30.2. Відкриті пошкодження грудної клітки: види, ознаки, ускладнення, перша медична допомога

Відкриті ушкодження органів грудної клітки поділяють на вогнестрільні і невогнепальні, проникаючі в порожнину плеври і непроникаючі, з ушкодженням кісток (ребер, грудини, ключиці, лопатки) і без ушкодження. В умовах мирного часу переважають ножові та колоті рани, у воєнний час — вогнестрільні. Вогнестрільні поранення бувають сліпі, наскрізні й дотичні (кульові рани переважно наскрізні, осколкові — сліпі). При осколкових пораненнях значно руйнується грудна стінка, утворюючи відкритий пневмоторакс, гемоторакс та вражаючи органи грудної порожнини.

Непроникаючі поранення грудної клітки супроводяться сильною кровотечею й утворенням гематоми при ушкодженні міжреберних, підлопаткової та інших артерій, у тяжких випадках — ударом або розривом легені. Найнебезпечнішими є проникаючі поранення грудей, унаслідок яких ушкоджується плевра, що призводить до шоку і кровотечі в плевральну порожнину та утворення пневмотораксу й поранення органів грудної порожнини (легень, серця, великих судин тощо).

Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникнення повітря через раневий канал грудної стінки при пораненні бронхів або легені. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакси.

При закритому пневмотораксі повітря попадає у плевральну порожнину безпосередньо за предметом, який ушкоджує. Невеликі розміри раневого каналу, добре зміщування ушкоджених тканин, швидке утворення кров'яного згустку сприяють закриванню каналу, і плевральна порожнина не сполучається із зовнішнім середовищем. Невелике скупчення повітря у плевральній порожнині не спричинює значних функціональних порушень. Різновидом закритого пневмотораксу є штучний пневмоторакс, наприклад, під час лікування деяких форм туберкульозу легень.

При відкритому пневмотораксі повітря під час вдиху поступає у плевральну порожнину через раневий отвір у грудній клітці або в легені, а при видиху виходить назовні. Входження повітря у плевральну порожнину викликає спадання (колапс) й зміщення ушкодженої легені та органів середостіння (трахеї, стравоходу, аорти) у здоровий бік, при видиху спадаюча легеня дещо розправляється, а середостіння зміщується у попереднє положення. Це значно зменшує вентиляцію легенів, утруднює приплив крові до серця, подразнює рецептори плеври, що призводить до гострого кисневого голодування і травматичного плевропульмонального шоку.

Клапанний пневмоторакс — найбільш важка форма пневмотораксу, оскільки повітря при кожному вдиху надходить у плевральну порожнину, а при видиху внаслідок утворення у ділянці рани грудної клітки перешкоди із м'яких тканин, подібної на клапан, не виходить назовні або виходить частково. Відбувається накопичення повітря у плевральній порожнині, що призводить до зростання внутрішньоплеврального тиску і зміщення органів середостіння у здоровий бік, при цьому різко зменшується легенева вентиляція і настає гостра дихальна недостатність та розлади серцево-судинної системи.

Симптоми пневмотораксу: біль у грудях, що посилюється при кашлі й диханні; болісний кашель з виділенням кров'янистої мокроти або пінистої крові (при пораненні легеневої тканини); задишка, що залежить від виду пневмотораксу, ціаноз; пульс прискорений, слабо наповнений, артеріальний тиск знижений. При відкритому пневмотораксі під час вдиху повітря входить і виходить через рану з присмоктуючим звуком. При клапанному пневмотораксі, крім вказаних симптомів, серце і середостіння зміщуються у здоровий бік, значно збільшується задишка, виникають розлади кровообігу. Груди мають бочкоподібну форму, міжреберні проміжки згладжені.

Гемоторакс — це скупчення крові у плевральній порожнині внаслідок ушкодження судин грудної стінки, легенів і органів середостіння. Розрізняють малі, середні й великі гемоторакси. При малих гемотораксах у плевральну порожнину виливається до 200 мл крові і рівень її досягає нижче середини лопаток, при середніх — кров піднімається до середини лопаток, при великих — ще вище, заповнюючи всю плевральну порожнину. Симптоми гемотораксу залежать від об'єму вилитої крові. При малому гемотораксі у потерпілого виникає біль у грудях, помірна задишка, температура тіла підвищується до 38 °С. Для середнього гемотораксу також характерний біль у грудях і значно виражена задишка. Хворих турбує кашель, температура підвищується до 39,0 - 39,5 °С. На боці гемотораксу грудна клітка відстає від акту дихання. У потерпілого з'являються симптоми гострого недокрів'я (блідість шкірних покривів, синюшність обличчя, пульс прискорений, ниткоподібний, артеріальний тиск знижений), при найменшому навантаженні стан потерпілого значно погіршується.

Поранення серця бувають проникаючі й непроникаючі в його порожнину. При проникаючих пораненнях найчастіше виникає смертельна кровотеча. Непроникаюче поранення перебігає значно легше. Скупчення крові в перикарді (навколосерцевій сумці) спричинює здавлювання серця, унаслідок чого настає смерть. Більшість поранених втрачають свідомість, а ті, хто знаходиться при свідомості, відчувають біль у ділянці серця, який поширюється на ліве плече, страх перед смертю. Дихання значно утруднене, шкірні покриви бліді, лице синюшне, пульс прискорений, ниткоподібний, аритмічний, тони серця майже не прослуховуються, підшкірні шийні вени розширені.

Гемопневмоторакс — це скупчення крові й повітря у плевральній порожнині, коли може вилитися до 1,5-2,0 л крові. Гемопневмоторакс маже бути одно - і двобічним.

Першу медичну допомогу надають у такій послідовності. На рану накладають стерильну пов'язку, а при кровотечах—здавлювальну. Потім накладають герметичну (оклюзійну) пов'язку при зовнішньому закритому і клапанному пневмотораксах При цьому після змазування шкіри навколо рани 5 % спиртовим розчином йоду на рану накладають стерильну серветку, яку (за типом компресу) закривають поліетиленовою плівкою з індивідуального перев'язувального пакета (або поліхлорвініловою, липким пластирем, вазеліном) так, щоб краї цієї тканини виходили за межі серветки на 3-4 см і прилягали до шкіри. Після цього на плівку кладуть шар вати, пов'язку закріплюють спіральною пов'язкою на грудну клітку на лямках. Вводять знеболювальну речовину. Потерпілого транспортують на носилках у напівсидячому положенні.