Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

211/225

Додаток 4 ОБСТЕЖЕННЯ ХЛОПЧИКІВ ПРИ ПОРУШЕННІ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ.

1. Загальний огляд:

-Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою.

-Будова тіла

-Характер розподілу підшкірного жирового шару

-Огляд зовнішніх статевих органів

-Оцінка стадії статевого розвитку за Таннером:

F - ріст волосся на обличчі:

F1 - відсутність росту волосся

F2 - поява стержньового волосся над верхньою губою

F3 – волосся над верхньою губою, поодиноке волосся на підборідді

F4 – початок росту волосся на щоках та на шиї

F5 – ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка

А- ріст волосся у пахвинних ділянках

А1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині

А2 - поодиноке пряме волосся

А3 - волосся, що в'ється по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - волосся поодиноке пряме або слабо в'ється, слабо пігментоване навкруг кореня статевого члена Р3 – волосся більш товсте, в‘ється, поширюється за лонне зчленування

Р4 – оволосіння, як у дорослого, не поширюється на медіальну поверхню стегон Р5 - волосся поширюється на живіт і внутрішню поверхню стегон

G – стан зовнішніх геніталій

G1 – статевий член та калитка дитячі

G2 – збільшення та гіперемія калитки. Помітного росту статевого члена немає G3 – ріст статевого члена у довжину та збільшення його діаметра

G4 – подальше збільшення діаметра та довжини статевого члена, розмірів калитки, пігментація статевих органів

G5 – розміри та форма геніталій, як у дорослого.

Стадії статевого розвитку за Таннером (1966)

Стадії	Ознаки
І	F1, Р1, Ах1, G1
ІІ	F1, Р2, Ах1, G2
ІІІ	F2, Р3, Ах2, G3
ІV	F3, Р4, Ах3, G4
V	F4-5, Р5, Ах3, G5

-Розрахунок індексу маскулінізації:

	Індекс маскулінізації (ІМ) =	F + Aх + P + ОЯ + ДП
		5

F - ріст волосся на обличчі:

F1 - відсутність росту волосся

F2 - поява пушкового волосся над верхньою губою F3 - ріст волосся на щоках та під нижньою губою F4 - ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках Ах 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині Ах 2 - поодиноке пряме волосся

Ах 3 - волосся, що в'ється в центрі пахвової западини Ах 4 - густе волосся, що в'ється по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

212/225

Р2 - поодиноке пряме волосся Р3 - волосся, що в'ється навкруг кореня статевого члена

Р4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка за жіночим типом Р5 - ріст волосся на лобку за чоловічим типом ОЯ - окружність яєчок (тестоміром)

ДП - довжина пеніса по дорсальній поверхні - від кореня до голівки без урахування крайньої плоті (в см)

Приклад: Хлопчик 14 років: F1, Ах1, Р2, ОЯ9, ДП5, тоді ІМ = (1+1+2+9+5) : 5 = 3,6, що за таблицею відповідає віку 13 років.

Показники індексу маскулінізації в залежності від віку (за Левчук Л.П., 1991)

ВІК	НОРМА	ВІК	НОРМА
12	< 2,7	15	5,7	- 6,9
13	2,7 – 4,1	16	7,0	– 8,0
14	4,2 – 5,6	17	8,1	– 9,0

2.Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)

3.Візуалізація гонад:

-УЗД гонад (при крипторхізмі та невизначеній статі)

-Діагностична лапароскопія і лапаротомія – при вродженому крипторхізмі з підозрою на черевну ретенцію яєчка, гермафродитизмі 4. Гормональні дослідження:

-У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону, ДГЕА, естрадіолу.

-При необхідності – рівень кортизолу в крові або у екскреція вільного кортизолу у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону в крові.

-Екскреція із сечею 17-КС.

5.Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчках і надниркових залозах.

6.Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – цито-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.

7.Спермограма – у підлітків старше 16 років (при необхідності)

8.Біопсія гонад – при підозрі на пухлину яєчок, при дизгенезії яєчок.

9.Ольфактометрія (визначення нюху)

Симптоми затримки статевого дозрівання:

ухлопчиків – допубертатний об’єм яєчок (до 3 мл), відсутність вторинних статевих ознак (мутації голосу, розвитку оволосіння на обличчі, м’язової гіпертрофії плечового поясу, активності потових та сальних залоз); іноді може спостерігатися крипторхізм. У старших – відсутність напруження статевого члена, полюцій;

удівчат – відсутність розвитку молочних залоз, перерозподілу жиру за жіночим типом, менструацій; вторинне оволосіння (лобкове та акселярне) у підлітків із ЗСД часто відсутнє або дуже слабко

виражене, оскільки активація наднирникових андрогенів (обумовлюють адренархе) теж затримана; найпатогномонічніший симптом функціональної затримки статевого дозрівання – це

взаємопропорційне відставання статевого дозрівання, диференціювання кісткового скелету (кісткового віку) та зросту дитини від паспортного віку. Статевий розвиток і зріст відповідають біологічному (кістковому віку); характерне прогресивне зниження темпів росту в препубертатний і пубертатний періоди, у

поєднанні з симптомами затримки статевого розвитку; пропорції тіла при ЗСД, як правило, не порушені. Однак, при довготривалій затримці СД можуть

сформуватися євнухоїдні або гіноїдні пропорції тіла, що часто відзначається у хворих з ожирінням;

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

213/225

ухлопчиків з ожирінням може спостерігатися несправжня гінекомастія та крипторхізм, відставання у зрості у них не так яскраво виражене;

убільшості підлітків спостерігається зниження мінералізації кісткової тканини, що за відсутності лікування призводить до розвитку остеопорозу, який зберігається у подальшому житті.

Особливості психокорекційної роботи з підлітками та старшокласниками.

·Основні психологічні проблеми підліткового віку. Причини важковиховуваності

·Психолого-педагогічні підходи у психокорекції підлітків з різними акцентуаціями характеру.

·Корекція відхилень поведінки у підлітків.

·Особливості групової роботи з підлітками

·Тренінг для підлітків „Як уникнути тиску з боку однолітків. Асертивна поведінка”

·Психологічна допомога старшокласникам у виборі майбутньої професії та розвитку часової перспективи.

Проблема важких підлітків -одна з центральних психолого-педагогічних проблем. Зростання підліткової злочинності збільшується темпами, що помітно випереджають темпи зростання правопорушень в інших вікових групах. 70% злочинів скоюється особами до 30 років.

Оцінка будь-якої поведінки завжди передбачає її порівняння з якоюсь нормою, проблемну поведінку часто називають девіантною.

Девіантна поведінка – це система вчинків чи окремі вчинки, що протирічать прийнятим в суспільстві правовим чи моральним нормам.

Девіантна поведінка ділиться на дві великі категорії.

По-перше – це поведінка, відхилена від норм психічного здоров’я, при наявності вираженої чи невираженої психопатології.

По-друге – це антисоціальна поведінка, що порушує якісь соціальні і культурні норми, особливо правові. Коли такі вчинки порівняно незначні, їх називають правопорушеннями, а коли серйозні і караються – злочинами. Відповідно говорять про делінквентну (протиправну) і кримінальну (злочинну поведінку.

Існує три групи факторів, які можуть спричинити виникнення девіантної поведінки: - біологічні, - психологічні, - соціальні

Біологічні – статеве дозрівання, яке пов’язане з нестійкістю різних фізіологічних систем, незбалансованістю нервової і гуморальної систем

- в підлітковому віці найчастіше проявляються різні психічні захворювання; мінімальні мозкові дисфункції, тобто незначні порушення нормального процесу дозрівання

мозкових структур. Такі порушення можуть виникнути внаслідок родових травм, впливу інфекцій, токсичних речовин, радіоактивного опромінення як до народження дитини, так і після народження. В дітей з ММД підвищена рухливість, вони гіперактивні, неспокійні, не можуть довго утримувати увагу, концентрувати її на чомусь одному, навіть дуже важливому. Це поєднується із зниженою розумовою працездатністю, що, як правило, проявляється з початком навчання в школі. Такі діти, при всьому бажанні добре вчитися, не можуть сконцентруватися, вони неуважні, швидко втомлюються на уроці і починають пустувати, смішити інших учнів, іноді проявляють дратівливість, агресивність, плаксивість, чи стають млявими. Апатичними. При сприятливих умовах розвитку, соціальному поблажливому режимі розумових навантажень, доброзичливому ставленні вчителів, правильному вихованні в школі і вдома ММД компенсується

іне приводить до негативних наслідків. В протилежному випадку можлива соціальна дезадаптація дитини, що в свою чергу є грунтом для виникнення потреби в зміні свого психічного стану

– від 20-90% дітей з ММД, що скоїли правопорушення; 28-84%скоїли правопорушення внаслідок дисгармонійного протікання статевого

дозрівання.

Ретардація– затримка темпу статевого дозрівання в асоціальних підлітків трапляється в 3-4 рази частіше, ніж в усій популяції. Характеризується затримкою росту, дитячою пропорцією тіла, вторинні статеві ознаки відсутні,

Дівчата – істероїдність, підвищена сексуальність,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

214/225

Хлопці – розгальмованість потягів, втечі з дому, агресія, алкоголізація. Психологічні фактори:

1.Акцентуації характеру (нестійка, гіпертимна, істероїдна, епілептоїдна, інколи – лабільна ( в умовах емоційного відштовхування)

2.Низький рівень особистісної зрілості (підвищена навіюваність, слабкий контроль вітальних потреб, слабке прогнозування власної поведінки, підлітки слабо вірять в свої сили і хороше ставлення до них).

3.Нестійка самооцінка – залежить від настрою, оточення, від гостроти і складності ситуації. У важких підлітків самооцінка має тенденцію до завищеності, що говорить про низьку критичність.

Неадекватний рівень домагань ,наприклад усфері спілкуваннявисокий рівень домагань призводить до

- конфліктності, - несформованості моральних норм,

- однобокості емоційної сфери, В сфері навчання – занижена самооцінка призводить до реакції відходу (уникнення складних

ситуацій, пасивне очікування), як було сказано раніше, - порушення психічних процесів, швидка виснажливість.

Соціальні фактори – негативні впливи, виховання в сім’ї. 92% випадків суїциду були пов’язані з проблемами в сім’ї. Вплив сімейного середовища:

- фіксація шляхом наслідування, - закріплення реакцій негативізму (реакція на складну ситуацію),

- пряме культивування, підкріплення з боку оточуючих психопатичних реакцій (напр., одна дитина – психастенічний тип розвитку, інфантилізм,

приниження – епілептоїдізація – емоційна тупість. Жорстокість, гіперопіка – зниження вольових якостей, синдром дитячого пригнічення (б’ють дитину) – дитяча жорстокість.

Отже, існують різні макросоціальні і мікросоціальні умови виникнення важковиховуваності підлітків: психфізичні детермінанти, психопатії, акцентуації характеру, мозкові дисфункції і органічні ураження мозку, але ні один із факторів не є вирішальним. Більш важливу роль грає те, як перетворюються ці фактори в психіці підлітка, як сприймаються ним різні життєві події і обставини. Грає роль слабкий розвиток самоконтролю, самодисципліни; низька стійкість до несприятливих впливів, невміння долати труднощі; емоційна нестійкість, схильність неадекватно реагувати на фрустраційну ситуацію, невміння знайти продуктивний вихід з конфлікту.

№	Акцентуація характеру,				Психолого-педагогічна корекція
п/п
1	Гіпертимний тип				Включення в цікаву і доступну
	- недисциплінованість,				діяльність.
	- чітко виражена реакція емансипації,				Небажані умови бездоглядності так і
	- погано переносять жорстку дисціпліну,				жорстокий контроль, проти якого може
	регламентований режим,				виникнути реакція протесту.
	- лідери,				У стосунках – доброзичливість, повага,
	- прагнучи	спілкування потрапляють в коло			допомога в реалізації організаторських
	асоціальних елементів,				здібностей
	- на фоні явної гіпертимної активності
	можуть	виникати	афективні	і
	парахарактерологічні		реакції,	рання
	алкоголізація, токсикоманійна поведінка,
	емансиційні втечі.
	- При неправильному вихованні, при
	потаканні, гіперпротекції на гіпертимне ядро
	легко нашаровуються істероїдні риси
2	Нестійкий тип				Повний контроль за поведінкою,
	Безініціативність, легке		підпорядкування		система розумно організованих вимог,
	іншим,				зацікавленість вчителем

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

215/225

- невміння довести справу до кінця, тяжіння

Головне – пробудити інтерес, повагу о

до задоволень, бездіяльності,

своєї особистості, власних позитивних

- втечі з уроків, легко потрапляють в

якостей. Так підліток може довгий час

компанію асоціальних підлітків,

не допускати порушень в поведінці.

- рано починають палити, вживати спиртні

напої, захоплюється азартними іграми, рано

набувають сексуальний досвід,

- нерідко кидають навчання, ніяка робота не

приваблює.

- наслідують того, хто обіцяє негайні

розваги,

-алкоголізація, наркоманія, втечі з дому

3

Епілептоїдний тип

Аналіз і оцінка їх поведінки в процесі

Емоційність

реакцій,

злобність

і

індивідуальної

бесіди. Акцентувати

жорстокість, іноді з елементами садизму,

увагу на шкоді, яку заподіює собі та

схильні до алкоголізації

іншим.

Проявляти

істинну

характерна реакція емансипації: вони

зацікавленість

проблемами

підлітка,

вимагають від батьків не тільки свободи, але

спробувати п спільному пошуку вибрати

й прав на матеріальні блага,

найбільш прийнятне рішення. Важливо,

застрягання афекту, інертність моторики і

щоб в процесі бесіди учень грав активну

мислення, авторитаризм

роль, вчився говорити про свої відчуття,

переживання, проблеми, так як бідність

мови, нездібність чітко і аргументовано

виразити свою думку може провокувати

афективні

вибухи

епілептоїдів

в

конфліктних ситуаціях

4

Істероїдний тип

Використовується такий прийом:

Черезмірний

егоценризм і

прагнення

1 етап – педагог іде назустріч потребі

звернути на себе увагу,

демонстративного підлітка у підвищеній

Серед

проявів

істероїдності

нерідко

увазі, - хвалить, робить різног роду

спостерігається

суїцидна

поведінка.

нейтральні

зауваження,

підходить.

Суїцидний шантаж задовільняє істероїдний

Дивиться у зошит

егоцентризм.

2 етап – коли закріпилися позитивні

Втеча

у

хворобу,

демонстративні

результати.

Звертає увагу тільки тоді,

прогулювання.

коли поведінка і діяльність відповідає

Перебільшують

свою

схильність

до

очікуванням

педагога,

підкріплюючи

алкоголізації чи вживання наркотиків

тим самим позитивні зрушення у

Зберігаються риси дитячих реакцій опозиції,

поведінці.

імітації (втеча в хворобу, прогулювання,

3 етап – коли позитивні тенденції

вживання алкоголю, крадіжки)

остаточно

закріпилися,

педагог

Реакція емансипації – втечі з дому,

переходить

до

переривчастої схеми

конфлікти з з рідними і дорослими, гучні

підкріплення – звертає увагу лише на

вимоги свободи ( хоча насправді не прагнуть

прояви позитивної поведінки.

позбутися

уваги

і

турботи

близькихСамооцінка далека від об’єктивної

5

Шизоїдний тип

Відверта та компетентна зацікавленість

Важко встановлюють контакти,

захопленнями

учня.

Відгородженість

Реакція емансипації проявляється у виді

ускладнює соціалізацію.

незадоволення

існуючими

порядками

Корекція моральних настанов.

„відсутністю свободи”,

Алкоголізація, делінквентність

Участі

у групових

правопорушеннях

зустрічається рідко

Підкреслюють

свою

незалежність

і

самостійність

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

216/225

Вегетативні дисфункції та артеріальна гіпертензія

Синдром вегетативної дисфункції (СВД) у дітей - це синдромокомплекс , який проявляється порушенням вегетативної регуляції внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції ,серцевосудинної системи , травного каналу, органів дихання , інших органів.

Практично всі зміни в організмі за механізмом свого розвитку носять характер вегетативних , але судинний компонент присутній не завжди. Саме тому нині віддають перевагу терміну” синдром вегетативної дисфункції” а не “ вегето-судинна дистонія”.

В основі розвитку СВД лежать первинні ( спадково зумовлені ) і вторинні ( на фоні соматичної патології) відхилення у структурі і функціях центральної і периферичної ланок ВНС. Педіатрам важливо вміти виділити групи ризику щодо розвитку СВД і провести первинні профілактичні заходи на етапі “пограничних станів”. До факторів ризику розвитку СВД у дітей

перш за все слід віднести	фенотипічні особливості ВНС. Іншими словами педіатр повинен вміти
правильно оцінити вихідний ( початковий) вегетативний тонус (ВВТ) дитини.
Табл.1 Критерії діагностики вихідного вегетативного тонусу (ВВТ)
Діагностичні критерії	Симпатикотонія		Ваготонія
Шкіра	Бліда		Схильна	до
			почервоніння
Судинний малюнок	Норма		Мармуровість, ціаноз
Сальність шкіри	Знижена		Підвищена , вугрі
Пітливість	Помірна		Підвищена
Дермографізм	Рожевий, білий		Червоний, стійкий
Спрага	Підвищена		Знижена
ЧСС	Підвищена		знижена
Дихальний невроз	Немає		Часто
Головні болі	Рідко		Часто
Інтервал P-Q (ЕКГ)	Вкорочений		Здовжений
Дитина може мати переваги	того чи іншого	( симпатичного чи парасимпатичного ) відділу ВНС

без жодних ознак дисфункції. Маніфестація СВД відбувається під впливом додаткових зовнішніх чинників, так званих сприяючих факторів ( тривале порушення режиму харчування, фізичні, нервово-психічні перевантаження , гормональні зміни в пубертатному віці тощо) .

У разі розвитку СВД порушується іннервація внутрішніх органів , що зумовлює розвиток дискінезій травного каналу , сечовидільної системи, функціональні кардіопатії ( аритмії , блокади, деякі форми пролапсу мітрального клапану тощо), судинні дистонії ( за гіпо- і гіпертензивним типами).

Ушкодження і подразнення структур ВНС в різних органах або системах призводять до виникнення морфологічної перебудови , пов”язаної з дією медіаторних і гормональних субстанцій. Внаслідок цього вегетативний дисбаланс поглиблюється , що призводить до біохімічних і імунологічних змін , які при тривалому збереженні в організмі дитини можуть сприяти формуванню психосоматичної патології.

Робоча класифікація і номенклатура форм СВД представлена у додатку 1.

Нейро-вегетативні дисфункції у дітей з переважанням порушень регуляції ССС прийнято трактувати як нейро-циркуляторна дистонія. Цей діагноз правомірно застосовувати лише в тому випадку , коли на фоні СВД чітко прослідковується судинний компонент з розвитком гіпоабо гіпертензії. Слід відзначити , що це не самостійна нозологічна форма хвороби , а синдром , який може передувати розвитку дуже багатьох захворювань.

Розрізняють гіпертонічний тип НЦД, гіпотонічний і кардіальну форму.

Гіпертонічний тип НЦД особливо часто виявляється в період статевого дозрівання і характеризується періодичними підвищеннями артеріального тиску (АТ) , в основному систолічного , що вказує на участь механізмів симпато-адреналової системи . Пацієнти часто

скаржаться	на головний біль, особливо в першій половині	дня , на погане самопочуття ,
підвищену	втомлюваність , нерідко лабільну тахікардію ,	болі в ділянці серця. Погіршення

самопочуття провокується емоційними , розумовими і фізичними перевантаженнями.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

217/225

Для дітей з гіпотонічним типом НЦД характерні підвищена втомлюваність , частий головний біль , розсіяна увага , зниження пам”яті синдром гіпервентиляції , зниження АТ, в основному ваготонія. Пацієнти скаржаться на біль в ділянці серця , головокружіння, осеалгії вночі , порушення сну.

Кардіальна форма НЦД характеризується змінами з боку серця внаслідок порушень нейрогуморальної регуляції. По суті це своєрідний синонім терміну “функціональна кардіопатія”. При ваготонії діти скаржаться на часті болі в ділянці серця, які супроводжуються відчуттям нестачі повітря , болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні , хвилюванні . На ЕКГ може виявлятися “ псевдостенокардитичний синдром”, який пояснюється вагусним ( судинозвужувальним ) впливом на коронарні судини. Вагусний вплив на синусовий вузол викликає розвиток брадикардії, брадиаритмічного синдрому дисфункції синусового вузла , іноді із синкопальними станами, міграцію водія ритму. Функціональність цих порушень підтверджується позитивною пробою з атропіном ( знімається холінергічний вплив на міокард).

При симпатикотонії діти скаржаться на часте серцебиття , можливі кардіалгії після фізичних або емоційних перевантажень. При аускультації вислуховуються гучні серцеві тони , іноді функціональний систолічний шум , систолічні кліки , тахікардія.

Вікова норма АТ у дітей дуже динамічний показник , який залежить від багатьох факторів. Нерідко бувають випадки , коли у дітей реєструється тривала гіпертензія.

Визначення поняття артеріальної гіпертензії. Нормальним артеріальним тиском (АТ)

вважається систолічний (АТс) і діастолічний (АТд) АТ, рівень якого є нижчим за 90-й процентиль кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі, зросту.

Якщо рівень АТс і/або АТд ≥ 90-му але ≤ 95-му процентилю, його вважали високим нормальним АТ, однак з урахуванням рекомендацій JNC7 відбулась заміна поняття «високий нормальний тиск» на «передгіпертензія», причому якщо АТ перевищує 120/80 мм рт.ст., навіть якщо < 90-го процентилю, даний стан вважається передгіпертензією . Якщо рівень АТс і/або АТд і 95-му процентилю згідно зі статтю, віком, зростом визначається під час трьох або більше вимірювань, можна говорити про наявність у дитини артеріальної гіпертензії. Артеріальна гіпертензія І ступеня — рівень АТс і/або АТд під час трьох або більше вимірювань вищий від значень 95-го процентилю, але нижчий від значення 95-го процентилю + 10 мм рт.ст., артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — під час трьох або більше вимірювань визначається середній АТс і/або АТд вищий на 10 мм рт.ст. від значень 95-го процентилю згідно зі статтю, віком, зростом.

АГ може бути первинною (есенціальною) або вторинною (симптоматичною). Первинна АГ — самостійне захворювання, при якому основним клінічним симптомом є підвищення АТс і/або АТд з невідомих причин. Краще користуватись терміном «первинна», а не «есенціальна АГ», тому що «есенціальна» означає, що високий АТ є обов’язковим для життя хворого. Вторинна, або симптоматична, АГ — підвищення АТ, обумовлене відомими причинами — патологічними процесами в різних органах і системах.

Лабільна артеріальна гіпертензія (ЛАГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, що характеризується нестійким підвищенням АТс в денний час. При цьому згідно з разовими вимірюваннями АТ періодично реєструється АТс вищий за 95-й процентиль, періодично — нормальний тиск.

Стабільна артеріальна гіпертензія (САГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, для якої характерне стійке підвищення АТс, інколи і АТд, у денний, а часто і в нічний час.

Гіпертензія «білого халата» (white coat hypertension) — рівень АТс і/або АТд і 95-му процентилю на прийомі в лікаря або в клініці, але при вимірюванні АТ в іншому місці він перебуває в межах норми.

Гіпертонічна хвороба у дітей — захворювання, що характеризується періодичним або стійким підвищенням АТс, інколи АТд, виникає на фоні надмірної активності симпатоадреналової і/або ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, ендотеліальної дисфункції і призводить до гіпертензивного ураження органів-мішеней (серця, нирок, судин головного мозку та сітківки). Діагноз гіпертонічної хвороби встановлюють у підлітків віком 16 років і старших у випадку, коли первинна АГ зберігається протягом 1 року і більше або раніше (у віці до 16 років) — за наявності ураження органів-мішеней. Поняття «гіпертонічна хвороба» є також синонімом «первинної АГ» і використовується традиційно в Росії і Україні, оскільки краще підкреслює хронічний перебіг захворювання і вказує на необхідність комплексної терапії.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

218/225

При аналізі даних ДМАТ найбільш інформативними для діагностики АГ у дітей та підлітків є такі групи параметрів: середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового й середнього гемодинамічного) за добу, день і ніч; максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби; показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день і ніч; варіабельність АТ; добовий індекс АТс і АТд. 95-й процентиль визначають за допомогою номограм або центильних таблиць згідно з віком, статтю та зростом дитини.

При аналізі результатів ДМАТ користуються таким алгоритмом:

1.Якщо у хворого перевищений хоча б 1 з 4 значень коефіцієнта варіації АТ, його включають до групи осіб із нестабільним АТ (АТнест.). Виділення даного типу добового профілю АТ має велике значення, оскільки підвищена варіабельність АТ асоціюється з ураженням органів-мішеней (гіпертензивна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія та ін.).

2.Якщо індекс часу АТс у денний час вищий за 25 %, але нижчий за 60 %, підвищена варіабельність АТ, такі зміни добового профілю артеріального тиску відповідають лабільній АГ.

3.При стабільній АГ середньодобовий і/або середньоденний АТс перевищує значення 95-го процентилю; індекс часу АТс переважно в денний час — 60–100 %.

Лікування

Основною метою лікування АГ у дітей є досягнення цільового рівня АТ, що повинен бути нижчим від значень 90-го процентилю для даного віку, статі, росту і нижчим за 120/80 мм рт.ст. Крім того, у результаті лікування має покращитися якість життя хворих, а також необхідно проводити профілактику ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних змін та не допускати гіпертонічного кризу.

Загальні принципи ведення дітей з первинною АГ:

1.При виявленні в дитини або підлітка АТ, що відповідає ЛАГ, антигіпертензивну терапію не призначають. Рекомендують зміну стилю життя: зниження надмірної маси тіла за її наявності, рухову активність, дієту, призначають седативні засоби, антиоксиданти, ноотропи.

2.Якщо в дитини виявлено АТ, що відповідає поняттю «стабільна артеріальна гіпертензія», або у випадку гіпертонічної хвороби призначають антигіпертензивну терапію у поєднанні з немедикаментозною.

3.Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутньої патології (ожиріння, цукровий діабет, порушення стану вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зміни функціонального стану нирок та ін.). Якщо у хворого з первинною АГ виявлено схильність до симпатикотонії, поєднання первинної АГ з мігренню, призначають β-адреноблокатори або інгібітори кальцієвих каналів. За наявності у хворого цукрового діабету, мікроальбумінурії та протеїнуричних захворювань нирок, схильності до ваготонії показане призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), при їх непереносимості — антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.

4.Лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським засобом, щоб зменшити можливі побічні прояви.

5.У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту при добрій переносимості лікарського засобу слід збільшити його дозу.

6.При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не настає стабілізації АТ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина приймає інгібітор АПФ).

7.У випадку незадовільної переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу.

8.Бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин при однократному прийманні.

9.Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів після початку терапії.

10.Оптимальна тривалість лікарської терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість — 3 місяці, бажана — 6–12 місяців.

11.При адекватно підібраній терапії через 3 місяці безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

12.Контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

219/225

Важливим моментом є терапія «крок вниз» при досягненні контролю за АТ.

Зменшення маси тіла є першочерговою терапією гіпертензії, пов’язаної з зайвою масою тіла. Вважається, що профілактика надмірного або ненормального підвищення маси тіла буде обмежувати в майбутньому зростання АТ. Зменшення індексу маси тіла на 10 % асоціюється зі зниженням у короткий час АТ на 8–12 мм рт.ст.

В останні роки розроблено систему дієтичних підходів до лікування АГ у дітей DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). DASH включає багато фруктів, овочів, збагачена на волокна, містить мало жиру (насиченого й загального) порівняно зі звичайною дієтою, а отже, містить більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеїн-зексантину і фітостеролів. Доведено, що DASH знижує АТ, рівень ліпідів крові. DASH зі зменшенням використання солі поліпшує контроль за АТ у хворих із передгіпертензією і АГ 1-го ступеня.

Крім того, пацієнти повинні контролювати час пасивної поведінки, включаючи перегляд телевізору та гру в електронні та комп’ютерні ігри, і мати за мету досягнення такої активності менше ніж 2 години на день.

Антигіпертензивна фармакотерапія призначається за відсутності ефекту від зміни стилю життя. Допускають вживання як антигіпертензивних засобів у дітей препаратів 5 груп: інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики.

Перед початком терапії треба отримати інформовану згоду батьків або самої дитини, якщо їй виповнилось 14 років, на використання антигіпертензивних препаратів.

Таблиця 1. Класифікація АГ у дітей та підлітків, частота вимірювання АТ і рекомендації з

терапії

Хактактеристика

САТ

або

Частота

Терапевтичні

Фармакотерапія

АТ

ДАТ,

вимірювання АТ

зміни

способу

перцентилі

життя

Нормальний

<90

Під час регулярних

Дієта,

сон,

--

оглядів

фізична

активність

відповідно віку

Предгіпертензія

90-<95

або

1 раз на 6 міс

Позбавитись,

Не

призначається,

120/80 навіть

якщо

є, зайвої

окрім випадків, коли є

якщо <90

і

ваги,

точні

дані

про

вище до <95

оптимізація

наявність

у

хворого

фізичної

хронічного

активності,

захворювання

нирок,

контроль

цукрового

діабету,

харчування

ГМЛШ,

серцевої

недостатності

Перша

стадія

95-99

Вимірювання АТ 1

Позбавитись,

Початкова терапія при

гіпертензії

перцентиль

раз на 1-2 тижні

якщо

є, зайвої

наявності

+ 5 мм рт ст

або частіше при

ваги,

симптоматичної

симптоматичній;

оптимізація

гіпертензії,

вторинної

якщо

стабільно

фізичної

гіпертензії,

при

підвищений АТ в 2

активності,

враженні

органів-

додаткових

контроль

мішеней,

цукровому

вимірюваннях,

харчування

діабеті І або ІІ типу,

пошук причинАГ в

стабільному

характері

межах 1 місяця

гіпертензії

незважаючи

на

немедикаментозні

заходи

Друга

стадія

Вище

99

Пошук

причин

в

Позбавитись,

Початкова терапія

гіпертензії

перцентиль

межах 1 тижня або

якщо

є, зайвої

+ 5 мм рт ст

терміново

у

ваги,

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ				220/225
		хворого	з	оптимізація
		симптоматичною		фізичної
		АГ		активності,
				контроль
				харчування