Эталон ответа к задаче № 20

1. Основной клинический синдром: бронхиальной обструкции.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ХОБЛ: Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.

б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более. Индекс Тиффно более 70%.

в / Бронхоэктазия: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, пониженного питания. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

г/хронический бронхит: Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.

д/ Застойная сердечная недостаточность: характерны базальные хрипы при аускультации, перкуторно увеличение границ сердца, рентгенологические признаки увеличения размеров сердца, признаки отека легочной ткани. По данным ФВД – рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ, при незначительном снижении ОФВ1, индекс Тиффно- в пределах нормы).

3. Предварительный диагноз: ХОБЛ. ДН П ст.

4. Методы обследования: рутинные - рентгенография грудной клетки, суточный мониторинг пиковой скорости выдоха; специальные – бодиплетизмография (легочные объемы), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, гемоглобин, посев мокроты, чувствительность флоры к антибиотикам, компьютерная томография (оценка булл).

На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы легких и пневмофиброза.

5.ХОБЛ, Ш стадия, (тяжелой степени тяжести), смешанный вариант, в фазе инфекционного обострения. Индекс курения 45 пачка/лет. ДН П ст.

6.Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.

7. Диета ОВД. Режим общий.

Беродуал 0,5 мл – 1 мл х 3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и ₂-адреномиметика. Показан при бронхообструктивном синдроме. Противопоказан при беременности, гиперчувствительности к нему, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышении АД, вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения вязкости мокроты).

Или пролонгированный м-холинолитик – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м₃-холинорецепторов в дыхательных путях). Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание.

Так как имеется гнойный бронхит назначить с противовоспалительной целью антибактериальный препарат левофлоксацин 500 мг в сутки или амоксициллин/клавуланат 1 г х 2 р в сутки внутрь в течение 5-7 дней.

Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%.

ЛФК. Дыхательная гимнастика. Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90.

При наличии буллезной эмфиземы легких возможно их хирургическое удаление.

8. Легочное сердце, пневмоторакс, ТЭЛА.

9. Прогноз при систематическом и правильной лечении для жизни благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами.

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии и добавление глюкокортикостероидов. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Внутренние болезни