Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 33

1. Ведущий синдром: Дизурия.

2.Дифференциальная диагностика: Острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь

• Острый пиелонефрит: характерны лихорадка, люмбалгия, дизурия, мочевой синдром. Отличие: указание в анамнезе на нефропатию беременности, обнаружение в моче изменений раньше.

• Хронический пиелонефрит: все перечисленные признаки в задаче соответствуют данному диагнозу.

• Мочекаменная болезнь: Характерны почечная колика, отхождение камней, обнаружение конкрементов при обзорной рентгенографии почек. Отличие: нет почечной колики, отсутствие камней по УЗИ.

3. Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит.

4. Дополнительные методы исследования: Общий анализ мочи, бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, проба мочи по Зимницкому, суточная протеинурия, обзорная, в/ венная урография, осмотр уролога и гинеколога

5. Окончательный диагноз: Хронический пиелонефрит, латентная форма, активная фаза, ХПН 0

6. Тактика ведения: Госпитализация пациентки в нефрологическое отделение.

7. Режим ограничительный, диета с ограничением острых блюд и приправ. Рекомендуется употреблять до 2-3 литров в сутки в виде клюквенного сока или морса, так как он обладает антисептическим действием.

Антибиотикотерапия: до результатов бактериологического посева мочи с чувствительностью к антибиотикам, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины II – III поколения; защищенные пенициллины; фторхинолоны).

Для улучшения почечного кровотока- трентал по 0,2- 0,4 г- 3 раза в день, курантил 25мг 3 раза в день.

Широко применяется фитотерапия в виде различных схем (7 или 10 дневные циклы).

Назначается клюквенный, брусничный морс, отвары шиповника, почечного чая, фитолизин и др.

Хирургическое лечение в случае диагностики карбункула почки или паранефрита.

8. Осложнения: ХПН

9. Прогноз в целом благоприятный.

10.Профилактика: больной должен избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

– необходимо рациональное и настойчивое лечение ОГН, тщательная санация очагов

хронической инфекции.

– после выписки длительное наблюдение в условиях поликлиники с тщательным контролем и выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследований.

Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 34

1. Основной клинический синдром: Хроническая почечная недостаточность,

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь, острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, рак желудка.

• Гипертоническая болезнь: характерным является повышение АД, гипертонические кризы, указание на ранее обнаружение повышенного АД, возможных проявлений стенокардии, инсульта и так далее. Отличие – похудание, развитие анемии, мочевого синдрома, значительное ускорение СОЭ, гиперазотемия.

• Хронический гломерулонефрит: перечисленные в задаче признаки соответствуют данному диагнозу. Перенесенный в 12 летнем возрасте острый гломерулонефрит. Появление похудения, диспептических расстройств, гиперазотемии, анемии, ускоренная СОЭ и гипертрофия миокарда левого желудочка с систолической перегрузкой свидетельствуют о присоединении хронической почечной недостаточности.

• Рак желудка: характерны похудание, диспепсический синдром, анемия , ускоренная СОЭ. Отличие наличие высоких цифр АД, гиперазотемия, мочевой синдром и гипертрофия миокарда левого желудочка.

3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.

4. Для уточнения диагноза необходимо дополнительно назначить: Проба мочи по Зимницкому, УЗИ почек, изотопная ренография, ЭХО- КГ, исследование в динамике показателей азотовыделительной функции (креатинин, мочевина крови), серийные исследования общих анализов мочи, электролиты крови, рН крови.

5. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, стадия обострения. Вторичная анемия. ХПН IIIа степени, уремическая стадия.

6. Тактика ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.

7. Режим может быть общим. Основным лечебным фактором является диета: ограничение потребления белка с пищей до 60-40-20 г/сут, обеспечение достаточной калорийности рациона, контроль за адекватным поступления натрия (значительное ограничение при АГ и нормальное потребление при отсутствии АГ, потребление достаточного количества жидкости (1,5- 2 литра) при контроле за суточным диурезом.

Консервативное лечение: ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), фильтрум 1 таблетка 3 раза в день. Кетостерил 4 таблетки 3 раза в день.

Учитывая высокие цифры азотемии и диспепсические явления показано лечение программным гемодиализом в сочетании с симптоматическим лечением (гипотензивная терапия, диуретики, коррекция анемии, водно-электролитных расстройств при их появлении).

После лечения гемодиализом и соответствующего обследования показана трансплантация почки, как наиболее радикальный способ лечения.

8. Возможные осложнения: Мозговой инсульт, отек легких, инфекционное осложнение, прогрессирующая ХПН.

9. Прогноз относительно благоприятный при хорошей переносимости лечения гемодиализом. При отсутствии подобного лечения прогноз неблагоприятный.

Необходимо освидетельствование во МСЭК, так как больной не трудоспособен.

10. Профилактика должна быть направлена на борьбу с различными осложнениями (мозговой инсульт, отек легких, инфекционные осложнения, прогрессирование ХПН)