Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 29

1. Основной синдром - желтуха.

2. Дифференциальный диагноз:

- Надпеченочная желтуха: обусловлена повышенным образованием билирубина (гемолиз, массивные гемотрансфузии). В крови отмечается непрямая гипербилирубинемия. Диагноз подтверждается положительной пробой Кумбса. Нарушение захвата билирубина (дефицит ферментов-переносчиков при доброкачественных гипербилирубинемиях), при этом отмечается непрямая гипербилирубинемия при отсутствии цитолитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности. У пациента нет указаний в анамнезе на гемотрансфузии, массивные гематомы, анемию; желтухе сопутствует цитолитический синдром.

- Печеночная желтуха: острые гепатиты, основным отличительным признаком которых является высокий уровень аминотрансфераз (800-1000 Ед/л), чего не наблюдается у данного больного; хронические гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные) - для уточнения этиологического фактора важны указания в анамнезе на действие токсического фактора (алкоголь), лекарственного вещества (метотрексат, тубазид, парацетамол), парентеральные вмешательства (при вирусных гепатитах В,С). У данного больного есть указание на в/в употребление наркотиков, на основание чего можно заподозрить вирусный гепатит (чаще всего, гепатит С).

- Подпеченочная желтуха: нарушение выведения компонентов желчи. Как правило, проявляется холестатическим синдромом (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, кожный зуд, повышение ферментов холестаза - ЩФ, ГГТ, холестерина). При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии (дилатация холедоха, внутрипеченочных желчных протоков). Признаков механической желтухи у пациента не наблюдается.

3. Предварительный диагноз - Хронический вирусный гепатит.

4. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, НСV, ПЦР, биопсия печени ).

5.Окончательный диагноз - Хронический вирусный гепатит С умеренной степени активности.

6. Терапией выбора независимо от варианта ХГС является комбинация ИФН-а с рибавирином. ХГС 2 или 3 генотип - ИФН-а 3 млн Ед 3 раза в неделю п/к + рибавирин 10,6 мг/кг массы тела ежедневно или пегилированный ИНФ-а2Ь 1,5 мкг/кг массы тела в неделю п/к (или пегИФНа2а 180 мкг) + рибавирин 13 мг/кг массы тела ежедневно 24 недели. ХГС 1 или 4,5,6 генотип - те же схемы до 48 недель. Контроль ПЦР RNA HCV проводится через 3 мес.

Для начала противовирусной терапии пациента рекомендовано госпитализировать.

7. Осложнения: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

8. Оперативное лечение не показано.

9. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Однако при проведении этиотропной терапии, возможно полное излечение. Средние сроки временной нетрудоспособности 14-21 день.

10.Специфической профилактики не разработано. Вторичная профилактика включает адекватное противовирусное лечение, что позволит избежать или отдалить формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание.