попереку. Достатньо часто приєднуються зміни з боку серцево-судинної та інших систем. У 1-2% випадків у початковий період можуть бути симптоми ниркової еклампсії, зниження гостроти зору, судоми, гіпертензія.

У періоді розпалу гломерулонефриту вся симптоматика наростає: збільшуються набряки (якщо на початку хвороби набряки локалізувалися навколо очей особливо зранку, то потім набрякає все обличчя, набряки спускаються на тулуб, кінцівки, статеві органи). Набряки можуть бути від помірних до генералізованих з накопиченням рідини в черевній, плевральній, перикардіальній порожнинах (при нефротичному синдромі). Розсмоктуються набряки при сприятливому перебігу на 10-15 добу.

Сечовий синдром включає олігурію, протеїнурію, еритроцитурію, циліндрурію, лейкоцитурію.

Олігурія – зменшення діурезу до 100 мл/добу, може спостерігатися і анурія (зменшення діурезу нижче 10 мл/добу). Сечі виділяється мало, але її щільність зростає до 1030-1040 та вище. Олігурія обумовлена зменшенням маси функціонуючих нефронів, зниженням фільтрації у працюючих нефронах, збільшенням дистальної реабсорбції.

Протеїнурія - одна з найбільш вагомих ознак гломерулонефриту у дітей. Як правило, рівень білку в сечі перевищує 1 г/л. Висока протеїнурія (більше 2,5 г/л) сприяє виникненню нефротичного синдрому.

Білки сечі переважно походять з плазми. Це альбуміни (90%), та серомукоїди, трансферини, глікопротеіни та ін. Протеїнурія обумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани, зміною від’ємного заряду на позитивний, порушенням реабсорбції білка в канальціях. Для гострого гломерулонефриту характерна висока селективність протеїнурії (тобто білки сечі мають приблизно однакову масу до 100 кД), але може бути і неселективна протеїнурія (тобто білкові молекули мають різну масу). Селективна фільтрація білку спостерігається, як правило, при мінімальному та проліферативно-мембранозному гломеруліті з тубулярною дистрофією, які є чутливими до дії глюкокортикоїдів. Протеїнурія зникає до виздоровлення дитини.

Еритроцитурія виявляється практично у всіх хворих на гломерулонефрит. Спочатку захворювання частіше є гематурія (сеча кольору „м’ясних помиїв”), на фоні лікування вона зменшується та зникає на 2-му місяці хвороби, хоча деколи еритроцитурія в межах (20-30 ер. в полі зору мікроскопу) може триматися декілька місяців. Еритроцити є вилуженими (зміненими, „Мікімауси”). Еритроцитурія обумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, можливими крововиливами в клубочки, ураженням інтерстиційної тканини, нестабільністю базальної мембрани, ураженням мезангіума. У деяких нефрологічних підручниках є поділ гематурії на мікрогематурію (еритроцити можна бачити тільки в мікроскоп) та макрогематурію, коли на око можна бачити червоне забарвлення сечі.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

142/225

Циліндрурія. Виявляються гіалінові, зернисті та воскоподібні циліндри (3-5-8 у полі зору). Можуть бути і еритроцитарні циліндри. Циліндрурія має виключно нирковий генез, т.я. циліндри утворюються в дистальних відділах нефрону і складаються з білка (уропротеіна Тамма-Хорсфалла) з включенням форменних елементів (еритроцитів, клітин епітелію канальців), жиру.

Лейкоцитурія пригломерулонефриті виявляють у 40-60% хворих, і вона, як правило, незначна (до 20-25 лейкоцитів в полі зору) та найчастіше є в перші тижні хвороби. Лейкоцитурія є абактеріальною, асептичною, скадається з лімфоцитів, деколи з еозинофілів. Вважається, що лейкоцитурія є ознакою тубулоінтерстиційного імунного запалення.

Гіпертензивний синдром зустрічається у 30-40% дітей з гломерулонефритом. Він , як правило є транзиторним, лабільним. Показники його на 20-30 мм рт.ст. перевищують вікову норму. Більш висока гіпертензія спостерігається при змішаній формі гломерулонефриту та розвитку ниркової недостатності. Триває синдром артеріальної гіпертензії протягом 7-10 діб від початку хвороби. Зниження гіпертензії, як правило, співпадає з покращенням стану, зникненням набряків, нормалізацією сечового синдрому. Рецидиви артеріальної гіпертензії бувають при наслоєнні інтеркурентних захворювань.

Патогенез артеріальної гіпертензії є достатньо складним. Важливу роль відіграє система ренін-ангіотензин-альдостерон. В активну фазу хвороби продукується підвищена кількість реніну клітинами юкстагломерулярного апарату. Ренін взаємодіє в печінці з ангіотензином, що входить у склад гамма-глобулінової фракції крові. Виникає ангіотензин І, який під впливом ферментів легень, плазми та тканин гідролізується в активний пептид – ангіотензин ІІ, який має потужну судиннозвужуючу дію. Окрім того він стимулює утворення альдостерону, в наслідок чого відбувається затримка натрію, води та збільшується об’єм циркулюючої крові. Також у регуляції артеріального тиску приймають участь простагландини (особливо медулін) та калікреїн-кінінова система (роль її уточнюється).

Втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем при гломерулонефриті зумовлюють численні екстраренальні прояви.

Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються: послаблення тонів, ніжним непостійним систолічним шумом, деколи екстрасистоліями, задишкою, ціанозом губ, болем в ділянці серця. Це зумовлено набряком, гіпоксією міокарду, зменшенням його скоротливої здатності, набряком соскових м’язів, гідроперикардом.

Ознаки ураження травної системи такі, як зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі, виникають частіше у дітей раннього віку та є наслідком азотемічної ацидотичної інтоксикації, набряком слизової шлунка та кишечника. Деколи збільшується печінка та селезінка

При важких формах гломерунефриту відмічаються симптоми ураження нервової системи – біль голови, в’ялість, безсоння, втрата свідомості, судоми. Ці симптоми пов’язані з набряком мозку та спазмом судин.

У хворих з гломерулонефритом відмічаються також гематологічні зміни: помірна нормохромна анемія (еритроцити менше 3,5 Т/л, гемоглобін нижче 110 г/л), помірний лейкоцитоз, деколи еозинофілія, прискорене ШОЕ (до 30-40 мм/год та більше).

При дослідженні біохімічних та імунологічних показників виявляють: гіпопротеінемію (нижче 60 г/л), диспротеінемію (зменшення альбумінів, підвищенні рівнів альфа2та гаммаглобулінів), гіперхолестеринемію та гіперліпідемію, підвищення рівней залишкового азоту, сечовини (більше 8,3 ммоль/л) та кретиніну (більше 0,105 ммоль/л), титру антистрептококових антитіл, рівня циркулюючих імунних комплексів, зниження С3-фракції комплементу, підвищення рівня фібриногену, зниження клітинного імунітету.

Для оцінювання функціонального стану нирок визначають зниження клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну.

Комбінація вказаних вище ознак визначає характер синдромів та клінічного перебігу захворювання, характеризує його особливості та вимоги до диференційованої патогенетичної терапії.

Для нефритичного синдрому є характерною тріада: набряки, гематурія, гіпертензія. Набряки є незначними, переважно на обличчі, пастозність повік, гомілок. Сечовий синдром проявляється еритроцитурією (нерідко гематурією), помірною протеїнурією (білок до 1,5-2 г/л).

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

143/225

Для нефротичного синдрому характерні: А) виражені набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, статевих органах аж до анасарки; Б)масивна селективна протеїнурія (більше 2,0 г/л), В) гіпопротеінемія (менше 55 г/л) з гіпоальбумінемією (менше 25 г/л) та гіпер-альфа2-глобулінемією, Г) гіперліпідемією.

Сучасна нефрологія окремо виділяє Нефротичний синдром, який за своєю клініко-лабораторною особливістю внесений у номенклатуру ВООЗ у 1968 р. як окреме захворювання та має свою класифікацію.

Класифікація Нефротичного синдрому:

повний і неповний (відсутність 1-2 ознак, наприклад масивних набряків)

чистий і змішаний (з гематурією та/чи з артеріальною гіпертензією)

Морфологічно Нефротичний синдром може бути:

хворобою мінімальних змін

фокально-сегментарним гломерулосклерозом

мезангіопроліферативним гломерулонефритом

фібропластичним гломерулонефритом

мембраною-проліферативним гломерулонефритом

мезангіокапілярним гломерулонефритом

екстракапілярним гломерулонефритом

Залежно від реакції на глюкокортикоїдні засоби Нефротичний синдром буває:

гормоночутливим (клініко-лабораторна ремісія на 2-4-му тижні лікування)

частково гормоночутливим (ремісія через 8 тижнів лікування гормонами)

гормонорезистентним (відсутність ремісії на тлі лікування гормонами)

гормононегативним (погіршення показників на тлі лікування гормонами)

гормонозалежним (рецидив та тлі лікування гормонами чи після його завершення

Для ізольованого сечового синдрому характерно наявність еритроцитурії, протеїнурії до 1,5 г/л, циліндрурії, лейкоцитурії.

При комбінації масивних набряків, гіпертензії та гематурії виставляють гострий гломерулонефрит

нефротичний синдром з гіпертензією та гематурією.

Диференційний діагноз гострого гломерулонефриту треба проводити з токсичним ураженням нирок, пієлонефритом, спадковим нефритом, дисметаболічними нефропатіями, тубулоінтерстиційним нефритом, гаморагічним васкулітом, туберкульозом нирок.

При адекватному лікуванні гострого гломерулонефриту повністю виздоровлює 85-90% дітей.

Хронічний гломерулонефрит.

Хронічні форми гломерулонефриту, як правило, формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування хронічного гломерулонефриту одна форма може перейти в іншу.

Нефротична форма хронічного гломерулонефриту за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентм нефротичного синдрому. Розвиток ниркової недостатності при цій формі буває при тривалому перебігу, але часті рецидиви є несприятливою ознакою.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту є аналогом ізольованого сечового синдрому гострого гломерулонефриту. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню. Виділяють як один з варіантів гематуричної форми хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).

Змішана форма хронічного гломерулонефриту, при якій спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.

Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом,

ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

144/225

Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.

Швидко прогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.

Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.

Морфологічно – це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 20-40%

можливим є сприятливий вихід.
Патогенез підгострого гломерунефриту імунокомплексний	(відбувається фіксація в гломерулах

комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.

Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз. Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія. Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-390С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів. Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.

У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром. Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпота ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.

В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпота диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бетата гаммаглобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.

Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит. .

Стандарти параклінічних досліджень:

загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)

біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)

загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)

визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м2 , чи невисока протеїнурія )

аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

145/225

проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)

імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

Визначення діурезу (олігурія, анурія)

Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)

УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)

Урота цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції

нирок)

ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску

Біопсія нирок

Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.

Принципи лікування.

Лікування в умовах стаціонару. Режим ліжковий до ліквідації екстраренальних проявів (нормалізації АТ, сходження набряків та покращення складу сечі, крові) – 10-14 днів.

Дієта № 7 (обмеження натрію хлориду та білку для запобігання утворення набряків, гіпертензії та як засіб нефропротекції). В перші дні хвороби можна використовувати дієту Борста – білку 0,5 г/кг/добу ( 50% від вікових потреб). В подальшому краще використовувати рослинні білки ніж тваринні. Поступово вміст білку збільшують до 1-1,5-2,0 г/кг. При хронічних гломерулонефритах в період ремісії призначають дієту №5.

Контроль вживання рідини. Розрахувати кількість рідини на добу слід так: об’єм діурезу за минулу добу + 300-500 мл або 200-250мл/м2 для поповнення екстраренальних втрат. Якщо немає даних за діурез, то добова кількість рідини повинна бути 15мл/кг або 400мл/м2

Усунення етіологічного чинника: антибактеріальні препарати протягом 2-3 тижнів зі зміною кожні 7-10 днів (пеніцилін та напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ-ІІІ

покоління, біцилінотерапія), противірусні препарати (інтерферон, лаферон та ін.), протипаразитарні. Дози препаратів знижують на ½ - при нирковій недостатності. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин та ін.)

Патогенетичне:

Імунодепресанти: глюкокортикоїди (преднізолон -1-2мг/кг протягом 4-6 тижнів з поступовою відміною), цитостатики (лейкеран – 0,2-0,3 мг/кг, циклофосфамід 2-3 мг/кг, циклоспорин А, мофетил мікофенолат протягом 6-8 тижнів з переходом на підтримуючу дозу-1/2 від повної). Найбільший ефект глюкокортикоїди мають при Нефротичному синдромі. При частковій гормоночутливості проводять в/в пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 30 мг/кг через день тричі.

дезінтоксикаційні заходи (інфузійна терапія, сорбенти – ентеросгель та ін.)

заходи для покращення реології: антикоагулянти (гепарин в дозі 100-300 од/кг протягом 4-6 тижнів з повільною відміною, гепарини з низькою молекулярною масою), дезагреганти (курантил в дозі 10-15 мг/кг/добу протягом 3-6 міс., трентал, тиклопідин, клопідогрель та ін.)

антигістамінні (супрастин, фенкарол, при підвищеній збудливості димедрол) зменшують активність медіаторів запалення.

	протизапальні (обов’язково стероїдні при нефротичному синдромі),	нестероїдні
протизапальні (селективні інгібітори ЦОГ-2 2-4 тижні)

гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ (каптоприл (І покоління) як препарат швидкої допомоги; еналаприл, лізіноприл (ІІ покоління) довготривало, при хронічному гломерулонефриті – пожиттєво, раміприл, при підвищенні рівня креатиніну – моноприл або моексиприл), БРА ІІ (лозартан, валсартан, ібесартан протягом 6-12 міс.); антагоністи кальцію (дилтіазем), можна дібазол, препарати раувольфії, клофелин.

сечогінні (салуретики: фуросемід -2-5 мг/кг, гіпотіазид 25-50мг/добу, клопамід(бринальдікс)-10-20мг/добу) – зменшують реабсорбцію натрію і хлору в канальцях нирок), калійзберігаючі препарати: триамтерен – 0,25-0,5 г/добу, тріампур ½ на добу, верошпірон – 10мг/кг; осмодіуретики: манніт – 1г сухої речовини на 1кг маси тіла, еуфілін

плазмаферез (при гормонорезистентних та гормононегативних варіантах нефротичного

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

146/225

синдрому, швидкопрогресуючому гломерулонефриті 3 рази ч(д

корекція дисбіозу (пробіотики)

гіполіпідна терапія (омега-3 (морська риба), омега-6 (олія), фібрати, статини, пробукол, нікотинова кислота)

мембраностабілізатори (віт.А, Е, димефосфон, фосфаден, есеціале – 2 тиж-2міс)

антисклеротична дія: 4-оксихінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) показана при гематурії (еритроцитів більше 30-50 в полі зору)

Такі засоби як режим, дієта, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати призначають при всіх формах гломерулонефритів. Це називається базисною терапією.

Інші засоби призначаються індивідуально при різних формах. Так при гематуричних формах призначають гепарин, курантил, нестероїдні протизапальні, хінолінові препарати (делагіл, плавеніл). При нефротичних та змішаних формах– глюкокортикоїди, гепарин, курантил, цитостатики (4-х компонентна схема). При виявленні атопічних реакцій додають інтал, задітен.

Диспансерне спостереження.

При гострому гломерулонефриті постійний клініко-лабораторний контроль проводиться протягом 5 років, при хронічному гломерулонефриті –спостереження пожитєве:

Регулярний огляд педіатра- 1 раз в міс., нефролога – 1 раз в 3-6 міс. (огляд, контроль АТ, аналізи крові, сечі та ін.)

Регулярний огляд отоляринголога, окуліста, стоматолога

Перший рік – щоквартальне, потім 1-2 рази в рік обстеження в умовах нефрологічного стаціонару

Санація вогнищ інфекцій, профілактика інтеркурентних захворювань

Дотримання режимних моментів, дієти

Щеплення за індивідуальним графіком

Санаторно-курортне лікування

Нефропротекторні засоби (інгібітори АПФ, БРА ІІ)

IgА-гломерулонефрит, відомий зараз більше як IgА-нефропатія або Хвороба Берже – це ідіопатичний мезангіопроліферитивний гломерулонефрит, який характеризується відкладанням депозів переважно з IgА в мезангіумі клубочка. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі (6q22-23). При цьому несприятливий прогноз IgA нефропатії пов’язаний із збільшенням сироваткового вмісту сечової кислоти.

На долю IgА-нефропатії припадає 20-40% всіх первинних уражень гломерул.

IgА-нефропатія може виникати у любому віці, найбільш часто – від 3 до 16 років. Хлопчики хворіють у 2-3 рази частіше. IgА-нефропатія у 7-30% випадків є причиною ХНН.

Клінічна картина. Провідним синдромом при хворобі Берже є гематуричний, який характеризується приступами макрогематурії, що змінюється мікрогематурією, та помірною протеїнурією.

Виділяють 3 варіанти клінічних проявів IgА-нефропатії:

І-й варіант – рецидивуюча макрогематурія, яка часто провокується ГРВІ. Між передуючою інфекцією та макрогематурією проходить 1-2 доби ( при постстреп-тококовому гломерулонефриті макрогематурія виникає через 10-14 діб). Проміжки між періодами макрогематурії тривають від декількох тижнів до декількох років. В цей час змін в сечі може не бути зовсім, або може бути мікрогематурія та)або протеїнурія до 1г.

ІІ-й варіант IgА-нефропатії – єдиний епізод макрогематурії з подальшою персистуючою мікрогематурією

ІІІ-й варіант – асимптомна мікрогематурія з протеїнурією до 2,5г.

Окрім сечового синдрома для IgА-нефропатії характерно: болі в попереку, міальгії, артралгії. Діагностика. Підвищення IgА в крові можна виявити лише у 10-60% хворих (за даними різних авторів), тому цей показник не завжди інформативний. Більш доцільним є виявлення підвищення IgА в слюні та фарингальних секретах, секреті носових ходів. Титри протистрептококових антитіл та рівні комплементу С3 і С4 так само як і картина УЗД є нормальними. Найбільш

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

147/225

інформативними є дані нефробіпсії.

Прогноз. Здебібільшого сприятливий. Однак у 9% дітей роз вививається ХНН. Несприятлими прогностичними ознаками є наявність НС, тривала гіпертензія, ГНН.

Лікування. Як правило симптоматичне в залежності від варіанту перебігу IgА-нефропатії (тонзилектомія, рибячий жир, інгібітори АПФ, АРАІІ, преднізолон, дезагреганти, цитостатики, віт.Е) При вираженому нефросклерозі з проявами ХНН проводять діаліз, трансплантація нирки (хоча можливим є рецидив в пересадженій нирці, але це не веде до її втрати)

Спадковий нефрит (синдром Альпорта).

Синдром Альпорта (спадковий нефрит) - прогресуюче генетично обумовлене порушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і розвитком ХНН. Нерідко спостерігається розвиток НС. Частота синдрому Альпорта сягає 1:5000-10000 населення.

За типом успадкування визначають: домінантний зчеплений з Х-хромосомою, аутосомнодомінантний та аутосомно-рецесивний. Всього налічується більше 200 різних мутацій колагену 1V типу, які встановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів При класичному синдромі Альпорта, пов’язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі

мутації NC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 років, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків.

Патогенетичною основою є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, являє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, також в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу Клініка. Класично відомий синдром Альпорта окрім ниркових проявів має також екстраренальні

ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. Тобто, в нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування.

За сучасними даними, синдром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці.

Морфологи стверджують таку послідовність причин еритроцитурій у дітей за частотою: синдром Альпорта, IgA-нефропатія, синдром стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти.

Клінічна класифікація передбачає наявність дитячого та дорослого типів синдрому Альпорта. Хворі жіночої статі за наявності зчепленого з Х-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг захворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика суттєво не залежить від статі. Таким чином, “класичний” синдром Альпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної ниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало поширеною формою. Тобто, наявність випадково виявленої гломерулярної еритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними формами синдрому Альпорта. Більш того, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути відсутня.

Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та екстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від дефекту генотипу. Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується протеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження нирок. Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також гормонорезистентний нефротичний синдром з еритроцитурією. Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний абактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання рівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до ниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість прогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного гена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися.

Дефекти генотипу визначаються відсутністю (або зменшенням кількості) колагену. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

148/225

клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу. При зчепленому з Х-хромосомою синдромі Альпорта (80% всіх випадків) виявляють мутації альфа 5 ланцюга 1V типу колагену. При дифузному лейоміоматозі спостерігається майже повна відсутність альфа 3- 5(1V). При аутосомнорецесивному успадкуванні втрачаються альфа 3 і 4 ланцюги, альфа 5 - з базальної гломерулярної мембрани, але альфа 5-6 зберігаються в капсулі Боумена та дистальній тубулярній мембрані.

Ураження зору проявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, перимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана Descemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна мембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани та гладкого м’язу В нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-

7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування.

Критерії діагнозу синдрому Альпорта: наявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули кришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, розвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, характерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення стінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, стоншення тубулярної базальної мембрани, наявність “пінних” клітин) або біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), аутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4).

При проведенні диференційної діагностики слід пам’ятати про БОР-синдром (брахіо-ото- ренальний), який є аутосомно-домінантним і характеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю білатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, фістул або асиметрією розташування вух. З боку органів сечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні рефлюкси. Диференційна діагностика проводиться також з IgAнефропатією.

Специфічної терапії синдрому Альпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього колагену. Вивчається ефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування захворювання, що визначається антипроліфера-тивними властивостями останніх. Призначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад омега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів - недоцільним.

Трансплантація нирки є дуже ефективною. Менше, ніж 5% пацієнтів формують антигломерулярний нефрит в пересадженій нирці.

Сучасні дані свідчать, що нестероїдні протизапальні препарати категорично не можуть призначатись при гломерулонефритах за виключенням, можливо, мовалісу і німуліду, які, імовірно, не погіршують ниркову гемодинаміку. Тому стартова терапія найчастіше може включати гепарин, курантил, мембраностабілізатори та делагіл в різних комбінаціях і послідовності. Але, враховуючи, що всі названі препарати суттєво не гальмують процеси проліферації і склерозу виникає питання про доцільність призначення цих медикаментів.

Можливо, в разі лише клінічно встановленого діагнозу (без морфологічного підтвердження) ізольованого синдрому гострого гломерулонефриту, гематуричної форми гломерулонефриту, Ig A нефропатії, доброякісної еритроцитурії або підозри на один із варіантів синдрому Альпорта патогенетично більш виправданим є призначення препаратів антипроліферативної дії, насамперед ІАПФ або блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ. Тривале застосування цих препаратів може призупинити прогресування ниркового процесу.

Матеріали для самоконтролю.

Ситуаційна задача.

У відділення нефрології поступила дівчинка 5 років з масивними набряками на обличчі, кінцівках, асцитом. АТ - 80/50 мм рт.ст. В анамнезі - 2 тижні тому перенесла скарлатину. В крові: Нв-90 г/л,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

149/225

лейкоцити-10,0 Г/л, е-8%, п-6%, с-56%, л-20%, м-10%, ШОЕ-35 мм/год. В заг.ан. сечі-білок-2,35г/л,

лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з. Добова протеїнурія-2,5 г Питання: 1. Ваш попередній діагноз?

2.Які ще обстеження необхідно провести?

3.Призначте лікування

Тестове завдання.

У дитини 7 років з'явились набряки на обличчі, нижніх кінцівках, підвищення температури тіла до 37, 5°С, потім приєднались головний біль, блювання, болі в животі. Протягом 2-х тижнів на шкірі елементи стрептодермії. AT - 130/80 мм рт.ст. Загальний білок крові - 62,4 г/л, холестерин крові - 4,3 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: колір «м'ясних помиїв», білок - 2,0 г/л, лейк. -4-6 в п/з, ер. - змінені і незмінені все п/з. Який попередній діагноз?

A.Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом і гематурією

B.Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

C.Тубулоінтерстиціальний нефрит

D.Гострий пієлонефрит

Е. Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдром

Література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2.2. Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студентов высших мед. заведений. – Харьков.

Фолио,2004. – 1125 с.

3.Лекційний матеріал.

Додаткова:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.

4.Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей.- М.: Старко, 1996.

5.Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. К,: „Ходак” 2003.

6.Українські стандарти діагностики та лікування (згідно з наказом МОЗ України за № 436 від

31.08.2004)

Тема 15. Диференційні підходи до лікування гломерулонефритів у дітей.

Тактика лікування гострих та хронічних гломерулонефритів у дітей. Диспансерне спостереження дітей з гломерулонефритами. Профілактика розвитку хронічних захворювань нирок.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Перед призначенням препаратів враховуються можливість спонтанної ремісії, необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів, можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

150/225

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по

Певзнеру.
Обмеження солі проводиться в перші 2 тижні гострого процесу, при вираженному	набряковому
синдромі та/чи гіпертензії надалі.
Обмеження м`яса проводиться в перші тижні гострого процесу, при азотемії.
Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в	харчуванні
(сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).
При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.
В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції. Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20- 50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:

добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію

нирки

при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі