- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 1
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 2
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 3
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 4
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 5
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 6
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 7
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 8
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 9
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 10
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 11
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 12
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 13
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 14
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 15
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 16
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 17
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 18
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 19
- •Эталон ответа к задаче № 20
- •Эталон ответа к задаче № 21
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 22
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 23
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 24
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 25
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 26
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 27
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 28
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 29
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 30
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 31
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 32
- •2. Дифференциальный диагноз:
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 33
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 34
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 35
- •Эталон ответа к задаче № 36
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 37
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 38
- •Эталон ответа к задаче № 39
- •Эталон ответа к задаче № 40
- •Эталон ответа на задачу № 41
- •Эталон ответа на задачу № 42
- •Эталон ответа к задаче № 43
- •Эталон ответа к задаче № 44
- •Эталон ответа к задаче № 45
- •Эталон ответа к задаче № 46
- •Внутренние болезни Эталон ответа в задаче № 47
- •Внутренние болезни Эталон ответа к задаче 48
- •Внутренние болезни Эталон ответа на задаче 49
- •Внутренние болезни Эталон ответа на задаче 50.
Эталон ответа на задачу № 42
Ведущий клинический синдром – гипергликемия (вызван дефицитом инсулина или наличием иных факторов, которые ведут к снижению активности, либо эффектов этого гормона, что приводит к нарушению, в первую очередь углеводного обмена, в результате повышается уровень сахара в крови). Клинически: сухость в ротовой полости, жажда, полиурия, поллакиурия, снижение веса; лабораторно: гипергликемия, ацетонурия.
Дифференциальный диагноз:
Сахарный диабет I типа характеризуется острым дебютом заболевания, быстрым развитием резких метаболических нарушений в результате абсолютной недостаточности инсулина. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым кетоацидозом. Чаще отмечается в молодом возрасте.
Сахарный диабет II типа развивается постепенно, преимущественно, у лиц старше 40 лет, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Характерно наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету. За исключением редких случаев гипергликемических и гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет проявляется менее выраженными классическими симптомами и может не диагностироваться в течение длительного времени. Умеренно выраженные полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, снижение или повышение массы тела, транзиторные нарушения рефракции, подверженность инфекционным заболеваниям кожи могут быть задолго до выявления сахарного диабета.
Для синдрома Иценко-Кушинга характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм, повышенное АД, повышение уровня сахара крови. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др.). У больного клинических проявлений этого синдрома нет.
Подавление секреции инсулина и усиление глюконеогенеза приводят к тому, что более чем у половины больных с феохромоцитомой нарушается толерантность к глюкозе. Заболевание протекает артериальной гипертензией, катехоламиновыми кризами: головные боли, проливной пот, сердцебиения, тревога, часто – страх смерти. Возможны боли в груди, животе, тошнота и рвота. Для исключения феохромоцитомы необходимо провести исследование суточной мочи (ванилиминдальной кислоты в моче).
У 80% больных акромегалией имеется инсулинорезистентность, у половины больных – нарушенная толерантность к глюкозе, у 1/5 больных – сахарный диабет. Внешность пациентов с акромегалией типична: увеличенные стопы, кисти, окружность головы и язык, огрубляются черты лица. Кожа влажная, жирная и плотная, глубокие кожные складки. Часты парестезии конечностей, сильные головные боли, артралгии, артериальная гипертензия.
При гемохроматозе также отмечается гипергликемия, но прежде всего страдает печень – гепатомегалия имеется у 95% пациентов, помимо перечисленного отмечается – гиперпигментация кожи, артропатия и гипогонадизм, спленомегалия, аритмии, сердечная недостаточность, выпадение волос на теле, желтуха.
У пациента в анамнезе нет данных, указывающих на длительный прием стероидных гормонов, что позволяет исключить стероидный диабет; нет клинических и анамнестических данных за наличие заболеваний поджелудочной железы, что позволяет исключить панкреатогенный диабет.
Предварительный клинический диагноз. Обоснование диагноза: на основании анамнеза: быстрое развитие заболевания, гипергликемия, выраженное похудание, наличие кетоза:
Сахарный диабет I тип, впервые выявленный. Диабетический кетоз.
Провести динамическое исследование уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, анализ мочи на микроальбуминурию, уровни С-пептида, инсулина, антител к GAD, определить основные показатели кислотно-основного равновесия (исключить метаболический ацидоз), липидограммы, коагулограммы, ЭКГ, консультацию окулиста (наличие ретинопатии, стадия), невролога (наличие полинейропатии, стадия).
Обследования, направленные на выявление возможной инфекционной причины кетоза (рентгенография легких, при необходимости - консультация ЛОР-врача, стоматолога, бак. посев мочи, анализ мокроты при наличии, бак. посев мокроты, УЗИ органов брюшной полости (состояние внутренних органов, в том числе поджелудочной железы).
Сахарный диабет I тип, впервые выявленный, диабетический кетоз, декомпенсация.
Госпитализация больного в отделение эндокринологии, с целью коррекции гликемии, кислотно-основного состояния, электролитных нарушений. Подбор базисно-боллюсной инсулинотерапии.
Режим общий. Самоконтроль гликемии. Обучение в школе больных сахарным диабетом.
Диета - №9 с ограничением легкоусвояемых углеводов. Расчет хлебных единиц с учетом
пола, идеальной и фактической массы тела, учетом повседневных физических нагрузок.
Обильное щелочное питье (щелочные минеральные воды), сорбенты.
Лечение диабетического кетоза:
Регидратация: Обильное щелочное питье. В течение первых суток (до устранения кетоза), инфузии глюкозо-инсулиново-калиевой смеси объемом до 800 мл. Коррекция электролитных нарушений в зависимости от уровня калия плазмы: при уровне калиемии от 3,3 ммоль/л до 4 ммоль/л восполнение калия из расчета 2 гр.сухого вещества калия хлорида на весь объем инфузий. Под контролем уровня гликемии и кетоновых тел в моче.
Инсулинотерапия: подкожное боллюсно-базисное введение инсулина.
Осложнения у данного больного: острые осложнения – кетоз, при дальнейшем нарастании инсулиновой недостаточности и связанных с ней метаболических нарушений – развитие кетоацидоза и кетоацидотической комы; поздние осложнения – диабетическая ретинопатия, диабетическая нейропатия, диабетическая нефропатия.
Показаний к хирургическому лечению сахарного диабета на данном этапе у больного нет.
Возможна «подсадка» стволовых клеток, пересадка поджелудочной железы, при развитии хронической почечной недостаточности – хрониодиализ.
Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный при соблюдении принципов лечения изложенных выше, постоянная базисно-боллюсная инсулинотерапия (возможно с использованием инсулиновых помп) с ежедневным самоконтролем гликемии. При наличии осложнений - инвалидность 3 или 2 степени в зависимости от характера трудовой деятельности.
Профилактика: рациональное питание, физическая активность, адекватное лечение по
вышеизложенным принципам, лечение осложнений.
Внутренние болезни