Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 11

1. Ведущий клинический синдром - синдром сердечной недостаточности.

2. Предварительный диагноз – острый вирусный миокардит. Обоснование – в анамнезе ОРВИ, развитие синдрома сердечной недостаточности через 2 недели после перенесенного ОРВИ; в ОАК повышен уровень лейкоцитов, СОЭ; повышен уровень СРБ, сиаловых кислот; на ЭКГ нарушения ритма, субъэндокардиальная ишемия миокарда; на рентгенограмме органов грудной клетки признаки кардиомегалии – кардиоторакальный индекс 62%.

3. Дифференциальный диагноз:

а) острый вирусный перикардит. Клиническая картина: Боль обычно ноющая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливаться при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе. Боль длится от нескольких часов до нескольких суток. Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгии.

ЭКГ: корытообразный подъем сегмента ST без реципроктной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.

б) острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут и более.

ЭКГ: подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, реципроктные изменения в других отведениях, полная блокада левой НПГ, патологические зубцы Q.

в) инфекционный эндокардит. Клиническая картина. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например экстракция зуба). Начало может быть острым или постепенным. Характерна перемежающая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгии; признаки сердечной недостаточности, шум в сердце, возможно поражение ЦНС, эмболические поражения, дисеминированные инфекции, почечная недостаточность, иммуноопосредованые нарушения и др.

г) острый вирусный миокардит. Клиническая картина. Миокардит часто протекает бессимптомно, его развитию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).

ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

4. Обследования необходимые для уточнения диагноза: ОАК, СРБ, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, Эхо-КГ, биопсия миокарда.

5. Окончательный диагноз: Острый миокардит, вероятно вирусной этиологии. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии 1 градации по Лауну. ХСН IIБ, 3 ф.кл.

6. Лечение: обязательная госпитализация в стационар. Режим - строгий постельный. Этиотропное лечение - противовирусные препараты: ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 суток с момента появления симптомов, постельный режим, ингаляция кислорода, прием НПВС, в тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при неэффективности кортикостероидов – иммунодепрессанты. Лечение осложнений. Из хирургических методов лечения

7.Осложнения: сердечная недостаточность, шок, нарушения ритма и проводимости сердца, тромбоэмболии.

8. Прогноз: в большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.

9. Трудовая экспертиза: больные нетрудоспособны в течение всего периода болезни. При легкой форме заболевания обратное развитие патологического процесса в миокарде происходит в среднем за 3 недели, среднетяжелой – за 4-5 недель, при тяжелой – 6-8 недель. Эти ориентировочные сроки и определяют продолжительность периода нетрудоспособности.

10.Профилактика: санация очагов инфекции, иммунизация с целью первичной профилактики. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений – прогрессирования сердечной недостаточности, лечение нарушений ритма и проводимости.