Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 10

1. Ведущий клинический синдром: синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Предварительный диагноз: ишемическая кардиомиопатия. Обоснование – ведущий клинический синдром – сидром хронической сердечной недостаточности; ИБС, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе; ЭКГ признаки нарушения ритма сердца, признаки рубцовых изменений миокарда, субьэндокардиальной ишемии миокарда; Эхо-КГ – признаки увеличения левых отделов сердца, снижение фракции выброса; рентген органов грудной клетки- признаки увеличения сердца – кардиоторакальный индекс – 58%.

3. Дифференциальный диагноз:

а) ишемическая кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейн-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило ИБС, включая инфаркт миокарда, АГ.

ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т. сегмента ST, патологические зубцы Q. ЭХОКГ: очаги локальной гипокинезии, акинезии характерные для очагов ишемии или рубцовые изменения.

б) дилатационная кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейна-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило неизвестна.

ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т и сегмента ST. ЭХОКГ: глобальная гипокинезия стенок ЛЖ.

в) острый вирусный миокардит. Клиническая картина: Миокардит часто протекает бессимптомно, часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).

ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

4. Обследования для уточнения диагноза: изотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда, позитронно-эмиссионная томография, биопсия миокарда.

5. Окончательный диагноз: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. ПИК. Артериальная гипертония 3 ст. 1 ст. Нарушение ритма сесрдца по типу мерцания предсердий, хроническое течение, тахисистолия. ХСН II Б, 4 ф.кл.

6. Лечение основного заболевания: полупостельный режим, увлажненный кислород, диета с умеренным ограничением потребления натрия (менее 1,5 г\сут), ограничение потребления жидкости до 1 л\сут, аспирин 0,125 мг, варфарин 2,5 мг от 1 до 4 таб.\сут. под контролем МНО, ПТИ (ПТИ поддерживать на уровне 50-60%, МНО- 2,0-3,0), фуросемид 40,0 –60,0 мг в\в утром, верошпирон 25 мг 2 раза в день, дигоксин 0,125 мг х 2 раза в день, эналаприл 1,25-2,5 мг вечером при САД не ниже 100 мм рт. ст., дилатренд 3,25 мг утром с постепенным увеличением дозы методом титрования, не чаще 1 раза в 2 недели. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при развитии блокады левой ножки пучка Гиса показана ресинхронизирующая терапия.

7. Осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения.

8. Прогноз: прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость 50%.

9. Трудовая экспертиза - трудовая экспертиза при сердечной недостаточности определяется выраженностью функционального класса. При 4-м ФК при наличии одышки в покое больной стойко нетрудоспособен.

10. Профилактика - профилактика факторов риска, профилактика осложнений.