Внутренние болезни Эталон ответа к задаче 48

1. Ведущий синдром – суставной синдром по типу полиартрита.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между ревматоидным артритом, системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка), обострением полиостеоартроза, паранеопластическим синдромом

3. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, впервые выявленный, 2 степень активности. НФС 2

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, С-реактивный белок, электролиты), определение ревматоидного фактора, АЦЦП, АТ к ДНК, ЛЕ-клеток, маркеры вирусов гепатита В и С, общее иммунологическое исследование синовиальной жидкости.

- Инструментальные исследования: МРТ суставов (более раннее выявление эрозий и кистовидных просветлений в эпиметафизах костей в дебюте РА), УЗИ суставов, Р-графия органов грудной клетки (диагностика поражения легких, образования), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, эндокардита, миокардита), пальцевая плетизмография (диагностика синдрома Рейно), УЗИ органов брюшной полости и почек (для исключения гепатоспленомегалии, образования), фиброэзофагогастродуоденоскопия (длительный прием НПВП, искл. образования), конс.специалистов для исключения очагов инфекции, онкопатологии: гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога.

5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, впервые выявленный, 2 степень активности. НФС 2.

6. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения. Диета ОВД с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. Обучение пациентов. Физиотерапевтическое лечение, ЛФК нагрузочного типа, иглорефлексотерапия: в острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия.

Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты: ингибиторы ЦОГ-2 – найз 100 мг 2 раза в день (или мовалис 7,5 мг 1-2 раза в день), преднизолон 10 мг в сутки утром, запивая молоком или киселем в сочетании с ИПП: омепразол 20 мг на ночь и комбинированными препаратами кальция и витамина Д (кальций Д3 никомед).

Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат начиная с 10, постепенно повышая до 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата.

7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, инфекционные осложнения со стороны дыхательной и мочеполовой системы, септические и гнойные процессы на фоне постцитостатического агранулоцитоза.

8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой показания к плановому оперативному лечению: деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

9. Прогноз: через 20 лет от начала заболевания 60-90 % пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Трудовой прогноз определяется степенью функциональной недостаточности суставов, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды. Наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения и сердечно-сосудистые катастрофы.

10. Первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. ЛФК нагрузочного типа. Выработка стереотипа движений, ношение ортезов. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.