Navch posibnik peidiatrii6 kurs

		Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			131/225
	Клінічна класифікація тубулоінтерстиційного нефриту(Н.А. Коровіна, 1998)
					Функція нирок
	Основні варіанти		Стадії захворювання	Характер
				перебігу
					1. Збережена
1.Токсико-алергічний			Активна:	Гострий
2.	Дисметаболічний		І ступінь		2.Знижені тубулярні
3.	Поствірусний		ІІ ступінь	Хронічний:	функції
4.	Радіаційний		ІІІ ступінь	маніфестний	3.Парціальне
5.	На фоні ниркового			хвилеподібний	зниження тубулярних
дизембріогенезу			Неактивна:	латентний	та гломерулярних
6.Циркуляторний.			Клініко-лабораторна		функцій
7.Аутоімунний			ремісія		4. ХНН
8.При мікроелементозах			Ремісія		5. ГНН

Гострий токсико-алергічний ТІН розвивається при дії бактерій, ліків, вакцин та ін.

Про дисметаболічний ТІН говорять при порушенні метаболізма оксалатів, уратів, цистину, кальцію, калію та ін.

Поствірусний ТІН спостерігається при дії вірусів.

Дисциркуляторний ТІН спостерігається при аномаліях кількості та розташуванні нирок, патологічної рухомості нирок (гіпоксія, порушення венозного відтоку, лімфостаз)

При мікроелементозах ТІН пов’язаний з інкорпорацією свинцю, ртуті, золота, літія, срібла та ін. Активність І ступеня відмічається при наявності симптомів інтоксикації та сечового синдрому. При ІІ ступені активності, окрім сечового синдрому, виявляють обмінні порушення (зміна білкових фракцій, ліпідів та ін.).

ІІІ ступінь активності процесу супроводжується екстраренальними ознаками, гематурією, розвитком повного чи неповного нефротичного синдрому.

При гострому перебігу ознаки ТІН швидко діагностуються та мають зворотній розвиток на фоні лікування. При гострому ТІН можливе відновлення нормальної тубулоінтерстиційної архітектоніки нирок. Для хронічного ТІН характерним є інтерстиційний фіброз та атрофія канальців.

Клінічна характеристика ТІН.

Клінічна симптоматика гострого ТІН включає в себе ознаки основного захворювання (сепсис, гемоліз, ГРВІ та ін.) та ниркового процесу, який часто призводить до гострої ниркової недостатності (ГНН). Для самого ТІН характерним є ознаки інтоксикації, гіпотонія, болі в попереку або в животі, сечовий синдром (олігурія, гіпостенурія, протеїнурія до 1г/л, гематурія, мононуклеарна лейкоцитурія), у 1/3 хворих – артеріальна гіпертензія.

Хронічний ТІН може розвинутися як наслідок гострого ТІН або самостійно без попереднього гострого ТІН, коли формування його відбувається повільно, і зміни в сечі виявляються випадково. Клініка хронічного ТІН малосимптомна. Найбільш типовим є гематурія різного ступеня вираженості, протеінурія канальцевого походження та лейкоцитурія без бактеріурії; поліурія, втрата електролітів на фоні чого розвивається в’ялість, м’язова слабкість, гіпотонія, астенія, ознаки остеодистрофії, ацидозу ( мармуровість шкіри з сірим відтінком, задишка, блювоти). Хронічний ТІН призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Лабораторно виявляють втрату тубулярних функцій (проба Зимницького, біохімія сечі), радіологічно - збільшення нирок за рахунок набряку при гострому ТІН та зменшення розмірів нирок при хронічному ТІН. В крові – анемія, лейкоцитоз, можлива еозинофілія, збільшена ШОЕ. Остаточно діагноз ТІН може бути виставлений після біопсії нирок.

Лікування ТІН.

В залежності від етіологічного чинника - антибіотики, противірусні препарати, відміна нефротоксичних ліків. При розвитку ГНН - терапія ГНН.

Десенсибілізуючі препарати (супрастин, тавегіл, фенкарол, лоратидин та ін.)

В екстренних випадках – глюкокортикоїди 1-5 мг/кг на добу протягом 3-5 днів, в деяких випадках цитостатики (циклофосфамід – 1 міс.)

При отруєннях – антидоти

Сечогінні (обережно при азотемії), краще – еуфіллін.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

132/225

Мембраностабілізатори (віт А, Е, В6)

Дезагреганти (курантил, трентал)

Інгібітори кристалізації кальція ( ксидіфон)

Імуномодулятори (лізоцим, левамізол)

Фітотерапія

Дієта, щадний режим

Диспансерне спостереження протягом 3 років

Тубулопатії.

Тубулопатії – це велика група захворювань, що перебігають з порушенням транспорту органічних

речовин та електролітів у канальцях нирок.

Розрізняють первинні тубулопатії, коли транспорт речовин порушений у мембранах ниркових канальців, та вторинні тубулопатії, коли дефект мембранного транспорту має генералізований характер внаслідок патології нирок (хвороби обміну, пієлонефрит та ін.)

До причин первинних тубулопатій відносяться: зміни структури мембранних білків-носіїв

ензимопатії (спадковий дефект ферментів, які забезпечують активний мембранний транспорт речовин)

зміна чутливості рецепторів клітин епітелію канальців до дії гормонів зміна загальної структури цитомембран

До причин вторинних тубулопатій відносяться: спадкові пошкодження транспортних систем канальців набуті хвороби обміну за межами нефрону зміна структури цитомембран при дисплазіях запальні захворювання нирок

Класифікують тубулопатії або за локалізацією дефекту, або за ведучим клінічним синдромом.

Класифікація тубулопатій за локалізацією дефекту за Ю. Є. Вельтіщевим, 1989.

	Локалізація ураження			Первинні тубулопатії			Вторинні тубулопатії
	Проксимальні	звивисті		Хвороба де Тоні-Дебре-			Цистиноз, синдром Лоу,
	канальці		Фанконі, глюкозаміновий				галактоземія, глікогенози,
			діабет, глюкозурія, фосфат-				спадкова непериносимість
			діабет, іміноацидурія				фрук-този, при отруєннях
			(цистинурія, хвороба Хартнапа,				солями важких металів та ін.
			гліцеринурія, нирковий				речовинами, хвороба
			тубулярний ацидоз, тип ІІ)				Вільсона-Коновалова,
							первинний
							гіперпаратиреоідизм, целіакія,
							синдром Аль-порта, первинна
							гіпер-оксалурія, цукровий
							діабет, ксантинурія.
	Дистальні звивисті		Нирковий нецукровий діабет,
	канальці та збиральні		нирковий ту-булярний ацидоз
	протоки		тип І, пседогіпоальдостеронізм
	Загальне ушкодження						Хронічна ниркова,
	канальцевого апарату						недостатність, нефронофтиз
							Фаншоні
	Класифікація тубулопатій за ведучими синдромами						за Ю. Є. Вельтіщевим , 1989
	Ведучий синдром			Первинні тубулопатії			Вторинні тубулопатії
	Поліурія			Ниркова глюкозурія,			Нефронофтиз Фанконі,
				нирковий діабет, нирковий			пієлонефрит, цистиноз,
				сольовий діабет			тирозинемія, ХНН
				(псевдогіпоальдостеронізм)

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			133/225
Аномалії скелету (ниркові	Фосфат-діабет, хвороба де	Вітамін Д-залежний рахіт,
остеопатії)	Тоні-Дебре-Фанконі,	гіпофосфатазія, целіакія,
	нирковий тубулярний	псевдогіпоальдостеронізм
	ацидоз
Нефролітіаз	Цистинурія, гліцинурія,	Оксалоз та вторинна
	іміногліцинурія	гіпеоксалурія, ксантинурія,
		синдром Леша-Ніхана

Первинні тубулопатії з синдромом поліурії .

Ниркова глюкозурія.

Спадкується за аутосомно-домінантним типом, можливим є і рецесивний тип.

Патогенез: дефект транспортних систем, які забезпечують реабсорбцію глюкози (зниження функціональної здатності системи, яка відповідає за транспорт глюкози, зниження проникненості клітинних мембран для глюкози, зниження здатності трансформувати глюкозу за допомогою мембранного носія).

Виділяють тип А (реабсорбція глюкози знижена у більшості нефронів, вміст глюкози у крові дещо знижений) та тип Б (реабсорбція глюкози знижена у ряді нефронів, у ряді – підвищена, вміст глюкози в крові є нормальним).

Клініка: добова екскреція глюкози більше 2 г, всі порції сечі містять глюкозу. Глюкозурія виявляється у всіх членів сім’ї. Цукрова крива в нормі. Легкі форми без особливих симптомів. При важких формах – слабкість, відчуття голоду, спрага, дегідратація, затримка фізичного розвитку, поліурія.

Діагностика: ідентифікація глюкози у сечі за допомогою хроматографічних та ензимних методів. Лікування: спеціального лікування немає, при гіпоглікемії – введення глюкози, при гіпокаліємії – препарати калію та продукти збагачені калієм.

Нирковий нецукровий діабет.

Спадкується по рецесивному типу, щеплений зі статтю. Можливим є аутосомно-домінанатний тип. Хворіють переважно хлопчики.

Патогенез: відсутня чутливість епітелія нефронів до антидиуритичного гормону, який підвищує реабсорбцію води у канальцях та збірних трубках за рахунок підвищення в них синтезу циклічного

3,5-АМФ.

Виділяють тип А ( при введенні АДГ не збільшується діурез, густина сечі та збільшується секреція 3,5-АМФ зі сечею) та тип Б ( при введенні АДГ при нормальній густині сечі збільшується секреція 3,5-АМФ зі сечею).

Клініка: з грудного віку поліурія, гіпотрофія, затримка росту. Періодично ознаки зневоднення (гіпертермія, судоми). Спрага. Діурез досягає 5-10 л. Густина сечі нижче 1005. Рівень АДГ в крові не знижений.

Діагностика: аналіз родоводу, поліурія, гіпостенурія. При введенні вазопресину густина не збільшується.

Лікування: поповнення втрат рідини, призначення гідрохлортиазиду (2-3 мг/кг на добу), індометацину (3 мг/кг на добу), амілориду 10-20 мг/1,73 м2 на добу).

Нирковий сольовий діабет (псевдогіпоальдостеронізм).

Спадкується по аутосомно-рецесивному типу. У патогенезі низька чутливість рецепторів епітелію канальців до альдостерону, порушується реаборбція натрію.

Клініка: з перших днів життя поліурія, анорексія, ознаки дегідратації, дистрофія, затримка росту, оссифікації кісток, відставання у психічному розвитку. Рівень натрію в крові нижче 130 ммоль/л, рівень альдостерону в сечі сягає 60-80 мкг при нормі до 2,5 мкг.

Діагностика: беруться до уваги клінічні симптоми, гіпонатріємія, висока натрійурія, високий рівень альдостерону в сечі, нормальна екскреція 17-ОК.

Лікування: збішують споживання натрію (5 г на добу), при важкій дегідратації – довенні інфузії натрію хлориду.

Первинні тубулопатії з ведучим синдромом аномалії скелету.

Фосфат-діабет.

В залежності від типу успадкування розрізняють 4 типи фосфат-діабету.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

134/225

Патогенез: різке зниження реабсорбції фосфатів у проксимальних канальцях та транспорту фосфатів у кишківнику, вторинне порушення метаболізму віт.Д та розвиток гіперпаратиреоідизму, підвищення чутливості епітелію канальців нирок до паратгормону.

І тип – щеплена з Х-хромосомою гіпофосфатемія.

Клініка: гіпофосфатемія від народження, з 1-2 років – затримка росту, низький зріст, гіперстенічна тілобудова, нормальна сила м’язів, нормальні зуби, виражені деформації ніг з початком ходи. Параклінічно – виражена гіпофосфатемія, значне підвищення лужної фосфатази, зниження реабсорбції фосфору (екскреція фосфору сягає 5 г на добу), вміст елекролітів у плазмі в нормі, КЛР в нормі, гіпераміноацидурії та глюкозурії немає, рентгенологічно – зміни в кістках (широкі діафізи з потовщенням кортикального слою, грубий малюнок трабекул.

ІІ тип – аутосомно-домінантна, не щеплена з Х-хромосомою гіпофосфатемія.

Клініка: проявляється з 1-2 років – викривлення ніг з початком ходи, зріст у нормі, кріпка тілобудова, різноманітні деформації скелету. Параклінічно – гіпофосфатемія, гіперфосфатурія, нормальний рівень калбцію, помірне підвищення активності ЛФ, рентгенологічно – нерізко виражені ознаки рахіту з остеомаляцією.

ІІІ тип – аутосомно-рецесивна залежність від віт.Д.

Клініка: прояви у віці 6 міс.- 2 роки. Підвищена збудливість, гіпотонія, судоми, запізнілий початок ходи, низькорослість, м”язева слабкість, важкі деформації скелету, аномалії зубів. Параклінічно – гіпокальціемія, гіпофосфатемія, підвищена активність ЛФ, підвищнений рівень ПТГ у крові, генералізована аміноацидурія, КЛР в нормі, рентгенологічноважкі рахітичні зміни в зонах росту довгих трубчастих кісток, витончення кортикального ясою, остеопороз.

ІУ тип – аутосомно-рецесивна недостатність віт.Д, або недостатність віт.Д, яка виникає спорадично.

Клініка: виникає у ранньому віці, переважно у дічат, викривлення ніг, деформації скелету, судоми, деколи аномалії зубів, алопеція, рентгенологічно – рахітичні зміни різного ступеня.

Діагностика всіх типів фосфат-діабету базується на клінічних проявах, параклінічних та рентгенологчічних змінах .

Лікування: дієта з підвищеним вмістом кальцію, лужних валентностей, ЛФК, масаж, високі дози віт.Д, суміш Олбрайта (неорганічні фосфати).

Хвороба де Тоні-Дебре-Фанконі.

Спадкується за аутосомно-домінантним типом, можливим є і аутосомно-рецесивний тип.У патогенезі: ферментативний дефект у циклі Кребса та енергетична недостатність епітелію канальців.

Клініка: симптоматика виявляється у віці 6 міс.-2 років. Діти відстають у фізичному та розумовому розвитку, мають рахітоподібні деформації скелету, болі в кістках, часто хворіють інфекційнозапальними захворюваннями, виражені спрага, блювоти, проноси, поліурія, ознаки дегідратації, м’язова та артеріальна гіпотонія. Параклінічно – гіпофосфатемія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз; гіпераміноацидурія, фосфатурія, глюкозурія, протеінурія, гіпота ізостенурія; рентгенологічнорихлість епіфізів, остеопороз, викривлення довгих трубчастих кісток.

Діагностика: на основі клінічних, параклінічних та рентгенологічних змін.

Лікування: режим, ЛФК, масаж. Дієта картопляно-капустяна. Достатній об’єм рідини, лужне пиття. Великі дози віт.Д, можна анаболічні гормони, а також унітіол, Д-пеніцилламін (для підвищення активності тіолзалежних ферментів), засоби, які запобігають утворенню каміння. Радикальної терапії немає, прогноз несприятливий.

Нирковий тубулярний ацидоз.

Розрізняють тип І–дистальний тубулярний ацидоз (синдром Баттлера-Олбрайта) та тип ІІ – проксимальний тубулярний ацидоз.

Тип І. Спадкується аутосомно-рецесивно або аутосомно-домінантно, можливі спорадичні випадки. Патогенез: дефект ацидогенної функції дистальних канальців (порушення активної

секреції Н+, порушення екскреції Н+, нездатність дистальних канальців підтримувати градієнт рН, який пов”язаний з втратою К+ та Nа+ зі сечею, недостатність альдостерону.

Клініка: ознаки виявляються з 6-24 міс. Спостерігається відставіання в рості, рахітоподібні зміни в кістках, кризи зневоднення та поліурії, нефрокальциноз та сечокам”яна хвороба, інтерстиційний та пієлонефрит, можливі ураження слухового нерву, гетерохромія райдужки. Параклінічні ознаки:

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

135/225

гіпокаліємія, метаболічний ацидоз, в сечі – лужна реакція сечі, зменшення кислот, що титруються, та амонію, гіперкалійурія, гіперкальцийурія, зниження концентраційної здатності канальців. Рентгенологічно – остеопороз, прогресуюча вальгусна деформація кінцівок, кальцифікати у нирках.

Діагностика: на основі клінічних, параклінічних та радіологічних даних.

Лікування: режим (ЛФК, масаж), дієта (картопляна-капустяна, обмеження тваринних білків, лужне пиття, кількість рідини до 2,5 л/м2 на добу), в гострий період: довенне введенням гідрокарбонату натрію, препаратів калію та кальцію. Високі дози віт.Д (до 50 000 МО/добу).

Тип ІІ. Спостерігаються спорадичні випадки, частіше хворіють хлопчики.

Патогенез: дефект реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальціх при збереженні ацидогенетичної функції.

Клініка: ознаки з’являються з 3-18 міс. Спостерігається відставання у рості, блювоти, лихоманка неясного генезу, рахітоподібні зміни кісток, поліурія, полідіпсія, нефрокальциноз. Параклінічно - гіпохлоремія, метаболічний ацидоз, у сечі – кисле середовище, гіперкалійурія, збереження екскреції кислот що титруються та амонію, незначно виражена знижена концентраційна здатність, рентгенологічно – остепороз, викривлення кісток ніг, кальцифікати у нирках, нефролітіаз. Діагностика: на основі клінічних, параклінічних та радіологічних змін.

Лікування: як при типі І.

Матеріали для самоконтролю.

Задача. . Дівчинка 10 років скаржиться на періодично виникаючі “безпідставні” підвищення температури тіла до 390. При огляді дівчинка астенічної будови, зниженої відживи, шкіра бліда, часті болі в животі. Симптом Пастернацького позитивний з двох боків. В аналізі сечі – білок – О,165 г/л, лейкоцити 50-60 в полі зору, еритроцити – 2-3 в полі зору, слиз +++, бактерії +++. В загальному аналізі крові: Ер.- 3,7 Т/л, Нв - 100 г/л, Лейк.-10 Г/л, еоз. -7%, пал. – 10%, сегм.-53%,

лімф.-23% , мон.-7%, ШОЕ – 25 мм/год.

Питання: 1. Ваш діагноз? Диф. діагноз.

2.Які ще методи обстеження слід провести?

3.Складіть план лікування

Тестове завдання.

У хлопчика 5 років, що отримує ампіцилін з приводу ГРЗ на 5-й день лікування наросли симптоми інтоксикації, з'явилась пастозність обличчя, біль в суглобах. На шкірі тулуба - дрібнопапульозна висипка. АТ 140/90 мм рт.ст. За добу виділив 2100 мл сечі (отримав рідини 2000 мл). В біохімічному аналізі крові: креатинін 0,22 ммоль/л, сечовина 11,8 ммоль/л, калій 3,8 ммоль/л, натрій 125 ммоль/л. В аналізі сечі протеїнурія 0,99 г/л, еритроцитурія, еозинофільна лейкоцитурія. Відносна щільність сечі на протязі доби коливаєтся від 1002 до 1010. Посів сечі на стерильність росту не дав. Який найбільш вірогідний діагноз?

A.*Гострий інтерстиціальний нефрит

B.Гострий пієлонефрит

C.Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом

D.Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

E.Дисметаболічна нефропатія

Література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2.Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студентов высших мед. заведений. – Харьков.

Фолио,2004. – 1125 с.

3.Лекційний матеріал.

Додаткова:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

136/225

3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997. 4. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей.- М.: Старко, 1996. 5.Українські стандарти діагностики та лікування (згідно з наказом МОЗ України за № 436 від

31.08.2004)

6.Кассараба М.М., Іванов Д.Д., Добрик О.О. Природжені аномалії сечової системи у дітей. Донецьк: Видавець Заславський, 2010

7.Іванов Д.Д., Добрик О.О. Нефрологічний портфель сучасного лікаря. Частина І. Інфекція сечових шляхів. Львів, 2011

Тема 14. Диференційна діагностика гломерулонефритів у дітей. – доц.Добрик О.О.

Клініко-морфологічні варіанти первинних гломерулонефритів у дітей. Диференційна діагностика гострого постстрептококового гломерулонефриту зі спадковим нефритом Альпорта, швидкопрогресуючим гломерулонефритом, хворобою Берже тощо. Нефротичний синдром у дітей: диференціальна діагностика, ускладнення. Клінічні варіанти перебігу хронічного гломерулонефриту у дітей. Показання до біопсії нирок у дітей. Тактика ведення хворої дитини при гострому та хронічному гломерулонефриті.

Актуальність. Враховуючи високу захворюваність дітей на стрептококову, вірусну, паразитарну інфекції, які і є найчастішими причинами гломерулонефритів, педіатру необхідно вміти вчасно виявити гломерулонефрит у дитини, надати адекватну допомогу та запобігти хронізації хвороби, що може призвести до розвитку ниркової недостатності з несприятливим прогнозом.

Гломерулонефрити – це гетерогенна група набутих імунозапальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різними клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Сучасна нефрологія все частіше використовує термін „гломерулопатії” для позначення сукупності різних морфологічних варіантів гломерулонефриту і мембранозних нефропатій (згідно з наказом МОЗ України № 436 від 31.08.2004)

Класифікація.

Робоча класифікація гломерулонефриту у дітей (Вінниця, 1976 р.)

Форма			Активність		ниркового	Стан ниркових функцій
			процесу
Гострий гломерулонефрит			1.	Період початкових проявів		- без порушення
-	З	нефритичним	2.	Період розпалу		- з порушенням
синдромом			3.	Період	зворотного	-	гостра	ниркова
-	З	нефротичним	розвитку			недостатність
синдромом			4.	Перехід у	хронічний
-	З	ізольованим	гломерулонефрит
сечовим синдромом
-	З	нефротичним
синдромом, гематурією та/чи
гіпертензією
Хронічний гломерулонефрит			1.	Період загострення		-	без порушення
-	нефротична форма		2.	Період	часткової	-	з порушенням
-	змішана форма		ремісії			-	хронічна
-	гематурична форма		3.	Період повної клініко		ниркова недостатність
			4.	- лабораторної ремісії
Підгострий		(швидко				-	з порушенням
прогресуючий)						-	хронічна
гломерулонефрит						ниркова недостатність

Гострий гломерулонефрит – це гостре ушкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання (або з інших причин) через певний проміжок часу – 2-6 тижнів і має зазвичай циклічний перебіг.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

137/225

За міжнародними стандартами гострий гломерулонефрит – це гломерулонефрит, який виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висіванням стрептокока з носоглотки, наявності в сироватці стрептококових антигенів та антитіл, зниження рівня комплементу в крові.

Тривалість гострого гломерулонефриту обмежується 1 роком від початку захворювання. За давності процесу більше 3 міс. говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6 міс.- про затяжний. Більше 1-го року – перехід у хронічний.

Хронічний гломерулонефрит може бути або наслідком гострого гломерулонефриту, або первинно - хронічним.

Швидкопрогресуючий (злоякісний, підгострий) гломерулонефрит характеризується надвисокою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим падінням функції нирок з розвитком термінальної уремії в строки до декількох місяців

Перебіг гломерулонефриту може бути:

циклічним (проходити всі стадії послідовно – гострий гломерулонефрит)

торпідним (висока активність патологічного процесу, що тривало

утримується)

прогресуючим (з розвитком хронічної ниркової недостатності )

За первинністю ураження нирок розрізняють:

первинний гломерулонефрит (самостійне, первинне ушкодження нирок, наприклад гострий постстрептококовий нефрит)

вторинний гломерулонефрит (обумовлений групою природжених, спадкових чи набутих захворювань, наприклад на тлі дифузних захворювань сполучної тканини, системних васкулітів, патології обміну речовин та ін.)

Епідеміологія.

Гломерулонефрит займає 3-4 місце у структурі захворювань органів сечової системи у дітей. Його частота в середньому є 0,13-2%. Виникнення гломерулонефриту залежить від віку, умов життя, пори року, клімато-географічних особливостей, ступеня сенсибілізації організму до хвороби та частоти спалахів інфекцій та ін.

Найчастіше хворіють діти у віці 3-12 років (хоча можуть хворіти діти різного віку).

Вік на початку захворювання часто детермінує прогноз. Так у дітей, які захворіли у віці старше 10 років частіше спостерігається хронізація процесу та резистентність до терапії глюкокортикоїдами.

У виникненні гломерулонефриту має значення генетична схильність - у хворих переважають антигени В8, В12, В35, DR2 системи HLA, з якими пов’язані підвищена здатність до утворення імунних комплексів, недостатня функціональна активність макрофагів до елімінації комплексів антиген-антитіло, чутливість до нефритогенних штамів стрептокока.

Етіологія.

Нефритогенні штами бета-гемолітичного стрептококу групи А, (типи 4, 6, 12, 18, 25, 49). Антитіла до стрептококу виявляються у 96,8% хворих на гострий гломерулонефрит. (При стрептококовій інфекції верхніх дихальний шляхів та здорових дітей – у 2,8%).

Вірусна інфекція (аденовірус, віруси цитомегалії, герпесу, парагрипу, вітряної віспи, епідемічного паротиту, гепатиту В та ін.).

Паразитарні фактори (глистяна інвазія та ін.)

Ендогенні антигени (клітини ендотелію, епітелію, мезангіума, базальна мембрана клубочка)

Неінфекційні фактори ( холод, травма, надмірна інсоляція, вакцини, сироватки, нефротоксичні препарати, полігіповітамінози, нераціональне харчування).

Патогенез.

Патогенез гломерулонефриту достатньо складний. Виділяють 2 основних патогенетичних механізми: імунокомплексний та аутоімунний, які суттєво відрізняються один від одного на етапі ініціації патологічного процесу, але ефекторна ланка у них одна.

Імунокомплексний механізм обумовлює розвиток гломерулонефриту у 80-85% хворих.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		138/225
Це найчастіше постстрептококовий гломерулонефрит ,	малярійний	гломерулонефрит,

гломерулонефрит, пов’язаний з вірусом гепатиту В, ідіопатичні гломерулонефрити (мембранознопроліферативний І та ІІ типів, ІgА –нефропатія).

Патогенез імунокомплексного гломерулонефриту є наступним: екзогенні (бактеріальні, вірусні, хімічні та ін.) або ендогенні (ДНК та ін.) антигени розпізнаються макрофагами, які передають сигнал Т-лімфоцитам-хелперам. Т-лімфоцити-хелпери в свою чергу забезпечують проліферацію і диференціювання В-лімфоцитів у плазматичні клітини, які активно синтезують антитіла. Імунні комплекси первинно формуються у гемоциркуляторному руслі, а вже потім відкладаються на стінках капілярів різних органів, в тому числі і гломерул. В деяких варіантах імунні комплекси формуються локально (in situ) безпосередньо в клубочках. В якості „ловця” для циркулюючих імунних комплексів можуть виступати фіксовані власні антигени (глюкопротеїди) або „вмонтовані” (ДНК, бактеріальні агенти, чужорідні катіонізовані імуноглобуліни та ін.)

Врезультаті формування локальних імунних комплексів утворюються субепітеліальні, субендотеліальні та мезангіальні гранулярні депозити.

Вподальшому імунні комплекси викликають активацію тригерних гуморальних систем:

комплементу,

калікреїн-кінінової,

гемокоагуляції та фібринолізу,

ренін-ангіотензинової.

Це призводить до гіпокомплементемії, виділенню хемотаксичних факторів С3а та С5а, які притягують у вогнище лімфоцити, моноцити, поліморфонуклеари, утворенню мембраноатакуючого комплексу (МАК) С5-9, що полімеризує білки базальної мембрани гломерул, викликає лізис з обмеженими дефектами. При активізації каллікреїну (фактором Хагемана ХІІа) активні кініни викликають контракцію ендотеліальних клітин, посилюють проникність гломерулярної базальної мембрани та підвищують протеїнурію.

Одночасно активований фактор Хагемана ініціює системи коагуляції та фібринолізу, що викликає внутрішньосудинну коагуляцію, утворення мікротромбів в капілярах, відкладання фібрину. Лейкоцити та моноцити, які потрапляють в зону імунопатологічного ушкодження гломерул, сприяють різкому зростанню локальної коагуляції. Лізосомальні ензими моноцитів (протеази, колагенази, гідролази) разом з літичним фактором комплементу деполімеризують білки базальних мембран, порушують їх цілісність, посилюють проникність, сприяють утворенню тріщин. Ці механізми полегшують формування інтрагломерулярних депозитів фібрину та фібриноїду. Локальна гемокоагуляція в клубочках є фактором хронізації ниркового процесу з поступовим руйнуванням клубочка. Фібрин є важливим медіатором, який сприяє утворенню напівмісяців і розвитку ниркової недостатності як при імунокомплексному, так і при аутоімунному гломерулонефриті.

Процеси запалення та коагуляції взаємопов’язані завдяки цитокінам, які виділяють мононуклеари (активізуючий фактор УІІ та ін.)

Не менше значення має виділення плазміногену ендотеліальними клітинами клубочка під дією цих цитокінівв.

Інфільтрація клубочків та мезангіума нейтрофільними лейкоцитами та макрофагами призводить до того, що під впливом імунних комплексів та компонентів комплементу вони виділяють значну кількість вільних кисневих радикалів (супероксидних аніонів, пероксиду водню, гідроксильних радикалів), які ушкоджують мембрани та ініціюють пероксидне окислення ліпідів та вивільнення простагландинів.

Нейтрофіли та моноцити відіграють важливу роль в розвитку проліферативних процесів у клубочках.

В розвитку гломерулонефриту також приймають участь медіатори запаленя: лімфокіни, що подукуються Т-лімфоцитами (ушкоджують гломерули), лейкотрієни (стимулюють проліферацію епітеліальних клітин), тромбоксани (викликають агрегацію тромбоцитів).

Кінцеве ушкодження клубочка при гломерулонефритах є результатом взаємодії клітинних реакцій ( Т-лімфоцитів, макрофагів, мезангіальних клітин) і гуморальних компонентів таких як імунні комплекси, тригерних систем (комплемент та ін.) та медіаторів запалення. Характерною ознакою імунокомплексного гломерулонефриту є відкладання гранулярних депозитів вздовж базальної

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

139/225

мембрани клубочків, які містять різні класи імуноглобулінів, компоненти комплементу, фібрин.

У5-10% дорослих хворих та у 1-2% дітей розвиток гломерулонефриту пов’язаний з аутоімунним механізмом, який опосередкований антитілами до базальної мембрани та Т- лімфоцитами-ефекторами (синдром Гудпасчера, підгострий гломерулонефрит та ін.).

Необхідною умовою виникнення аутоімунного гломерулонефриту є своєрідний імунодефіцит, при якому знижені функції Т-лімфоцитів супресорів, які забезпечують толерантність до власних антигенів та обмежують імунну відповідь.

При аутоімунному процесі у відповідь на ушкодження базальної мембрани (відкриваються скриті антигени або детермінанти базальної мембрани, до яких немає толерантності; інтенсивність появи на базальній мембрані антигенів НLA-DR2 та DR3) відбувається генерація Т-лімфоцитів-ефекторів, які мають виражену цитотоксичну активність, активація В-лімфоцитів, які синтезують антитіла до базальної мембрани. В подальшому у розвитку аутоімунного гломерулонефриту приймають участь всі ефекторні фактори запалення як і в патогенезі імунокомплексного гломерулонефриту. При аутоімунному гломерулонефриті виявляють лінійне розташування депозитів впродовж базальної мембрани, які містять імуноглобуліни IgG, рідше IgM, С3-фракцію комплементу та фібрин.

Важливою у патогенезі гломерулонефриту є функція системи комплементу, а саме її центральна ланка - С3-фракція, рівень якої знижується як при класичному, так і при альтернативному шляху активізації (класичний шлях активізують імунні комплекси, альтернативний шлях-активізують безпосередньо стрептококи). Гіпокомплементемія спостерігається у 64-100% хворих з гострим постстрептококовим гломерунефритом та триває протягом 3-4 тижнів. (При мезангіопроліферативному та мембранозному гломерулонефриті гіпокомплементемія більш довга та стійка, при гломерунефриті з нефротичним синдромом активації системи комплементу не відзначається).

Важливою є роль ейкозаноїдів - простагландинів та лейкотриєнів. При гломерулонефриті ці рочовини впливають на швидкість клубочкової фільтрації та інтенсивність запалення в клубочках. Патологічна активізація „цитокінової сітки” лежить в основі патогенеза гломерулонефриту. Так гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор та ІЛ-3, ІЛ-1, ІЛ-6 впливають на приплив клітин (моноцитів, гранулоцитів) до ураженої тканини, посилюють цитотоксичність цих клітин. ФНП та ІЛ-1 посилюють важкість запального процесу. ІЛ-6 та трансформуючий ростовий фактор Р стимулють проліферацію мезангіального матриксу. Особливе значення має співвідношення цитокінов та ростових факторів так як наслідком їх взаємодії є проліферація, склероз або розрішення процесу.

Однією з основних точок прикладання дії цитокінів є ендотеліальні клітини судин клубочків. Самі по собі ендотеліальні клітини мають вплив на розвиток запальних реакцій, регулюють процеси згортання, адгезії та агрегації тромбоцитів, судинний тонус. Під дією цитокінів ( ІЛ-1,ФНП-альфа) у функції ендотеліальних клітин починають переважати протромботичний та прозапальний процеси, процеси адгезії лейкоцитів, міграції їх у тканин Т-клітини сприяють формуванню хронічного запалення, в наслідок якого індукується відкладання

фібрину. Т-кілери виділяють перфорин, який утворює пори у мембрані клітин, через які проникають іони і вода в клітину що призводить до її лізісу. Гранзіми, які виділяються активованими Т-лімфоцитами, індукують апоптоз клітин-мішеней. При дефекті апоптоза самих лімфоцитів у надлишку виділяються нуклеосоми та „скриті аутоантигени”, що призводить до утворення аутоантитіл.

Урозвитку гломерулонефриту приймають участь і самі клітини нирок. Так у самих клубочках відбуваються процеси проліферації. Інфільтрація інтерстиційних клітин призводить до пошкодження канальців з їх склерозуванням, що сприяє зниженню клубочкової фільтрації.

Не можна не зупинитися на ролі оксиду азоту (NO) у розвитку гломерулонефриту. Він впливає на ниркову гемодинаміку, гломерулярне запалення та імунну відповідь. Мезангіоцити мають здатність пригнічувати утворення NO (тобто при їх проліферації рівень NO зменшується). Рівень NO збільшується при прогресуванні гломерулонефриту. Екскреція NO з сечею збільшується при нефротичному синдромі, а при фокально-сегментарном гомерулосклерозі її рівень такий самий, як в нормі. При гострих гломерулонефритах NO надає протективну дію (перешкоджає утворенню мікротромбів, підтримує адекватну перфузію, надає антипроліферативний та протизапальний

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

140/225

ефект). А при хронічних нефропатіях NO навпаки має ушкоджуючи дію, сприяє прогресуванню хвороби. Підвищений рівень NO сприяє підвищенню рівня протеїнурії.

Перелічені вище механізми призводять до структурно-морфологічних змін в паренхімі нирок. За допомогою світлової, імунофлюорисцентної та електронної мікроскопії виявляють наступні варіанти гломерулонефритів (згідно з класифікацією експертів ВООЗ)

Морфологічна класифікація первинних гломерулонефритів:

А. Мінімальні зміни гломерул Б. Фокальні та/або сегментарні ураження В. Дифузний гломерунефрит:

а) мембранозний б) дифузний проліферативний

1.мезангіопроліферативнй

2.ендокапілярний

3.мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) –І, ІІ, ІІІ типи в) склерозуючий (ексракапілярний)

А) Мінімальні зміни – збільшення мезангіальних клітин і мезангіальної речовини, зміни (потовщення, розслоєння та ін.) стінки клубочкових капілярів, потовщення їх базальних мембран, деструкція (розплавлення, злиття) педикул (ніжок) подоцитів. При імунофлюорисцентному дослідженні в клубочках ніколи не виявляють відкладення імуноглобулінів, компонентів комплементу та фібриногену, тільки в мезангіумі деколи зустрічаються С3, IgG або IgM. (Нефротичний синдром).

Б) Фокальні та/або сегментарні ураження – це виражені зміни, які виявляються тільки в поодиноких гломерулах, в інших є незначні зміни. Частіше уражуються юкстамедулярні гломерули,

вяких відбуваються сегментарний колапс капілярів, збільшення мезангіума. В подальшому в ділянці гілюсу та на периферії капілярів визначаються вогнищева гіалінізація і склероз. При імунофлюорисцентному дослідженні в мезангії виявляються гранулярні відкладення IgА, також IgG та С3. Рідше знаходять відкладення пропердину та фібриногену. При електронній мікроскопії у всіх клубочках проміж мезангіальними клітинами та в просторі між базальною мембраною та цитоплазмою цих клітин виявляють електронно-щільні гранулярні депозити, які проникають також

всубендотеліальну ділянку, яка обмежує мезангій від капіляра клубочка. (IgА-нефропатія-хвороба Берже, IgG-нефропатія).

В) Дифузний гломерулонефрит – ураження більше 80% клубочків, яке може мати:

а) мембранозний характер – дифузне однорідне потовщення стінок капілярів гломерул без клітинної проліферації та збільшення мезангіального матриксу, але з утворенням на базальних мембранах шиповидних відростків, які оточені електронно-щільними депозитами. При імунофлюорисцентному дослідженні впродовж базальних мембран клубочків спостерігаються дифузні ніжнозернисті відкладення, які містять IgG, С3, рідше IgМ, IgА та фібриноген.

б. 1) мезангіопроліферативний характер – проліферація мезангіальних клітин (більш ніж у 80% клубочків) в сукупності зі збільшенням мезангіального матриксу. При цьому елетроннощільні депозити, відкладання IgG, IgМ разом з С3 локалізуються в мезангіальній речовині, деколи субендотеліально, рідше – субепіталіально.

б. 2) ендокапілярний проліферативний характер – збільшення та гіперцелюлярність ( за рахунок мезангіальних клітин) гломерул, виражена проліферація ендотеліальних клітин зі збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів, утворенням електронно-щільних депозитів ( у вигляді „бугорків”) на субепітеліальній поверхні базальної мембрани та гранулярним відкладенням С3, IgG та інших імуноглобулінів. (Типові зміни для гострого постстрептококового гломерулонефриту. Деколи в депозитах виявляються стрептококові антигени)

б. 3) мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) характер – виражена мезангіальноклітинна проліферація та наростання мезангіального матриксу з дифузним потовщенням стінок капілярів (нагадують „трамвайні рейки”). Електронно-щільні депозити розташовуються субендотеліально ( І тип) або всередині базальної мембрани (ІІ тип), та також субепітеліально у